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Cuidados continuos: cuidados de soporte y paliación

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TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Las complicaciones digestivas son muy frecuentes. Además, el aparato gastrointestinal sufre con frecuencia los efectos secundarios del tratamiento quimioterápico, lo que origina un conjunto de molestias adicionales. Todas ellas, pueden interferir con la alimentación y favorecer que el paciente pierda peso y se debilite.
 

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Las náuseas y los vómitos son uno de los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia, y como tales se describen también en la sección de toxicidad asociada a los tratamientos.
 
Sin embargo, en el paciente con cáncer pueden obedecer a otras causas, y en estas ocasiones se precisará un abordaje distinto al de los vómitos por quimioterapia, por lo que nos referiremos a ello brevemente.
 
Por vómito entendemos un reflejo complejo que ocasiona la expulsión por la boca del alimento ingerido, mientras que la nausea es una sensación desagradable sin llegar a expulsar el alimento por la boca. Ésta suele preceder a los vómitos, que no siempre ocurren a continuación. Las arcadas a su vez son movimientos eyectivos que no se siguen tampoco de la expulsión del alimento.
 
Causas
Las causas más frecuentes no relacionadas con el tratamiento oncológico, no debidas a la quimioterapia o a la radioterapia son:
 
Relacionadas con el tumor:
-     Irritación o compresión de tubo digestivo por metástasis hepáticas, cáncer de esófago, de estómago o colon, comprensión del duodeno por un cáncer de cabeza de páncreas, metástasis en peritoneo principalmente de tumores ginecológicos como el de ovario, etc.
-     Enlentecimiento del vaciado gástrico.
-     Sangrado digestivo.
-     Aumento de la presión intracraneal por tumores o metástasis cerebrales …
-     Tos persistente asociada con cáncer o metástasis en el pulmón.
-     Obstrucción intestinal.
 
No directamente relacionadas con el tumor:
-     Cirugía del aparato digestivo.
-     Gastritis y úlcera péptica.
-     Estreñimiento.
-     Ansiedad.
-     Vértigo.
-     Trastornos metabólicos: hipercalcemia, uremia, hiponatremia, etc.
-     Fármacos: derivados de la morfina, digoxina, hierro, antibióticos, antiinflamatorios ...
-     Infección: urinaria, sinusitis, gastritis…
-     Dolor: cólico nefrítico, espasmos intestinales …
 
Diagnóstico
El diagnóstico se hace por la historia clínica, ya que la mayoría de causas comentadas son referidas por el paciente o relacionadas con la situación oncológica, por lo que generalmente no son precisas las exploraciones complementarias. Suele hacerse una analítica para valorar la deshidratación y las pérdidas electrolíticas, en el caso de vómitos repetidos.
 
Tratamiento
Se realizarán unas medidas generales no farmacológicas como las que se refieren a continuación y, según la intensidad y duración, se valorará administrar fármacos. Si la quimioterapia tiene alto riesgo de producir vómitos, estos se deben prevenir mediante fármacos antieméticos. Las recomendaciones referentes al control de la emesis por quimioterapia se comentan en otra sección de la web.
 
Consejos para pacientes con náuseas o vómitos:
-    Para controlar las náuseas y vómitos, es fundamental investigar cuál es su causa y tratar ésta siempre que sea posible.
-    Se deben modificar, y si es posible retirar, los medicamentos irritantes para el estómago, como antiinflamatorios, antibióticos, esteroides, y si no es posible, se añadirá al tratamiento un fármaco antiulceroso.
-    Realice 6 comidas ligeras al día en un ambiente tranquilo, con aroma suave, con la ventana abierta para que se ventile la habitación y entre aire fresco.
-    Sírvase la comida en pequeñas cantidades, en plato de postre y mastique muy despacio.
-    Lávese los dientes y emplee un colutorio bucal sin alcohol tras el vómito.
-    Utilice ropa holgada que no le oprima el estómago.
-    Chupe polos o rodajas de fruta, caramelos de menta o limón para calmar el estómago y evite regustos desagradables en la boca.
-    Beba a pequeños sorbos cola, caldos salados, infusiones de manzanilla, menta, de anís, azahar, hierba luisa o jengibre y bebidas bicarbonatadas como suero oral.
-    Repose, sin tumbarse, durante 15-30 minutos tras la ingesta para favorecer una buena digestión.
-    Potencie los alimentos de fácil digestión, con textura blanda, sabor suave y de preparación sencilla como:
•    yogur, queso fresco, flan, natillas, cuajadas
•    sorbete de frutas, helado, gelatina
•    tostada, galletas, bocadillos
•    tortilla francesa o huevo duro, pollo
•    pasta, patata cocida o en puré
-    Evite:
•    la mezcla de texturas
•    los alimentos muy fríos o muy calientes
•    el beber agua sin acompañarla de alimentos
•    la leche entera
•    los alimentos ácidos o picantes y aquellos con olores fuertes y penetrantes, con aderezos o de difícil digestión como fritos, pepino, cebolla, ajo, pimiento, coles y repollo
-    Su médico decidirá la conveniencia de asociar fármacos tanto para el control como para la prevención de las náuseas y vómitos.
 
 

DIARREA

La diarrea es el paso acelerado de las heces a través del intestino, lo que dificulta su normal procesamiento (digestión y absorción de agua) y se asocia con más de 3 deposiciones al día o un aumento respecto al número normal, con disminución de la consistencia haciéndose más líquida de lo habitual. Es una complicación poco frecuente como manifestación del tumor. Suele ser debida al tratamiento o a enfermedades asociadas.
 
Causas
Las causas más frecuentes se relacionan fundamentalmente con el tratamiento y son:
 
-        Quimioterapia: irinotecan, fluorouracilo, taxanos, agentes antiEGFR, ...
-        Radioterapia: enteritis por radiación de cáncer de recto, ovario, útero o próstata, entre otros.
-        Fármacos como los antibióticos.
-        El tumor como, por ejemplo, los neuroendocrinos asociados con síndrome carcinoide.
-        Infecciones: gastroenteritis víricas, salmonella…
-        Fístula intestinal o comunicación entre tramos del intestino, de causa tumoral o no.
-        Alteración de la absorción o digestión de alimentos, como ocurre frecuentemente en el cáncer de páncreas y asociado a una insuficiencia pancreática exocrina.
  
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por la historia clínica en base al aumento del número de deposiciones y la disminución de la consistencia de éstas, con o sin dolor abdominal.
 
Se suele realizar un análisis de sangre como prueba complementaria para valorar la repercusión sobre el estado de hidratación, el equilibrio hidroelectrolitico y la función del riñón.
 
El resto de pruebas complementarias dependerán de la sospecha, pudiéndose realizar cultivos y análisis de heces, estudios de absorción intestinal, radiografías con contraste del intestino y otras.
 
Tratamiento
Si es posible, se tratará la causa subyacente y se seguirán las recomendaciones referidas a continuación. El tratamiento puede ser domiciliario en los casos leves u hospitalario si es una diarrea grave, y precisa aporte de sueros y otras medidas como antibióticos por vía intravenosa.
 
Consejos para pacientes con diarrea:
-        Para controlar la diarrea es fundamental investigar cuál es su causa y tratarla.
-        Haga 6 comidas ligeras al día, sin omitir ninguna toma.
-        Cocine al vapor, hervido, al horno o a la plancha.
-        Asegure el aporte hidroelectrolítico con limonada alcalina, caldos desgrasados o bebidas isotónicas.
-        Extreme los cuidados perianales tras cada deposición diarreica.
-        Repose durante 15-30 minutos tras la ingesta.
-        Potencie la ingesta de:
•    yogur natural
•    puré de patata, zanahoria y calabacín
•    arroz hervido
•    pescado blanco o pollo hervido
•    consuma las legumbres pasadas por el pasapuré
-        Evite la ingesta de:
•    verdura, hortalizas, legumbres enteras (pueden consumirse en puré)
•    fruta cruda
•    productos integrales
•    café, chocolate, fritos, repostería y alcohol
-        Su médico decidirá la conveniencia de asociar fármacos para el control de la diarrea en base a su intensidad.
 
 

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es el paso enlentecido de las heces a través del intestino, de forma que la defecación ocurre menos de 2 veces por semana y la consistencia de las heces se altera, ganando dureza y causando dolor al expulsarlas.
Se trata de la complicación intestinal más frecuente en nuestra sociedad y también en los pacientes con cáncer, afectando hasta al 40% en caso de enfermedad avanzada, o al 90% cuando hay consumo de opiáceos para calmar el dolor o la tos.
 
Causas
Las causas son múltiples, y es frecuente encontrar en un solo enfermo más de una. Las más frecuentes son:
 
-        Fármacos: opiáceos, antieméticos para los vómitos como los setrones, anticolinérgicos…
-        Alteración de la dieta: reducción de la fibra y los residuos, ingesta sólo de purés, disminución del aporte de nutrientes y del consumo de agua.
-        Compresión tumoral del intestino: tumores de la pelvis, como los de colon, el de cabeza de páncreas o de órganos ginecológicos como el ovario o útero.
-        Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, hipercalcemia, hipopotasemia…
-        Disminución de la actividad física: debilidad, cirugía, fracturas de miembros inferiores, como las de cadera causadas o no por el cáncer…
-        Patología anal: fisuras, hemorroides, etc.
-        Enfermedades neurológicas: tumor cerebral, compresión medular por metástasis óseas en las vértebras…
 
Diagnóstico
Se realiza en base a la historia clínica, por los síntomas referidos por el paciente. Además de la disminución del tránsito, puede aparecer sensación de náuseas y vómitos, dolor, cólico o espasmo abdominal, “hinchazón” y una molesta sensación de ocupación en el recto referida como persistencia de las ganas de defecar una vez que ésta ha finalizado (tenesmo rectal). En casos extremos puede aparecer diarrea, denominada diarrea por rebosamiento.
No son precisas pruebas complementarias, excepto si hay dudas sobre la causa o sobre la presencia de una obstrucción intestinal, y en estos casos a veces es necesaria una radiografía o escáner del abdomen.
 
Tratamiento
Una vez que se ha descartado una obstrucción intestinal, se recomendarán unas medidas generales, como aumento de la ingesta de fibra y de líquidos, y otras que se enumeran a continuación.
 
Consejos para pacientes con estreñimiento:
-   Para controlar la diarrea es fundamental investigar cuál es su causa y tratarla si fuese posible.
-   Consuma abundantes líquidos, mínimo 6 vasos de agua al día, si es posible en ayunas. Tome 1-2 zumos de naranja sin colar al día e infusiones de menta, manzanilla y/o melisa.
-   Realice si le es posible ejercicio físico, una caminata de 15 minutos por la mañana y otra por la tarde, todos los días.
-   Tenga un horario regular para ir al baño. Mantenga una posición que favorezca el esfuerzo de la pared abdominal e intente relajarse y estar en el baño todo el tiempo que precise.
-   Realice cuidados perianales, lave con agua fresca y seque la región anal tras cada deposición con toalla de algodón.
-   Tome a diario, tras consultarlo con su médico y si no está contraindicado por el cáncer que padece: 
•    1 cucharada de aceite de oliva en ayunas
•    3 ciruelas naturales o pasas o el agua de hervir ciruelas y pasas, en ayunas
•    2-3 piezas de fruta
•    2 platos de verdura
•    salvado de trigo o cereales integrales y pan integral.
Procure incrementar la ingesta de fibra en su dieta de forma gradual para evitar cólicos o molestias digestivas, que si aparecen pueden minimizarse con infusiones de hierbas aromáticas carminativas como comino, hinojo o anís verde.
-   Evite alimentos astringentes como:
•    membrillo, arroz y pasta no integrales
•    canela, vino tinto y té.
-   Reduzca el consumo de alimentos fuertes y picantes como pimienta y guindillas.
-   Existen fármacos laxantes que se toman por boca y medidas rectales como supositorios, enemas o la extracción o estímulo manual, por lo que, si a pesar de las recomendaciones dietéticas anteriores no mejora, consúltelo con su médico.
 
 

ASCITIS

La ascitis es la acumulación patológica de líquido en el interior de la cavidad abdominal. Es una complicación frecuente del cáncer avanzado. Así, un 10% de todas las ascitis son tumorales, aunque alrededor de un tercio de las que ocurren en pacientes con cáncer no son de causa tumoral.
 
Causas
La ascitis puede producirse por una gran cantidad de enfermedades, muchas de las cuáles no están relacionadas con el tumor. La ascitis tumoral es aquella en la que se detectan células malignas en el líquido, debido a la presencia de metástasis en el peritoneo lo que es más frecuente en neoplasias ováricas o digestivas.
 
Las causas más frecuentes de ascitis son:
 
Directamente relacionadas con el tumor:
-        Metástasis peritoneales
-        Bloqueo del sistema linfático abdominal
-        Compresión de la vena cava o vena porta por el tumor
-        Compresión de la vía urinaria por el tumor 
 
No relacionadas directamente con el tumor:
-        Enfermedades del corazón: insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva, enfermedades valvulares…
-        Enfermedades del hígado: cirrosis, trombosis de venas suprahepáticas…
-        Enfermedades renales: síndrome nefrótico, nefropatía diabética, oliguria o dificultad para la micción de cualquier causa…
-        Enfermedades metabólicas: desnutrición, pérdida de proteínas …
-        Infecciones: peritonitis…
 
Diagnóstico
Se basa en los signos de aumento del perímetro abdominal o la cintura, asociados con sensación de plenitud abdominal, dificultad respiratoria y ocasionalmente dolor.
 
La exploración física permite detectar el líquido en el interior del abdomen a la palpación, y matidez a la percusión. En caso de duda, el diagnóstico se confirma mediante ecografía o escáner.
 
La paracentesis, punción del abdomen con una aguja, permite confirmar la presencia de líquido y su análisis, para conocer si presenta células tumorales o signos de infección.
 
En los casos no relacionados con el tumor pueden ser necesarias otras pruebas complementarias para llegar a diagnosticar la causa, fundamentalmente a partir de una historia clínica detallada y de un análisis de las características del líquido.
 
Tratamiento
Si hay causas identificables o el tumor es susceptible de quimioterapia, se realizará un tratamiento específico. La quimioterapia administrada dentro del peritoneo (intraperitoneal) se emplea en tumores sensibles, principalmente el de ovario y colorrectal. La peritonectomía (extracción de todo el peritoneo mediante una cirugía de extraordinaria complejidad y riesgo), se utiliza en casos excepcionales de pacientes con tumores quimiosensibles que pueden recibir tratamiento quimioterápico posterior, con muy buen estado general, y también dentro de ensayos clínicos.
 
Si no existen tratamientos eficaces para el cáncer, se utilizarán tratamientos para los síntomas como:
-   Restricción de líquidos, sal y diuréticos. Suele ser útil en los casos de ascitis de causa mixta.
-   No está de más potenciar la ingesta de alimentos e infusiones con efecto diurético como:
•    alimentos ricos en potasio como la patata, la acelga, la alcachofa, el tomate, la zanahoria, la calabaza, el plátano, el melón, el melocotón, la fresa
•    apio, berenjena, borraja, coliflor, espárrago, judía verde, pera, sandía
•    infusiones de vellosilla, cola de caballo, diente de león, ortiga, hinojo, menta, salvia
-   Paracentesis que consiste en extraer el líquido mediante punción del abdomen. Produce un alivio rápido de la sintomatología, aunque tiene el inconveniente de que el líquido se vuelve a acumular, por lo que a veces es necesario realizarla repetidamente, o colocar un catéter de drenaje permanente.
-   Derivaciones peritoneo-venosas consistentes en la colocación de un catéter en la vena cava a través del cual puede pasar la ascitis a la circulación sanguínea. Aunque se ha utilizado en la cirrosis, su uso en el paciente con cáncer es excepcional, por el elevado número de complicaciones que presenta.
 
 

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

La obstrucción intestinal es la detención del tránsito intestinal como consecuencia de una oclusión física (íleo obstructivo), o un cese de la actividad propulsora del intestino (íleo paralítico). Ocurre hasta en un 5% de los pacientes con cáncer avanzado, siendo más frecuente en los tumores de colon, ovario y estómago.
 
Causas
Las causas de obstrucción intestinal más frecuentes para cada tipo de íleo son las siguientes:
 
Causas de íleo obstructivo o de causa orgánica:
-      Compresión externa por el tumor o por las metástasis peritoneales
-      Crecimiento tumoral dentro de la luz del intestino
-      Adherencias en el intestino por bridas de cirugía previa, o secundaria a metástasis peritoneales
-      Hernia estrangulada
-      Impactación fecal en casos de estreñimiento pertinaz
 
Causas de íleo paralítico o enlentecimiento del tránsito:
-      Alteraciones hidroelectroliticas: deshidratación, hipercalcemia, hipopotasemia…
-      Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, setrones para los vómitos
-      Neuropatía o afectación de los nervios del intestino por diabetes o quimioterapia, como el oxaliplatino o la vinorelbina…
-      Estrés asociado con grandes cirugías recientes
 
Diagnóstico
El diagnóstico se puede sospechar por la clínica por ejemplo si refiere ausencia de emisión de heces o gases por el ano.
 
Los síntomas van a depender del nivel de la obstrucción. Los vómitos suelen estar presentes y son más intensos cuanto más cerca del estómago está la obstrucción. En ocasiones, se pueden acompañar de contenido de heces (vómito fecaloideo).
 
El siguiente síntoma en frecuencia es la distensión o hinchazón abdominal, aunque en ocasiones ésta es mínima o incluso ausente. También puede aparecer dolor, espasmos y cólicos.
 
Como pruebas complementarias, se suele realizar una exploración que detecta ausencia de ruidos intestinales, o bien la presencia de ruidos de lucha en el punto de la obstrucción.
 
Las imágenes como la radiografía simple de abdomen, en posición de pie o tumbado de lado permiten confirmar el diagnóstico, y el escáner valora la repercusión de la obstrucción, su localización y si es completa o parcial, lo cual es muy útil para decidir el tratamiento.
 
Tratamiento
En los casos de íleo paralítico, la corrección de los factores desencadenantes puede resolver la situación.
 
En los íleos obstructivos se administrarán inicialmente unas medidas generales como ayuno, reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa, colocación de sonda nasogástrica si no se controlan los vómitos o para aspirar los restos de comida y heces retenidos, y ocasionalmente se administra nutrición por vía venosa. Si la obstrucción es incompleta, estas medidas pueden resolverla.
 
Si las condiciones del paciente y el estado de su enfermedad lo permiten, el tratamiento de la obstrucción intestinal completa es intervencionista, ya sea con cirugía abierta o mediante colocación de una prótesis (stent) intestinal.
 
Si la cirugía no es factible, por las características de la obstrucción o por el deterioro clínico del enfermo, el tratamiento será el de los síntomas con una asociación de fármacos para el dolor, los espasmos, las náuseas y los vómitos. Si los síntomas son persistentes, refractarios, muy estresantes, y en la fase final de la enfermedad, puede ser necesario algún grado de sedación buscando el confort. 

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