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Linfoma de Hodgkin

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Tratamiento: conceptos generales 

El tratamiento del linfoma de Hodgkin ha evolucionado significativamente en los últimos 50 años. Los avances que se fueron progresivamente consiguiendo en esta enfermedad se aplicaron posteriormente a otros tumores malignos.

Diferentes tipos de tratamiento están disponibles para los adultos con linfoma de Hodgkin. Algunos tratamientos son estándar (el mejor tratamiento utilizado en la actualidad) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos (tratamientos experimentales o en investigación).

Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clínico. Un ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación encaminado a mejorar tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer. Cuando los ensayos clínicos revelan que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo puede volverse estándar.

El tratamiento de los pacientes con linfoma de Hodgkin debe ser planificado por un equipo de médicos con experiencia en el tratamiento de linfomas.

Radioterapia

El tratamiento con radioterapia fue el primero que consiguió curar a algunos pacientes con estadios iniciales a mediados del siglo pasado. Desde entonces la radioterapia para el linfoma de Hodgkin ha evolucionado de forma constante y progresiva.

Inicialmente se irradiaban casi todas las áreas ganglionares del cuerpo (las enfermas y las sanas), era la llamada radioterapia de campo extendido, de la que existen tres variantes:

Radioterapia de campo  extendido

  • Irradiación en capa o manto, en la que se irradian todas las áreas ganglionares localizadas por encima del diafragma.
  • Irradiación ganglionar subtotal (capa más espada): se irradian todas las áreas ganglionares localizadas por encima del diafragma y las abdominales (quedan excluidas la pelvis y las ingles).
  • Irradiación ganglionar total: se irradian todas las áreas ganglionares.

A pesar su eficacia, estos campos de irradiación se han abandonado porque han sido superados por tratamientos más eficaces y menos tóxicos.

Hoy día el tratamiento con radioterapia se utiliza menos que en el pasado y casi siempre combinado con quimioterapia. Se utiliza la radioterapia de campo afectado que consiste en irradiar exclusivamente las áreas ganglionares afectadas por la enfermedad (figura 3).

Radioterapia sobre campos afectados

La importante mejoría tecnológica que ha ocurrido en los últimos 10 años permite en la actualidad la irradiación de los ganglios afectados diseñando los campos de radioterapia de forma tridimensional, lo que consigue concentrar la irradiación en los ganglios enfermos respetando, lo máximo posible, los tejidos sanos de alrededor (figura 4).

Radioterapia con planificación tridimensional sobre ganglios afectados

Quimioterapia

El primer ensayo clínico que demostró que la quimioterapia podía curar a pacientes con linfoma de Hodgkin con estadios avanzados se inició en 1965 por los doctores Vincent de Vita y George Canellos en el Instituto Norteamericano contra el Cáncer. Desde entonces el tratamiento con quimioterapia ha evolucionado notablemente y hoy es el tratamiento principal para la mayoría de los pacientes.

Los primeros esquemas de quimioterapia que se utilizaron provocaban esterilidad y un pequeño pero significativo riesgo de padecer una leucemia en los años siguientes, y por ello no se utilizó la quimioterapia en los pacientes de mejor pronóstico.

Posteriormente se desarrollaron nuevos esquemas de tratamiento más eficaces y mucho menos tóxicos. La utilización de la quimioterapia en todos los estadios de la enfermedad ha mejorado el índice de curaciones y ha disminuido significativamente las toxicidades tardías del tratamiento (ver más abajo). Los esquemas de quimioterapia más utilizados en la actualidad son los siguientes:

- ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina): es el tratamiento estándar en casi todos los estadios. El riesgo de inducir esterilidad o leucemia es casi nulo. Su principal inconveniente es que puede producir toxicidad pulmonar aguda grave en algunos pacientes; sin embargo, si se selecciona bien al paciente y se utilizan las precauciones habituales, el riesgo de toxicidad pulmonar es menor del 1%. 

Stanford V (adriamicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido y prednisona): muy utilizado en Estados Unidos, siempre combinado con radioterapia. Los excelentes resultados obtenidos con este esquema en la Universidad de Stanford no se han confirmado en estudios realizados en Europa. 

BEACOPP (bleomicina, etopósido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbacina y prednisona): este esquema tiene tres variantes (estándar, escalado y quincenal). Ha sido desarrollado en Alemania y su variante escalada puede ser el tratamiento más eficaz para los pacientes con estadios avanzados con más de 3 factores pronósticos desfavorable. En su contra hay que señalar su alta toxicidad aguda y el riesgo de desarrollar una leucemia aguda que se estima en el 2,5% en los primeros 4 años. 

ESHAP (etopósido, metilprednisolona, arabinosido de citosina y cisplatino): régimen muy activo que se utiliza en el tratamiento de las recaídas. Toxicidad aguda significativa. 

MINE (mitoxatrone, ifosfamida y etoposido): utilizado en reacídas. Baja toxicidad. 

GPD (gemcitabina, cisplatino y dexametasona): utilizado en recaídas. Baja toxicidad. 

ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido): esquema muy activo en pacientes con recaídas. Toxicidad aguda significativa. 

BEAM (BCNU, etopósido, arabinósido de citosina y melfalan): es un esquema de tratamiento con altas dosis de quimioterapia. Se utiliza en pacientes con recaídas para erradicar la enfermedad antes del transplante con células progenitoras hematopoyéticas.  


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