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Cuidados continuos: cuidados de soporte y paliación

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NUTRICIÓN 

Los trastornos de la nutrición son muy frecuentes en el enfermo con cáncer. Están presentes entre el 15% y el 40% de los casos en el momento del diagnóstico, y en fases avanzadas, aparecen hasta en un 80% de los pacientes. Los trastornos más frecuentes son la anorexia (pérdida del apetito) y la caquexia (pérdida de peso involuntaria, ≥10% en el último año, y debilitante, a pesar de una ingesta normal de alimento). Ambos trastornos pueden ocurrir de forma aislada, pero lo más frecuente es que aparezcan de forma conjunta en el síndrome de anorexia-caquexia. Éste suele contribuir al cansancio, debilidad, anemia, retención de líquidos, facilidad para las infecciones, fragilidad y otras muchas complicaciones que deterioran la calidad de vida del paciente, le dificultan para la realización de tareas básicas del día a día, le causan desánimo y empeoran su tolerancia a los tratamientos, especialmente en las fases avanzadas de la mayoría de cánceres.
 
Causas del síndrome anorexia-caquexia
El síndrome de anorexia-caquexia se produce por un aumento del metabolismo de las grasas, los azúcares y las proteínas, que en vez de depositarse se liberan a la sangre lo que se conoce como catabolismo acelerado. Así, aunque las personas con cáncer realicen poco ejercicio físico tienen un consumo aumentado de calorías debido a sustancias segregadas por el organismo como respuesta a la inflamación crónica producida por el tumor. Además de este complejo síndrome, hay otras causas de pérdida de apetito y adelgazamiento en el paciente con cáncer que deben ser identificadas para su corrección, si es posible. Las más frecuentes son:
-      Náuseas y vómitos (ver en apartado correspondiente de este documento).
-    Disfagia (dificultad para tragar), puede afectar a alimentos sólidos o dificultar la ingesta incluso de alimentos líquidos. La disfagia suele obligar a seguir una dieta modificada con alimentos triturados o suplementos nutricionales comerciales. Las gelatinas, aguas gelificadas o líquidos con espesantes se toleran en ocasiones mejor que el agua y contribuyen a mantener una buena hidratación.
-     Odinofagia (dolor al tragar).
-     Ansiedad, estrés, dolor y depresión.
-     Fármacos o tratamientos para el cáncer que causan efectos secundarios como náuseas, diarrea, sequedad o heridas en la boca, cambio del sabor de las comidas (disgeusia), rechazo a ciertos alimentos u olores, malas digestiones, etc.
-     Incapacidad para disponer de una comida adaptada y adecuada a la situación por no contar con familia, cuidador, conocimientos o recursos económicos.
 
Diagnóstico de desnutrición
La sospecha de desnutrición se hará en base a lo referido por el paciente en la entrevista clínica, al cálculo del porcentaje de pérdida de peso en los últimos 3-6 meses y al índice de masa corporal. La gravedad se puede estimar de manera directa a través del peso, con cuestionarios de malnutrición o a través de datos de laboratorio como proteínas, albúmina, prealbúmina, y otros parámetros indirectos como la hemoglobina, linfocitos, colesterol y creatinina.
 
Consejos nutricionales para pacientes con cáncer
1. Cuide el ambiente durante la comida
-     Coma acompañado, en un lugar tranquilo y alejado de la cocina, en plato de postre y masticando despacio para favorecer la digestión.
-     Evite olores ambientales fuertes mientras come y mientras repose.
-     Siéntese a la mesa en una postura que facilite la ingesta del alimento: espalda recta, hombros hacia delante, pies firmes y apoyados en suelo.
-     Emplee ropa holgada que no comprima el abdomen.
2. Realice 5-6 comidas ligeras cada día.
-     Respete los gustos y preferencias del paciente y sea creativo en la preparación, presentación, textura y variedad de los platos.
-     Tome los alimentos con mayor aporte energético en los momentos de más apetito, preferiblemente en el desayuno.
-     Flexibilice los horarios de la ingesta.
 
3. Beba alrededor de 6-8 vasos diarios de agua u otros líquidos (infusiones, zumos o batidos), a pequeños sorbos y fuera de las comidas. A continuación, enumeramos los 4 ingredientes básicos de un batido: 
-    Ingrediente 1, producto lácteo (se puede sustituir por un suplemento nutricional de consistencia líquida): 1 vaso de leche o yogur líquido desnatado o 2 yogures desnatados o una tarrina de queso de Burgos o 2 petit suisse. Se puede añadir, para engordarlo: 1 cucharada sopera de leche en polvo descremada.
-     Ingrediente 2, pieza de fruta: 1 plátano o 1 manzana o 1 pera o 5 fresas o 10 cerezas o 1 melocotón o 3 albaricoques o 3 ciruelas o 2 rodajas de pina o 2 rodajas de melón.
-     Ingrediente 3, hidratos de carbono: 2 tostadas o 3 galletas tipo María o 2 cucharadas soperas de cereales.
-     Ingrediente 4, opcional, frutos secos triturados: 1 cucharada sopera de almendras o nueces.
 
4. Extreme la higiene de la boca.
-     Lávese los dientes y la base de la lengua tras las comidas con cepillo de cerdas suaves y dentífrico fluorado.
-     Emplee colutorio comercial o natural (infusión de tomillo o manzanilla o bicarbonato o sal diluidos en agua) tras el cepillado.
-     Utilice crema labial para evitar que se agrieten los labios.
 
5. Realice si le es posible actividad física ligera, un paseo, durante unos 15 minutos, antes de las comidas y después de la ingesta, repose semisentado durante unos 20 minutos.
 
6.  Tenga un horario regular y diario para ir al baño y si presenta dificultad para la evacuación puede masajear de forma rotatoria el abdomen en sentido de las agujas del reloj.
 
7.  Elija alimentos de sabor y olor suave, textura homogénea y cremosa, consistencia blanda, cocinado sencillo (cocido, hervido, plancha) y de fácil digestión en momentos de poco apetito o digestiones pesadas:
-     Fécula: tostada, galleta, pan, arroz, pasta, cereales.
-     Verduras y hortalizas: patata, calabacín, cebolla, ajo y zanahoria cocidas o en crema.
-     Carne: aves como el pollo, pavo, conejo.
-     Pescado blanco: merluza, lenguado, mero, gallo, rape, besugo, rodaballo, congrio.
-     Queso fresco o blanco magro, requesón, huevo cocido o en tortilla francesa o en revuelto, bechamel.
-     Postres: yogur, flan, natillas, cuajada, helado, batido o sorbete, fruta en almíbar o compota (manzana y pera), plátano.
8. Evite los lugares donde se cocina, la comida de olor fuerte, los irritantes, el tabaco y el alcohol que secan la boca y alteran el gusto de los alimentos. Reduzca, si tiene dificultad para comer o saciedad precoz, el consumo de:
-     Verduras de hoja verde como el repollo y las coles.
-    Carne roja, evite las partes muy grasas de ternera, del cerdo como el tocino, vísceras y embutidos, prefiriendo el consumo de partes magras, como el solomillo, chuleta, costillas y lomo.
-     Pescado azul: salmón, trucha, atún, sardina que, aunque son alimentos ricos en ácidos omega 3 con propiedades antitumorales, son de digestión pesada.
-     Los alimentos muy calientes o muy fríos, los picantes y las salsas.
-     El exceso de grasa o sebo, los reboces y los alimentos en conserva, ahumados o en salazón.
 
9. Pésese todas las semanas al levantarse por la mañana. Si adelgaza, valore cuál es la causa y coméntelo con su médico. Posibles causas de pérdida de peso:
-     Menor aporte de alimentos por: pérdida de apetito, malas digestiones, ansiedad, depresión, dolor, insomnio, “miedo” a comer.
-     Mayores pérdidas por: diarrea, vómitos, sudoración, fístula.
 
10. Si su médico le prescribe un suplemento nutricional recuerde que habitualmente éste es un complemento o apoyo a su comida y no un sustituto. Por ello, debe tomarlo a pequeños sorbos a media mañana, media tarde y/o antes de acostarse, separado del desayuno, comida y cena y puede mezclarlo con otros alimentos.
           
Tratamiento según el grado de desnutrición o pérdida de peso
Pre-caquexia: para prevenir la desnutrición es fundamental comenzar corrigiendo los síntomas del tumor (por ejemplo, la dificultad para tragar en tumores digestivos) o del tratamiento (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, heridas y sequedad en la boca, cambio de sabores, malas digestiones, etc.). Todos los anteriores se pueden resolver con los consejos nutricionales anteriormente enumerados si son leves, o requerir la asociación de fármacos si son intensos.
 
Caquexia instaurada: a las recomendaciones anteriores se debe añadir un tratamiento del síntoma dominante: caquexia y/o anorexia. Si domina el adelgazamiento, pero el paciente mantiene el apetito, se pueden asociar suplementos nutricionales a la dieta. Si domina la anorexia se pueden pautar fármacos estimulantes del apetito, siendo los más utilizados de tipo hormonal, como los esteroides y el acetato de megestrol.
 
Caquexia refractaria: en fases más avanzadas hay que entender que la pérdida de apetito y el adelgazamiento son consecuencias de la enfermedad difícilmente solucionables, y que lo fundamental es la comodidad del enfermo. Éste debe ingerir lo que vaya pudiendo, siendo especialmente recomendable una adecuada hidratación con aporte de bebidas, que pueden ser gelificadas. Un batido con yogur, plátano, una cucharada de azúcar, una cucharadita de aceite, otra de miel y el zumo de medio limón, aportan lo básico para ese confort, en momentos en los que es imposible ingerir alimentos. 

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