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Melanoma

Índice del artículo

Historia natural e Histogénesis

La mayoría de melanomas se originan sobre nevus preexistentes; menos de 30% son lesiones de “novo”.

Inicialmente tienen un crecimiento radial (melanoma léntigo maligno, melanoma de extensión superficial y acral lentiginoso) y después un crecimiento vertical, que implica un peor pronóstico, por la posibilidad de invasión linfática y hematógena. En la fase de crecimiento radial, el comportamiento es indolente y con escasas posibilidades de metastatizar, por lo que es curable desde el punto de vista quirúrgico. Este proceso puede durar meses o años.

El crecimiento vertical suele seguir al radial, aunque a veces ocurre desde el inicio, como en el caso del melanoma nodular, donde casi no existe crecimiento radial, por lo que entraña un peor pronóstico (Figura 1).

El crecimiento vertical define los niveles de invasión de Clark y las medidas de grosor tumoral de Breslow, siendo estos dos parámetros los principales valores histológicos con valor pronóstico.

Finalmente, el método que se usa para estadificar el melanoma se basa principalmente en el grosor del tumor y en el hecho de que el cáncer se haya diseminado hasta los ganglios linfáticos o hasta otras partes del cuerpo, estadificándose en 4 estadios:

Estadio 0
Las células anormales se encuentran solamente en la capa externa de la piel sin invadir los tejidos más profundos.

Estadio I
El tumor tiene un grosor máximo de 2 milímetros y no afecta a los ganglios linfáticos

Estadio II
El tumor tiene un grosor de más de 2 milímetros y no afecta a los ganglios linfáticos.

Estadio III
Cualquiera de las situaciones siguientes:
    o Ganglios linfáticos afectos.
    o Presencia de tumores satélites alrededor de la lesión principal.

Estadio IV
El tumor afecta a órganos a distancia.

Figura 1

Fases de crecimiento del melanoma

Fases de crecimiento del malanoma

Los melanomas se inician en la epidermis con la proliferación de melanocitos en la unión dermo-epidérmica y de forma gradual presentan un crecimiento intraepidérmico para afectar a toda la epidermis. Cuando inician la fase de crecimiento vertical, rompen la unión dermo-epidérmica y pasan a invadir la dermis papilar, reticular y tejido graso subcutáneo.

 

Se han descrito clásicamente 4 formas clínico-patológicas de melanoma cutáneo en relación a la localización anatómica y a su evolución. Tres de ellas (extensión superficial, léntigo melanoma maligno y acro-lentiginoso) tienen una fase de crecimiento intraepidérmica larga, en la cual el tumor está completamente limitado a la epidermis. El cuarto tipo de melanoma, el melanoma nodular, tiene una fase de crecimiento intraepidérmica muy corta. En la actualidad se considera el melanoma como una sola entidad que puede evolucionar hacia una forma clínico-patológica u otra dependiendo de varios factores no bien establecidos como la localización anatómica, y/o el daño solar asociado.

  1. Melanoma de extensión superficial: El melanoma de extensión superficial es la forma más frecuente de melanoma ya que representa el 70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo, siendo más frecuente en el torso de los varones y en las extremidades inferiores de las mujeres. La edad media en el momento del diagnóstico es de 44 años, y generalmente la lesión tiene una evolución de entre 1 y 5 años. La lesión clínica suele ser una placa pigmentada, palpable, de 1 a 2,5 cm de diámetro, de color marrón oscura, negra o parduzca, que puede presentar áreas claras que reflejan regresión tumoral.
  2. Melanoma nodular: El melanoma nodular es la segunda forma de melanoma en frecuencia, representando un 10-15% de los casos de melanoma. Puede desarrollarse en cualquier localización, siendo discretamente más frecuente en torso de los varones y en las piernas de las mujeres. El melanoma nodular tiene una fase de crecimiento corto, entre 6 y 18 meses. Clínicamente la lesión suele tener entre 1 y 2 cm de diámetro y aparece como una lesión pápulo-nodular, pigmentada, de coloración marrón oscura, negra con áreas sonrosadas.
  3. Lentigo Melanoma: El lentigo melanoma consiste en una lesión pigmentada que se observa en áreas expuestas (con daño solar intenso), especialmente en cara y el cuello de personas mayores.
  4. Melanoma lentiginoso acral: El melanoma lentiginoso acral es el menos frecuente, representando un 2-8% de los melanomas, pero es la forma más frecuente de melanoma en personas de raza negra y asiáticos. Esta forma de melanoma se localiza especialmente en palmas, plantas, y región periungeal. Generalmente se observa en personas mayores, con una edad media de 65 años y un período de evolución de 2,5 años.

Hay otras formas menos frecuentes de melanoma:

  1. Melanoma de mucosas: los melanomas en mucosas pueden localizarse a nivel de la mucosa genital, oral, tubo digestivo o conjuntiva ocular. Suelen tener una fase de crecimiento radial o pagetoide semejante a la del melanoma de crecimiento superficial.
  2. Melanoma desmoplásico: Es una variante clínico-patológica poco frecuente, que se presenta clínicamente como una lesión banal, que posteriormente desarrolla un tumor profundo, fibroso, con predominio de células fusiformes, caracterizado por una tendencia a las recidivas locales múltiples y con gran capacidad de infiltración local y desarrollo de metástasis.
  3. Melanoma ocular: supone menos del 5% de los melanomas y no parece guardar relación con la exposición solar. Puede afectar a la coroides, el cuerpo ciliar y, raramente, al iris. El patrón de mutaciones de estos melanomas difiere del de los cutáneos o mucosos. La mortalidad es elevada por la tendencia a la diseminación, especialmente hepática.
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