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Factores pronósticos

Los factores pronósticos son un instrumento fundamental, ya que nos individualiza el pronóstico; y nos ayuda a planificar el tratamiento.

El propio estadio tumoral, según la clasificación AJCC es un factor pronóstico claro, con evidente correlación con la supervivencia, a cinco años. La supervivencia es inversamente proporcional al el estadio. Conviene recordar la existencia de recurrencias tardías.

Existen factores clínicos, histológicos, moleculares y bioquímicos, que iremos desarrollando, según estadio localizado (Figura 3) , estadio III o estadio IV o metastásico.

Figura 3: Factores Pronósticos en estadios localizados

Factores histológicos Factores clínicos

Espesor de Breslow

Estadio

Ulceración

Sexo

Nivel de invasión de Clark

Edad

Fase de crecimiento

Localización anatómica

Infiltración perineural

 

Infiltración linfocitaria

 
Regresión  
Sateliosis microscópica  
Índice mitótico  

 

A: Estadios localizados:

El estadio I tiene un pronóstico excelente, con una tasa de supervivencia del 95% a 10 años. A medida que aumenta el espesor de Breslow disminuye la supervivencia. Por ejemplo, si el tumor supera los 4 mm de espesor la supervivencia no alcanza el 60%

1. Espesor de Breslow: se mide en milímetros y hay una estrecha relación entre el espesor y la supervivencia. Es el factor pronóstico más importante en la enfermedad localizada.
2. Ulceración: es el 2º factor en importancia y su presencia entraña peor pronóstico.
3. Niveles de invasión de Clark: existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva. Actualmente ya no se utiliza ni tiene valor pronóstico.
4. Fase de crecimiento: la primera fase es radial y la segunda fase es vertical o en profundidad, comprometiendo el pronóstico. En la fase superficial, la posibilidad de curación es del 100%, mientras que a mayor grado de invasión, menor supervivencia.
5. Invasión perineural: es más frecuente en el melanoma desmoplásico y tiene mayor frecuencia de recurrencia local.
6. Infiltración linfocitaria: un infiltrado linfocitario denso, en el seno del melanoma, confiere un mejor pronóstico.
7. Regresión: Aparece el 20% de los casos y tiene peor pronóstico.
8. Satelitósis microscópicas: son nidos de células tumorales de 0.05 mm, separados del tumor primario. Se correlacionan con una peor supervivencia.
9. Índice mitótico: se define como la cantidad de mitosis por mm2, medida en la zona tumoral de mayor cantidad de mitosis. A mayor número de mitosis, peor pronóstico.
10. Factores clínicos: El sexo femenino tiene mejor pronóstico, que el masculino, sobre todo en tumores menores a 1.5 mm. La edad avanzada también tiene menor supervivencia, sobre todo a partir de los 60 años. Los melanomas localizados en las extremidades tienen mejor pronóstico que los localizados en cabeza, cuello o tronco. 

B: Estadio III:

1. Adenopatías locorregionales afectadas: son el factor pronóstico más importante, siendo en general la supervivencia del 45% a los 5 años cuando hay ganglios afectos. Además, el pronóstico empeora al aumentar el número de ganglios: 1 ganglio, SV del 65% a los 3 años; 4 ganglios: 22%. El pronóstico también empeora si la afectación en macroscópica o si hay afectación de la cápsula o del tejido extracapsular.
2. Presencia de metástasis en tránsito o satelitosis: presentan también un peor pronóstico.

C: ESTADIO IV:

El pronóstico afortunadamente ha cambiado en los últimos años. La mediana de supervivencia en los últimos ensayos clínicos ha alcanzado 25 meses y conocemos que hay aproximadamente un 50% de pacientes vivos a 3 años con los diferentes tratamientos, expuestos posteriormente.

Los siguientes factores influyen en el pronóstico:

1. Localización metastásica: Actualmente hay una tendencia la clasificación clínica de metástasis pulmonares vs otras localizaciones de metastasis viscerales, ya que presentan un pronóstico diferente, aunque tampoco esta tan claro, ya que influyen otros factores con los niveles de LDH.
2. Número de localizaciones metastásicas.
3. Estado general: el deterioro del estado general condiciona peor pronóstico.
4. Niveles de LDH: un valor elevado de LDH se correlaciona con peor supervivencia. 

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