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Cuidados continuos: cuidados de soporte y paliación

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DOLOR 

El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión física real o potencial. Se trata de uno de los síntomas más frecuentes que está presente entre el 33% y el 64% de los pacientes. El dolor tiene una parte objetiva, relacionada con el proceso que lo ocasiona, pero también un aspecto emocional o psicológico. Como síntoma subjetivo depende de la sensibilidad y tolerancia de cada paciente para percibir y soportar el estímulo doloroso. Esto convierte el dolor en una percepción y por ello, dos personas pueden sentir dolores diferentes y de distinta intensidad ante un mismo estímulo doloroso.
El dolor asociado al cáncer tiene un impacto negativo en la calidad de vida cuando no se ataja con rapidez y eficacia. Además, cada vez hay más datos que sugieren que una parte del pronóstico a largo plazo depende de la paliación efectiva del dolor. Por lo tanto, es necesario evaluar de manera periódica el dolor y reevaluar la eficacia del tratamiento analgésico (tratamiento dirigido a eliminar el dolor).
 
Causas del dolor
La causa del dolor puede ser cualquier lesión orgánica y, por lo tanto, en el paciente con cáncer la causa más frecuente será la propia enfermedad. En otras ocasiones, el dolor se puede deber al tratamiento, ya sea cirugía, radioterapia o quimioterapia. El dolor puede aparecer por otras causas muy dispares como la presencia de tumor en el hueso o infiltrando estructuras nerviosas.
  
Clasificación del dolor
Se considera que hay dos tipos básicos de dolor: el nociceptivo y el neuropático. Cada uno tiene un mecanismo y un tratamiento específico y, por lo tanto, una parte de la evaluación que hará el médico consistirá en tratar de discernir el tipo de dolor predominante en cada paciente:
1. El dolor nociceptivo es aquel que aparece como resultado de una lesión en alguna parte del organismo que produce la activación de receptores de dolor (nociceptores). Estos receptores están presentes en multitud de localizaciones, como la piel, las vísceras, el músculo o el esqueleto. A su vez, se distinguen dos tipos de dolores nociceptivos: el somático y el visceral.
- El dolor somático ocurre en el hueso, el músculo, la piel y las mucosas. Este dolor suele ser constante, bien localizado, y cuando se irradia lo hace siguiendo trayectos nerviosos.
- El dolor visceral es resultado de la infiltración o compresión de los órganos abdominales o torácicos. Suele ser intermitente, difuso, urente, y se irradia de manera menos nítida.
2. El dolor neuropático se produce por la lesión directa del sistema nervioso central (cerebro y/o médula espinal) o periférico (nervios) encargado de transmitir y procesar los estímulos dolorosos. Representa un 20% de los dolores que ocurren en el paciente con cáncer, y se suele describir como una sensación lancinante, parecida a una descarga eléctrica u, ocasionalmente, como un hormigueo desagradable, como “pisar/tocar cristales o agujas”.
En términos prácticos, el dolor también se puede clasificar por su duración de la siguiente manera:
1. El dolor agudo es aquel de corta duración que en general desaparecerá en poco tiempo, cuando la causa se corrija.
2. El dolor crónico es una molestia de más larga duración que generalmente ocurre porque la causa que lo provoca persiste o no se puede eliminar, lo que acaba acarreando una gran repercusión emocional, interfiere con las actividades diarias y deteriora la calidad de vida.
3. El dolor disruptivo se define como una exacerbación brusca y puntual que ocurre en un paciente con un dolor crónico bien controlado. Esto a veces ocurre sin una causa clara, otras, en situaciones concretas, posturas, movimientos, etc., denominándose dolor incidental.
 
Evaluación del dolor
Al tratarse de un síntoma subjetivo, es suficiente que el paciente cuente que tiene dolor, es decir, se diagnostica interrogando al paciente sin necesidad de estudios para su confirmación. La caracterización se hará preguntando por la localización, duración, intensidad, exacerbaciones, factores desencadenantes, zonas a las que se irradia, aspectos psicosociales e impacto en las actividades de la vida cotidiana y pidiéndole que lo describa (quemante, opresivo, urente …). En algunos casos de dolor agudo, será necesario realizar exploraciones como análisis o pruebas de imagen para aclarar la causa.
 
A pesar de tratarse de una sensación subjetiva, se han desarrollado instrumentos de medida para evaluar principalmente la intensidad y el tipo de dolor ya que estos orientan el tratamiento. Estos instrumentos pueden ir desde una simple escala numérica, la más ampliamente utilizada es la escala visual analógica en la que el paciente puntúa el dolor de uno (sin dolor) a diez (máximo dolor), hasta complejos cuestionarios con varias preguntas. La escala visual analógica es un método sencillo que permite comparar evolutivamente el dolor del paciente. 
 
Tratamiento del dolor oncológico
El tratamiento del dolor en el paciente con cáncer es complejo ya que se van a implicar tratamientos específicos contra el tumor, medicamentos analgésicos opiáceos o no, medicamentos adyuvantes (potencian el efecto de los analgésicos), intervenciones psicológicas y fisioterápicas, y en casos resistentes, incluso tratamientos invasivos.
 
El tratamiento se hace en tres escalones, de acuerdo con la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cuando el dolor es leve se inicia el tratamiento con fármacos no opiáceos, como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno. Cuando es moderado se puede pasar al segundo escalón añadiendo opiáceos menores (tramadol) y si el dolor es severo, al tercer escalón con opiáceos mayores. Los fármacos opiáceos que se liberan en el organismo de manera retardada proporcionan un alivio continuo durante todo el día. Sin embargo, para las crisis de dolor disruptivo, pueden ser más adecuados otros fármacos con una mayor rapidez de acción y administrados transmucosos.
 
Para el dolor neuropático, se recomienda el uso de agentes adyuvantes que incluyen a los anticonvulsivantes y los antidepresivos. Los anestésicos locales tópicos son una buena opción para las localizaciones superficiales.
 
Los opiáceos necesitan ser ajustados a las necesidades de cada paciente, y no tienen techo terapéutico (no hay dosis máxima), por ello las dosis se puede ir aumentando de forma periódica hasta control del dolor. En algunos casos, el paciente puede desarrollar una falta de sensibilidad al opiáceo administrado, que se solucionará mediante la rotación o cambio a otro opiáceo. 
 
La toxicidad de la mayoría de los analgésicos suele ser prevenible y tratable. Los antiinflamatorios pueden producir gastritis o úlceras digestivas, pero esto es poco frecuente en la actualidad, por el uso concomitante de fármacos antiulcerosos. Los opiáceos pueden producir, especialmente los primeros días de administración, somnolencia y náuseas y de forma mantenida, estreñimiento. El estreñimiento es un problema frecuente y se deben iniciar medidas para prevenirlo desde el inicio de la toma de opiáceos.
 
La radioterapia, la quimioterapia y la cirugía paliativa pueden tener un efecto antiálgico, contribuyendo a controlar el dolor de forma eficaz cuando consiguen reducir el tamaño del tumor.
 
En algunos casos el control del dolor no se puede conseguir por los medios descritos anteriormente. Este pequeño grupo de pacientes puede beneficiarse de medios invasivos. Dentro de este grupo están la administración epidural, los bloqueos nerviosos y las técnicas quirúrgicas. El tratamiento epidural se suele hacer cuando los efectos secundarios de las otras vías son excesivos, o se ha desarrollado una elevada tolerancia y se precisan altas dosis con un beneficio escaso. Los bloqueos nerviosos consisten en la administración de anestésicos cerca de las raíces nerviosas, de forma puntual o continua, para bloquear el nervio por el que llega el estímulo doloroso. La cirugía puede ser para implantar eletroestimuladores, o en casos extremos seccionar la raíz nerviosa por la que llega el estímulo doloroso. En caso de fracturas vertebrales, la cifoplastia o la vertebroplastia pueden aliviar el dolor de manera efectiva.
 
La fisioterapia y las técnicas psicológicas son útiles en combinación con las medidas farmacológicas especialmente en el dolor de tipo osteomuscular. Consisten en la aplicación de frío/calor, masaje, vibración, presión, cambios posicionales, baños en agua caliente y la actividad física moderada y contribuyen a la relajación y al alivio del dolor. Las técnicas psicológicas ayudan al paciente a tener sensación de control de la situación, lo que puede llegar a mejorar la percepción y el impacto del dolor. Dentro de esta categoría también podemos incluir los grupos de ayuda y el soporte religioso.
 
En ocasiones, el dolor agudo puede ser una emergencia oncológica que requiere una actuación específica  y rápida como por ejemplo en caso de fractura ósea o de perforación de una víscera hueca.
 
Realidades y mitos acerca del tratamiento del dolor oncológico
Es importante que el paciente tenga una buena información porque son muchos los mitos que existen acerca del dolor oncológico y su tratamiento, que no solo están lejos de la realidad, sino que interfieren con el tratamiento correcto. Así, el paciente debe conocer que:
 
1.El dolor del cáncer casi siempre se puede aliviar ¡paciencia, lucha, confianza y fortaleza!
2.Describir el dolor ayuda a elegir el mejor tratamiento para cada paciente ¡esfuérzate en contarle al doctor que te duele, cuanto, como, cuando y a que lo asocias!
3.Es mejor y más fácil controlar el dolor desde el inicio o antes de que empeore ¡anticípate, no esperes a que sea insoportable!
4.La adicción a los fármacos analgésicos es excepcional en el paciente con cáncer ¡no tengas miedo a tomar la medicación y a aumentar dosis hasta que se controle!
5.Los fármacos analgésicos, correctamente ajustados no “colocan” ni hacen perder el control ¡confía en tu médico y su elección!
6.Los efectos secundarios de los fármacos se pueden prevenir o tratar ¡no abandones un tratamiento eficaz del dolor por dichos efectos, intenta controlarlos!
7.El cuerpo no se hace “inmune” a los medicamentos para el dolor ¡se puede vivir sin dolor y cambiar de fármaco si un tratamiento pierde su efecto!

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