Cuidados continuos: cuidados de soporte y paliación

Es un trastorno especialmente frecuente en los pacientes con cáncer. Se debe al daño de la capa de grasa producida por las glándulas sebáceas que contribuyen a mantener la humedad de la piel. Las manifestaciones van desde una piel más áspera de lo habitual y con menos brillo, hasta el enrojecimiento e irritación, con aparición de heridas, descamación, fisuras y con mayor riesgo de infecciones.

Las causas más frecuentes de xerostomía se enumeran a continuación:
-        Quimioterapia (causa común) especialmente los taxanos y las fluoropirimidinas.
-        Radioterapia, puede ocasionar quemaduras en la piel.
-        Desnutrición y deshidratación.
-        Las mismas causas referidas para la xerostomía (ver apartado específico de este documento). 

Diagnóstico

No suelen ser precisas pruebas específicas, la simple exploración del paciente permite el diagnostico. La entrevista y el historial médico ayudan a identificar la causa.

Se deben recomendar unas medidas generales como las referidas a continuación:

Consejos para pacientes con piel seca

-    Debe asegurar una ingesta adecuada de líquidos, fundamentalmente agua, y si tiene mala tolerancia a ésta, sustitúyala por infusiones o agua con limón.

-    Evite la temperatura muy elevada del agua en el aseo diario y los geles con alcohol o perfume.

-    Use jabones grasos y de pH neutro, parecido al de la piel y toallas de algodón.

-    Reduzca la fricción con esponjas o toallas, trate de evitar ambientes muy secos como calefacción por aire, utilice ropa holgada de algodón, calzado de piel y ventile su habitación periódicamente.

-    Evite el sol directo sobre el cuerpo, especialmente si está recibiendo radioterapia o quimioterapia y utilice cremas con fotoprotección total.

-   Utilice productos hidratantes en forma de crema o loción; estos se aplicarán inmediatamente tras el baño, y en repetidas ocasiones si es preciso. Debe utilizar productos sin aromas y consultar su uso con el médico. Las cremas ricas en urea, vitamina A y E, aloe vera (evitar durante la radioterapia), lanolina, caléndula, aceite de oliva virgen extra, almendra, coco o de rosa de mosqueta pueden ser útiles para algunos pacientes.

-    En casos extremos, su médico valorará la conveniencia de administrarle tratamientos farmacológicos como antihistamínicos o corticoides para aliviar los síntomas. 

-        Insuficiencia renal o hepática.

-        Alteración de la eliminación de la bilis (colestasis).

-        Fármacos como los opiáceos y antidepresivos.

-        El propio cáncer por afectación directa de la piel o por mecanismos distintos, como los síndromes paraneoplásicos.

-        Otros factores o sustancias: alcohol, especias y picantes, ropa sintética ajustada, calor, sudoración, deshidratación, mala higiene corporal, ansiedad, infecciones como la sarna, etc...

Se recomendarán unas medidas generales como las referidas a continuación.

Consejos para pacientes con picor

-        Mantenga la piel hidratada (ver apartado anterior de este documento).

-        Debe mantener las uñas cortas y usar guantes si es necesario para evitar el rascado.

-        Evite factores que lo exacerben:

•      alcohol, especias y picantes
•      ropa inadecuada (utilice ropa ligera, holgada, de algodón o tejido natural evitando fibras que desencadenan picor en contacto con la piel como la lana o algunas sintéticas)
•      calor (emplee ventiladores, ventana abierta para que haya ventilación y entre aire fresco)
•      sudoración (evitar exceso de mantas en la cama y exceso de prendas, o ropa que no transpire)
•      deshidratación (procure la ingesta de líquidos con frecuencia valorando la conveniencia del empleo de gelatinas para mejorar la deglución)
•      sequedad cutánea y descamación (aplíquese emulsionantes o geles hidratantes en vez de jabón durante el baño; uso de emolientes)
•      mala higiene corporal (limpieza con jabones ácidos)

-         Cuando el picor está localizado en una sola zona puede aplicar medidas locales, tras consultarlo con su médico y bajo su recomendación:

•      frío: hielo, compresas y presionar con las palmas las zonas de prurito más intenso
•      baños medicados con harina de avena, alquitrán u otros productos
•      lociones con mentol (0’25-2%), fenol (0’25-2%) y alcanfor (1-3%)
•      compuestos de alquitrán: detergentes carbónicos con alcohol 1-20%, alquitrán carbón 1-5%, alquitrán de pino 1-20%
•      emolientes de: urea o avena o ácido láctico 3-12%
•      anestésicos: benzocaína, lidocaína, pramoxina. No en grandes superficies por el riesgo de absorción del anestésico
•      capsaicina en crema al 0’0025% (4/d), aplicar la mínima cantidad que logre controlar el prurito. Lavar bien las manos tras su uso, dado que contiene extracto de guindilla, que puede ser irritante sobre mucosas.

-    Cuando el picor es generalizado su médico valorará la conveniencia de añadir un tratamiento farmacológico. Los fármacos más usados son los antihistamínicos, y si el prurito es resistente a estos pueden precisarse esteroides, antidepresivos y/o sedantes. En algunos casos específicos, como el prurito producido por daño del hígado o vía biliar o el prurito por opiáceos, se pueden prescribir otro tipo de fármacos más específicos. 

Úlceras en la piel

Se forman por la ruptura de la integridad de la barrera cutánea suelen ser dolorosas y podemos observar dos tipos principales que definiremos en el siguiente apartado sobre las causas de las úlceras.

Las úlceras tumorales son causadas por la invasión directa y daño de la piel por el tumor. Son más frecuentes en algunos tipos de cáncer, como puede ser el de cabeza y cuello, piel y mama, pero cualquier tumor avanzado puede llegar a producirla.

Otras veces las produce el tratamiento, con especial predilección por las palmas de manos y plantas de pies. Estas úlceras palmo-plantares suelen ir precedidas por enrojecimiento y dolor en la zona.

Las úlceras de decúbito se producen por falta de riego de la piel al mantenerse sobre ella una presión constante, como en el encamamiento prolongado sin variar la postura.

También pueden producirlas las infecciones o la extravasación de fármacos. En este caso, se trata de la salida de la quimioterapia de la vena por la que se está infundiendo, produciendo úlceras en el dorso de la mano, o en el antebrazo, fundamentalmente.

El diagnostico se basa en la exploración física del paciente. Las úlceras suelen tener aspecto de cráter deprimido en su centro y rodeado de una zona inflamatoria con enrojecimiento y calor.

En algunas ocasiones puede ser necesario tomar muestras para cultivo de los exudados o secreción si se sospecha infección o complicación de ésta.

El tratamiento de la úlcera tumoral es el de la enfermedad oncológica, con quimioterapia, cirugía o radioterapia si éstos son factibles. Desafortunadamente, en algunas ocasiones no existe tratamiento oncológico disponible, y el tratamiento será entonces paliativo, basado en las medidas referidas a continuación.

-Las medidas generales consisten en limpiar la úlcera con gasas impregnadas en agua oxigenada y dejar actuar 2 minutos. Retirar restos con gasas secas lavando a continuación con suero fisiológico. Se pueden aplicar desinfectantes comerciales como Betadine® y dejar actuar 30 minutos. Posteriormente, se puede cubrir la úlcera, ya limpia, con gasas impregnadas en lidocaína viscosa 2% o en una mezcla a base de morfina con hidrogel (1mg de morfina por 1g de hidrogel) o morfina con metronidazol o solo con antibiótico, gel de metronidazol 2% (2g metronidazol polvo + 98g gel hidroalcohólico de carbopol 1%), y cubrir con gasas secas. Finalmente, es recomendable aplicar apósitos oclusivos.

-Las complicaciones más frecuentes de las úlceras tumorales que deben ser prevenidas o tratadas precozmente son: dolor (75% de los pacientes), infección (70% de los casos), sangrado (60%), exudado (50%) o alteración de la imagen corporal (50% de todos los enfermos).

-La infección se suele asociar a mal olor y su tratamiento consistirá en antibióticos prescritos por el médico y curas locales, aplicando apósito de plata, u oclusión con parches, siendo a veces necesarios los desbridamientos o limpieza por parte del cirujano. Para el mal olor se puede aplicar metronidazol tópico, aceite de menta o carbón activado y secar bien la piel circundante con toques suaves. Para retirar las gasas, empaparlas antes en suero.

-El dolor suele requerir asociar fármacos analgésicos (ver apartado específico de tratamiento del dolor de este documento).

- El sangrado puede provocar un gran estrés y miedo tanto en el paciente como en los cuidadores, por lo que el apoyo psicológico será muy importante en esta situación. Su manejo se realizará con compresión, suero helado y fármacos vasoconstrictores (adrenalina al 1/1000 ó agua oxigenada de 10 volúmenes al 3%) administrados sobre el punto sangrante, presionando con gasas empapadas en estos y apósitos hemostáticos de fibrina o de alginato cálcico. Asimismo, se pueden utilizar antifibrinolíticos tópicos como ácido aminocaproico, toques con nitrato de plata y, si el sangrado es en sábana, pasta de sucralfato.

-Cuando existe exudado o secreción importante, se pueden administrar apósitos de alginato e hidrofibra.

-Cuando existe abundante tejido necrótico (muerto) o la piel está muy dañada, se puede desbridar con pasta de azúcar o miel esterilizada que actúan como bactericidas debido a su elevada osmolaridad y, una vez limpia, aplicar apósito de colágeno.

Respecto a las ulceras por decúbito lo ideal es prevenir su aparición o tratarlas precozmente mediante las recomendaciones que se enumeran a continuación.

-        Mantenga la piel seca y libre de factores inductores de escaras como: orina, sudor, heces...

-        Procure hidratarse y alimentarse bien para evitar la delgadez.

-        Realice cambios posturales frecuentes, cada 2-4 horas.

-        Realice baños de corta duración con secado concienzudo de piel, con toallas suaves de algodón e inspeccionando zonas de riesgo.

-        Aplique polvos (talco o harinas refinadas) o cremas de urea, aloe vera, lanolina o avena para favorecer el endurecimiento de la piel.

-        Lubrique las zonas secas para evitar grietas.

-        Reciba masajes para favorecer la circulación.

-        Deje airear la piel unos minutos varias veces al día.

-        Evite arrugas y restos de comida en las sábanas.

-        Emplee un colchón y dispositivos antiescaras.

-        Use almohadones y cojines para acolchar las zonas prominentes.

-        Cuando la piel aparezca enrojecida o ulcerada, haga curas periódicas vigilando signos de infección y empleando apósitos oclusivos.

Consiste en la acumulación de líquido, generalmente en las partes más declives del organismo, los miembros inferiores. Éste es otro hallazgo frecuente en el cáncer avanzado. Clínicamente se produce un aumento de volumen de la zona afecta, que los pacientes refieren como hinchazón o pesadez y que les genera ganancia de peso.

Las causas de edema son muchas. Cuando éste es generalizado, afectando a todo el organismo, suele deberse a:

-        desnutrición proteica severa

-        insuficiencia cardiaca

-        enfermedad renal

-        endocrinopatías como hipotiroidismo

-        fármacos

-        inmovilización

Si es localizado, en una sola extremidad, puede ser consecuencia de:

-        cirugía sobre los ganglios linfáticos regionales

-        compresión de los vasos del miembro por parte del tumor

-        trombosis venosa en la extremidad afecta

El diagnostico se basa en la exploración física. Las pruebas complementarias se indican para conocer la causa que lo produce, y para llegar a este conocimiento suelen ser necesarios análisis de sangre y en algunos casos, exploraciones radiológicas más o menos complejas, en función de la causa sospechada.

Se basará en la corrección de las causas que lo producen y si esto es posible, en las medidas enumeradas a continuación.

-     Cuide la piel. Cuando el edema afecta al brazo, como en el caso de mujeres con cáncer de mama, se recomienda utilizar guantes de goma si realiza tareas domésticas o de jardín; recibir vacunas e inyecciones en el otro brazo y emplear ropa de fibra natural que no comprima y evitar joyas o brazaletes ajustadas.

-     Su dieta debe ser equilibrada, rica en líquidos, en alimentos diuréticos (ver a continuación) y pobre en grasas.

-     Se recomienda el ejercicio físico diario: natación, ciclismo, caminata y elevar el miembro con edema durante el descanso nocturno.

-     Evite:

o   calor: saunas, baños calientes, tomar el sol

o   ropa apretada o de tejidos sintéticos, sujetadores con tirantes acolchados

o   coger peso

o   sobrepeso, la ingesta abundante de sal o de alimentos salados como bebidas industriales, bollería, embutidos, carne, mantecas, conservas.

-     Potencie:

   los alimentos ricos en potasio como la patata, la acelga, la alcachofa, el tomate, la zanahoria, la calabaza, el plátano, el melón, el melocotón, la fresa, etc

•  los alimentos con efecto diuréticos: apio, berenjena, borraja, coliflor, espárrago, judía verde, pera o sandía.
•  las infusiones de vellosilla, cola de caballo, diente de león, ortiga, hinojo, menta, salvia, etc.

-     Trate con rapidez cualquier herida por: picaduras de insectos, manicura, pedicura, depilación, quemaduras.

-     Vigile la piel por el riesgo de infección que se manifiesta con calor, enrojecimiento y dolor.

-     Valore con su médico medidas compresivas ortopédicas (guantes y medias) o vendas.