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¿Es posible que tenga metástasis?¿Qué pruebas se usan para descartarla? Pruebas radiológicas, ampliación de márgenes y ganglio centinela

Antes de proceder a una cirugía definitiva, dependiendo de sobre todo de los factores reflejados en la anatomía patológica, puede ser necesaria la realización de pruebas para descartar metástasis. 

No existe un claro consenso en qué pruebas realizar, sobre todo en los casos en los que el melanoma está localizado en la piel y no hay sospecha de que haya metástasis en la exploración física o ante los síntomas que presente el paciente.

En los melanomas que son de mejor pronóstico (índice de Breslow menor de 0.8 mm sin ulceración o en melanoma in situ), si la exploración física es normal y no hay síntomas de sospecha de metástasis, habitualmente no es necesario hacer pruebas complementarias. En este caso, se suele recomendar una ampliación de márgenes (ver Tabla 2) de 0.5-1 cm y seguimiento clínico por su dermatólogo.

La ampliación de márgenes, que de forma ideal se realiza a la vez que el ganglio centinela (si este está indicado), sigue las siguientes recomendaciones (Tabla 2):

INDICE DE BRESLOW (GROSOR)  MARGEN QUIRÚRGICO RECOMENDADO 
 In situ  0.5 - 1 cm
 Menor o igual a 1 mm  1 cm
 Mayor de 1 a 2 mm  1 - 2 cm
 Mayor de 2 mm  2 cm

Tabla 2: recomendaciones de diámetro del margen quirúrgico según sea el grosor del melanoma.
 

Cuando el melanoma tiene más factores de riesgo que recomiendan la realización de ganglio centinela es cuando habitualmente se hacen otras pruebas complementarias antes.

La mayor parte de guías de sociedades científicas recomiendan ser conservador en la realización de pruebas complementarias en pacientes con melanoma localizado y sin síntomas de sospecha.

Según existan más características de riesgo (por ejemplo, un mayor grosor en el índice de Breslow) o según estén establecidos los protocolos en los distintos hospitales, pueden realizarse alguna de las siguientes pruebas:

    • Ecografía ganglionar: para descartar que haya ganglios vecinos sospechosos. Si hay sospecha, a veces hay que hacer una punción para su análisis patológico.

    • TAC corporal: habitualmente se realiza en casos de melanomas con grosor al menos intermedio-alto (a partir de 2 mm) y ulcerados, ya que en estos hay más riesgo de metástasis.

    • PET-TAC: si bien es capaz de detectar metástasis en lugares a los que otras pruebas no llegan, también tiene una mayor probabilidad de detectar lesiones que luego no son malignas y en estos estadios iniciales quizá sea menos eficiente que las otras pruebas.

Si se ha determinado que no hay sospecha de metástasis ni en los ganglios vecinos ni en otros órganos, y el melanoma tiene una serie de características de riesgo reflejadas en la Tabla 1 (habitualmente melanoma T1b, T2, T3 y T4), seguramente le ofrezcan realizar la técnica del ganglio centinela.

¿Qué es la técnica del ganglio centinela?

Sabemos que si un melanoma produce metástasis fuera de la piel, el sitio más probable por el que empiezan son los ganglios, y el primero en afectarse siguiendo el camino de los vasos linfáticos se llama ganglio centinela. Si somos capaces de analizar ese ganglio, y este es negativo (es decir, no tiene tumor), podemos establecer con un muy alto grado de seguridad que no hay metástasis en los demás ganglios. Si es positivo, pasaríamos al punto 8.

Para determinar el ganglio centinela, su dermatólogo, su cirujano y un especialista en medicina nuclear se coordinarán para realizar una inyección de un compuesto radiactivo (que está perfectamente diseñado para ser seguro) en el lugar donde estaba el melanoma. Este compuesto irá por los vasos linfáticos y asentará en el primer o primeros ganglios que encuentre en su camino, para que en el quirófano, con unos aparatos especiales que miden esa radiactividad, pueda detectarse y así extirpar ese ganglio que será analizado por el patólogo.

A veces, cuando el melanoma está en determinadas localizaciones, como por ejemplo en la mitad espalda, esta sustancia puede seguir varios caminos y “marcar” distintos ganglios centinela, por lo que habrá que hacer extirpaciones de ganglios en distintas zonas del cuerpo. Aunque lo habitual es que sea uno o unos pocos en la misma zona del cuerpo.

Es importante saber que el ganglio centinela se realiza sólo en situaciones en las que no hay sospecha en la exploración física o en las pruebas radiológicas de que los ganglios (u otro órganos) estén afectados.

En caso de que haya una sospecha clara de que haya ganglios que estén afectados (por ejemplo, que se palpen bultos en las zonas en las que están esos ganglios), habitualmente se puede realizar una prueba intermedia, que es una biopsia de dichos ganglios (que puede necesitar la ayuda de una prueba de radiología, como por ejemplo una ecografía).

    • Si esta es positiva para presencia de melanoma, la técnica del ganglio centinela no se realiza, y se valora dependiendo de las circunstancias de cada paciente y de la presencia o no de metástasis en otros lugares del cuerpo, hacer cirugía consistente en la resección de todos los ganglios del área concreta del cuerpo en donde está ese ganglio (linfadenectomía).