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Cuidados continuos: cuidados de soporte y paliación

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TRASTORNOS CARDIOPULMONARES 

Se trata de síntomas frecuentes que pueden ser producidos o agravados por el tumor. Se originan por el daño de los órganos y estructuras contenidos en el tórax, corazón, pulmones, pleura, pericardio y grandes vasos. Su tratamiento debe ser valorado conjuntamente con el paciente y su familia, teniendo en cuenta la situación clínica, la expectativa vital, la ubicación y los recursos disponibles. Los más frecuentes son los que se describen a continuación.
 

TOS

La tos es un reflejo respiratorio cuya función es eliminar cuerpos extraños o un exceso de moco de la tráquea o los bronquios.
 
Se trata de un problema frecuente en los pacientes con cáncer de pulmón, en los que puede llegar a aparecer hasta en un 80% de los casos.
 
Se distinguen tres tipos de tos:
-        seca o irritativa en la que no se moviliza moco.
-        húmeda productiva en la que se moviliza y expectora el moco.
-        húmeda no productiva en la que existe moco, pero el enfermo está demasiado debilitado para expectorarlo.
 
Causas
Las causas más frecuentes de tos en el paciente oncológico son:
 
Relacionadas con el tumor o su tratamiento:
-        Irritación, sequedad, quemadura de estructuras de la vía aérea: faringe, tráquea, árbol bronquial, pleura, pericardio o diafragma.
-        Fibrosis pulmonar por radiación.
No relacionadas directamente con el tumor (enfermedades intercurrentes):
-        Tabaquismo
-        Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: bronquitis o enfisema
-        Asma
-        Insuficiencia cardiaca
-        Infección del tracto respiratorio
-        Enfermedades otorrinolaringológicas
-        Fármacos como los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) utilizados como tratamiento de la hipertensión e insuficiencia cardiaca
 
Diagnóstico
Dado que la tos es un síntoma/signo, el diagnóstico se realiza mediante la historia clínica/evidenciándola.
 
En algunas ocasiones es necesario hacer algunas pruebas complementarias si hay dudas sobre su origen, como exploraciones otorrinolaringológicas, pruebas radiológicas del tórax o la visualización del árbol bronquial (fibrobroncoscopia).
 
Tratamiento
Se tratará, siempre que sea posible, la causa que produce la tos. Si esto no es factible, y aun siéndolo, las siguientes medidas pueden aliviar los síntomas.
 
Consejos para pacientes con tos:      
-     Es adecuado comenzar explicando al paciente y familiares por qué aparece la tos, para aclarar todas las dudas y temores.
-     Se debe abandonar el tabaco.
-     En caso de tos húmeda, puede ayudar el aumento de consumo de:
o   Agua e infusiones como amapola, tomillo, eucalipto, hinojo
o   Alimentos que deshacen el moco por contener sustancias mucolíticas o sulfuradas: ajo, cebolla, berro, apio, puerro, rábano, azufaifa, dátil, higo.
-     Para la tos seca pueden ser útiles los preparados con miel y limón que hidratan las mucosas.
-     La "fisioterapia respiratoria" puede ayudar a movilizar secreciones cuando la tos es húmeda. El Inspiron (“Fisioterapia respiratoria incentivada”) consiste en un aparato con 3 bolas comunicadas con un tubo a través del cual el paciente inspira o espira, intentando que las bolas se eleven. El ejercicio se repite varias veces al día, siendo especialmente útil tras una cirugía del pulmón.
-     El aire que respira el paciente debe humidificarse con aerosoles de suero salino y el ambiente debe ser ventilado a través de ventanas abiertas. Se deben evitar los irritantes, los olores fuertes, el polvo y los humos.
-     Se pueden recomendar medidas posturales que se asocien con mayor comodidad y confort para el paciente.
-     El médico valorará la conveniencia de asociar fármacos como mucolíticos en tos húmeda u opiáceos en tos seca.
 


DISNEA

La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar. Cada persona la siente o vive con una intensidad diferente que no siempre es acorde con la gravedad de la causa o con el nivel de oxígeno en la sangre del paciente (hipoxemia).
 
Causas
Suele deberse a trastornos en el funcionamiento de los pulmones, del corazón o de la sangre, que pueden ser producidos o agravados por el tumor o por otras enfermedades no tumorales. Las causas que encontramos con más frecuencia son:
 
Relacionadas con el tumor o su tratamiento:
-     Cáncer de pulmón
-     Metástasis pulmonares de tumores en otras localizaciones o linfangitis carcinomatosa (ocupación difusa de los vasos linfáticos del pulmón por tumor)
-     Compresión u obstrucción de la vía aérea, tráquea o los bronquios, por una masa tumoral
-     Derrame pleural (líquido de origen tumoral o no en la pleura, que es una membrana que rodea y protege al pulmón)
-     Derrame pericárdico (líquido de origen tumoral o no en el pericardio, que es una membrana que rodea y protege al corazón)
-     Parálisis del nervio frénico
-     Fractura de costilla afectada por el tumor
-     Ascitis (líquido peritoneal), hinchazón abdominal (debido a obstrucción o suboclusión intestinal), hígado grande (casi siempre por metástasis en su interior), que elevan el diafragma y comprimen desde abajo los pulmones
-     Compresión de venas y arterias como en el síndrome de vena cava superior, en el que dicha vena es obstruida por un tumor localizado en el centro del pulmón
-     Atelectasia o zona de colapso pulmonar
-     Caquexia, consunción o delgadez extrema por el tumor
-     Por los tratamientos: resección de parte o todo el pulmón, daño por la radioterapia, miocardiopatía por quimioterapia, fundamentalmente por antraciclinas utilizadas en el cáncer de mama, neumonitis por taxanos o everolimus, entre otros.
 
No relacionadas directamente con el tumor (enfermedades intercurrentes):
-        Anemia
-        Neumonía
-        Embolismo pulmonar
-        Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): bronquitis, enfisema, asma
-        Insuficiencia cardiaca
-        Acidosis
-        Ansiedad
-        Neumotórax (entrada de aire entre las dos capas de la pleura)
 
Diagnóstico
La disnea es una sensación, por lo que el diagnóstico se hace por la historia clínica relatada por el enfermo.
 
En algunas situaciones se piden pruebas de imagen complementarias para descartar la presencia de complicaciones del tumor, como el derrame, el síndrome de vena cava superior, la linfangitis, el embolismo pulmonar.
 
Los estudios gasométricos (análisis de la cantidad de oxígeno en la sangre) ayudan a evaluar la severidad de la disnea de forma objetiva, midiendo el grado de insuficiencia respiratoria o de hipoxemia (déficit de oxígeno). Esto se puede evaluar de manera directa, midiendo la cantidad de oxígeno arterial, o de manera no invasiva mediante pulsioximetría (dispositivo que se conecta a un dedo de la mano durante unos segundos).
 
Los estudios de imagen y gasométricos ayudan a orientar la posible causa y el mejor tratamiento.
 
Tratamiento
El control de la disnea debe incluir el tratamiento de todas las causas reversibles como la anemia, la infección, la insuficiencia respiratoria o cardiaca, el embolismo pulmonar…
 
La obstrucción de los bronquios por el tumor, en algunas ocasiones se puede tratar con radioterapia o quimioterapia. Otras veces se actúa directamente en la obstrucción, mediante láser o colocando una prótesis dentro del bronquio (stent).
 
Tanto si existe un tratamiento eficaz para la causa como si esto no es posible, las medidas generales referidas a continuación pueden ayudar a reducir el sufrimiento e intensidad de la disnea.
 
Consejos para pacientes con disnea: 
-   El mejor modo de combatir cualquier enfermedad respiratoria es abandonar el consumo de tabaco.
-   El aumento del consumo de agua e infusiones de amapola, tomillo, eucalipto, hinojo, etc., facilita que el moco se ablande y elimine, favoreciendo la respiración.
-   El lugar donde esté el paciente debe tener una temperatura fresca, el aire debe estar humidificado y permanentemente ventilado a través de ventanas abiertas. Se deben evitar los irritantes y los humos.
-   La cabecera de la cama debe elevarse unos 30º.
-   La ansiedad que genera la sensación de falta de aire se puede reducir:
•     Explicando al paciente y familiares la situación y aclarando sus dudas y temores
•     Si se potencia la compañía afectiva
•     Con terapia de relajación, yoga, tai chi, música, pilates, etc
•     Minimizando los esfuerzos físicos
-    Además, el médico valorará la conveniencia de asociar oxígeno domiciliario y fármacos para disminuir la sensación de disnea, aunque no corrijan la causa, como los tranquilizantes y los derivados de la morfina.
-    En casos de disnea refractaria, asociada con gran sufrimiento y debida a un cáncer muy evolucionado, a veces es necesaria una sedación que logre el confort del paciente.
 
 

DERRAME PLEURAL

La pleura es una membrana con dos capas, una que recubre el pulmón y otra que envuelve la parte interior del tórax, facilitando el deslizamiento entre ambos durante la respiración. Entre estas capas hay una mínima cavidad, el espacio pleural. El derrame pleural es la acumulación patológica y excesiva de líquido en esta cavidad.
 
Causas
Los derrames pleurales pueden ser de causa maligna o no. Los de causa maligna están producidos por la extensión del tumor a la pleura. Los tumores que producen esta situación con más frecuencia son el cáncer de pulmón, el cáncer de mama, los linfomas y las leucemias.
 
Los derrames pleurales de causa no maligna también pueden ocurrir en los pacientes con cáncer, y son debidos a infección de la pleura, desnutrición severa, insuficiencia cardiaca, embolia de pulmón, complicaciones del tratamiento y otras causas.
 
Diagnóstico
Los síntomas por los que se va a manifestar son la tos, la dificultad para respirar o disnea y el dolor. La auscultación permite sospechar la presencia de un derrame pleural cuando una zona, generalmente de la base del pulmón, no ventila correctamente (se escucha silencio) pero para confirmarlo son precisas pruebas de imagen. Las más habituales para visualizar el derrame, su extensión y otros hallazgos, son la radiografía simple de tórax o el escáner. Para confirmar la causa tumoral pueden ser necesarias la toracocentesis (extracción de líquido de la cavidad pleural mediante una aguja) o la biopsia pleural.
 
Tratamiento
El tratamiento será el de la causa que lo produzca. Cuando los síntomas son muy intensos o no disponemos de un tratamiento eficaz de la causa, se pueden realizar las siguientes actuaciones:
 
-    Toracocentesis evacuadora o punción de la cavidad pleural con una aguja, permitiendo la salida del líquido acumulado. Resulta en un rápido alivio de la dificultad respiratoria. Pocos días después el líquido se reacumula, por lo que a veces hay que realizar drenajes repetidos. En ocasiones, la repetición de esta técnica puede ocasionar problemas como la infección, la formación de adherencias con dificultad posterior para evacuar de nuevo el líquido, sangrado, etc.
-    Pleurodesis o colocación de un tubo o catéter para evacuar todo el líquido y posteriormente introducir una sustancia irritante que causa la adhesión permanente de las pleuras, buscando que el líquido no disponga de un espacio en el que acumularse. El agente más utilizado y probablemente más eficaz es el talco. Suele realizarse cuando el derrame reaparece tras varias toracocentesis.
-    Cirugía, reservada a casos extremos, consiste en la unión de la cavidad pleural con la peritoneal para que el líquido pase al abdomen donde no causa dificultad respiratoria, o bien puede llevarse a cabo mediante la extirpación de parte de la pleura.  
 
 

DERRAME PERICÁRDICO

El pericardio es la membrana que envuelve el corazón suavizando su deslizamiento en los latidos. El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en el interior de esta membrana.
 
Causas
El derrame pericárdico en los pacientes con cáncer suele ser debido al propio tumor, porque éste invade el pericardio, como ocurre en algunos cánceres de pulmón y mama.
 
También puede deberse a causas no malignas como la infección, la insuficiencia cardiaca, el hipotiroidismo y otras.
 
Diagnóstico
La acumulación de líquido en el pericardio va a producir síntomas por interferencia con la función del corazón. Así, podrá aparecer: tos, dolor torácico, dificultad para respirar, ingurgitación yugular, hinchazón de las piernas, el hígado y el abdomen, incapacidad para acostarse tumbado y sensación de cansancio. Es muy importante descartar derrame pericárdico ante la aparición de estos síntomas porque muchas veces se confunden con una insuficiencia cardiaca.
 
En los casos en los que el líquido se acumula rápidamente, se llega a una situación extrema conocida como taponamiento cardiaco con riesgo de colapso o muerte si no se resuelve de forma urgente.
La exploración física, el electrocardiograma y la radiografía de tórax permiten sospechar el diagnóstico, que se confirma mediante la realización de una ecografía del corazón (ecocardiograma).
 
Tratamiento
El tratamiento del derrame pericárdico será el de la causa que lo produzca.
 
En los casos más leves, reversibles y transitorios puede ser suficiente administrar fármacos antiinflamatorios.
 
En los casos más graves o cuando se produce el taponamiento cardiaco las opciones terapéuticas son:
-    Pericardiocentesis con anestesia local que consiste en puncionar el pericardio por debajo del esternón dejando colocado un catéter para que salga el líquido acumulado.
-    Pericardiodesis que consiste en la introducción de un agente irritante en el pericardio mediante un catéter para producir una fibrosis y adherencia, evitando la reacumulación de líquido en su interior.
-    Cirugía que consiste en la eliminación parcial (ventana pericárdica) o total del pericardio (pericardiectomía) para permitir el drenaje del líquido acumulado. Se puede plantear en los casos en los que falla el tratamiento anterior y/o cuando la expectativa de vida es prolongada.

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