Varón de 59 años diagnosticado en marzo 2019 de adenocarcinoma de recto estadio IV. En tratamiento de segunda línea con FOLFIRI-Aflibercept, tras intervalo libre de progresión de 11 meses con ARFOX-Bevacizumab. Consultó por dolor a nivel rectal de dos semanas de evolución, junto con rectorragia intermitente, incontinencia fecal y febrícula. En TC se objetiva perforación de la pared lateral derecha del recto, colección en fosa isquioanal y hallazgos compatibles con gangrena de Fournier perineo-escrotal (imagen 1). Se realiza colostomía sobre varilla, drenaje de periné y se instaura antibioterapia de amplio espectro. Con disminución significativa de los signos inflamatorios en región perineal a los cuatro días (imagen 2). Tras mejoría del proceso infeccioso, es valorado por Oncología Médica con TC en progresión de la enfermedad. Debido al deterioro del estado funcional y el mal pronóstico, es derivado a la Unidad de Cuidados Paliativos, falleciendo en noviembre 2020.

A 59 year old male,was diagnosed in March of 2019 of stage IV Rectal Adenocarcinoma who was undergoing second line chemotherapy treatment with FOLFIRI-Aflibercept after progression free survival of 11 months with ARFOX-Bevacizumab. The patient consulted for rectal pain, intermittent bleeding, fecal incontinence and fever of two weeks. A CT-SCAN showed rectal perforation of the right lateral wall,abdominal collection in the ischioanal fossa and imaging with hallmarks of Fournier's gangrene (image 1). Surgical operation was performed in emergency, a colectomy and colostomy bag was placed, perianal drainage and broad-spectrum antibiotic was administered. After 4 days of intravenous treatment a significant reduction of perianal inflammation was shown in CT-SCAN (image 2). After hospitalization discharge, the patient was reevaluated as an outpatient in Oncology. New CT-SCAN showed disease progression. Due to overall bad prognostics and low performance status, the patient was derived to Palliative Care.

Varón de 50 años afecto de adenocarcinoma de esófago estadio IV que ingresa por afagia secundaria a compresión tumoral local. Se inicia nutrición parenteral por el reservorio como puente a colocación de prótesis esofágica. Tras 2 días, se objetiva exudación purulenta por clipper, dolor local e ingurgitación yugular (B). En TAC se objetiva tromboflebitis séptica del eje yugular-subclavio derecho naciente desde reservorio con burbuja de aire intratrombo (A-C).

A 50-year-old man with stage IV adenocarcinoma of the esophagus admitted due to aphagia secondary to local tumor compression. Parenteral nutrition was started through the reservoir in the intering for the placement of an esophageal prosthesis. After 2 days, purulent clipper exudation, local pain, and jugular engorgement were observed (B). The scan revealed septic thrombophlebitis of the right jugular-subclavian axis emerging from a reservoir with an intra-thrombus air bubble(A-C).

Mujer de 49 años afecta de adenocarcinoma de pulmón en LID cT3N3M1c estadio IVB (múltiples óseas, hepáticas y cerebrales) PDL1 90%, ALK no translocado, EGFR y BRAF wild type. Inicia Pembrolizumab el 20.8. Ingresa por disnea el 4.9 con taponamiento cardiaco. El 7.9 presenta atelectasia completa del pulmón derecho con tracción traqueal. Se inicia RT torácica descompresiva (20 cGy/4F) el 8.09 al 11.9. Tras dos sesiones presenta mejoría franca con mejoría radiológica franca.

A 49-year-old woman affected with LID cT3N3M1c stage IVB lung adenocarcinoma (multiple bone, liver and brain) PDL1 90%, non-translocated ALK-ROS1, EGFR and BRAF wild type. She started Pembrolizumab on 20 August. He was admitted for dyspnea on 4^th September for a cardiac tamponade. The 7^th September presented complete atelectasis of the right lung with tracheal traction. Descompressive chest RT (20 cGy /4F) was started between 8.09-11.9. After two sessions, she presented clear clinical and radiological improvement.

A 63-year-old asian man presented to the emergency room with a 2-month history of progressively worsening unilateral, nonpruritic axillary erythema and erosion (A). Before that moment, he could not have a face-to-face appointment due to COVID-19 pandemic peak and he was treated empirically with topic Ketoconazol, with no benefit. Examination showed unilateral lymphedema and multiple ipsilateral axillary, cervical and supraclavicular enlarged lymph nodes. A skin biopsy was performed, showing cutaneous infiltration consistent with carcinoma, probably of breast origin (hormone-receptor–negative, HER2-positive, Ki-67 20%). FDG PET/CT scan did not reveal more extension than the already described. The patient received six cycles of pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel and had a substantial reduction in the cutaneous lesions (B), and a complete metabolic response. He had surgery continuing with T-DM1 as adjuvant therapy. Telehealth has reached medicine to stay but we have to select carefully where.

Varón de 64 años con carcinoma hipofaringe avanzado en tratamiento con nivolumab. Consulta por debilidad y pérdida de sensibilidad de miembros inferiores. Ante sospecha de mielitis inmunomediada, recibe un bolo de metilprednisolona de 500 mg y se realiza resonancia magnética urgente, donde se evidencia una metástasis intramedular a nivel de T11. Recibe dosis única de radioterapia seguida de dexametasona 16mg/día. En este contexto, se objetiva aparición de lesiones serpentiformes generalizadas y de localización cambiante, con la sospecha diagnóstica de larva currens. Se solicita estudio serológico que resulta positivo para Strongyloides stercoralis, con detección del parásito en heces.
Relata episodio similar hace dos años también en contexto de corticoterapia, con eosinofilia analítica fluctuante posterior y resolución del cuadro al bajar los esteroides.
Inicia ivermectina 200 µg/kg/día con negativización del parásito en heces tras 1 semana y resolución de lesiones cutáneas.

A 64-year-old man with advanced hypopharynx carcinoma receiving nivolumab was admitted to the emergency room for weakness and hypoesthesia of lower limbs for 8 days. Due to the clinical suspicion of immune-related myelitis, he received a bolus of methylprednisolone of 500 mg and urgent MRI was performed, showing intramedullary metastasis at T11 level. Single dose radiotherapy was administered followed by dexamethasone 16mg/day. In this context, generalized serpentiform changing-location cutaneous lesions appeared, which suggested larva currens. Serological studies were positive for Strongyloides stercolaris, with detection of larvae in faeces.
The patient had a similar episode with fluctuating serum eosinophilia two years earlier, which occurred while receiving corticosteroids and that resolved by lowering the steroid doses.
Ivermectin was started at doses of 200 µg/kg/day achieving the resolution of skin lesions and the eradication of parasites in faeces after 1 week of therapy.

Mujer de 49 años, adenocarcinoma de pulmón metastásico que inicia tercera línea de tratamiento con gemcitabina-vinorelbina tras una primera línea de cisplatino-pemetrexed-pembrolizumab y una segunda de docetaxel-nintedanib.
Previo a la administración del segundo ciclo, se objetivan dos trayectos venosos perfectamente dibujados, secuelas de la flebitis ocasionada por la infusión de vinorelbina por vía periférica el día 1 y 8 del primer ciclo.
La flebitis consiste en la irritación de la túnica íntima, secundaria a causas mecánicas, químicas o bacterianas. La vinorelbina, al igual que otros alcaloides de la vinca, es un fármaco vesicante que se asocia además a reacciones en el lugar de inyección o a irritación vascular. La flebitis puede condicionar dolor, eritema, edema e incluso, esclerosis venosa Estas imágenes nos muestran la importancia de planificar vías seguras de acceso venoso, especialmente en aquellos pacientes en los que esperamos tratamientos prolongados.

49 years-old woman diagnosed with advanced lung adenocarcinoma, starts third-line treatment with gemcitabine-vinorelbine, after overcoming cisplatin-pemetrexed-pembrolizumab and docetaxel-nintedanib. Right before the second cycle was dispensed, two perfectly drawn venous lines were observed, both secondary to the phlebitis caused by the peripheal infusion of vinorelbine day 1 and 8 during the first cycle.
Phlebitis is the inflammation of the tunica intima and can be caused by chemical, mechanical or bacterial irritation. Vinorelbine, as other vinca alkaloids, is a vesicant drug, also asociated with injection side reactions or venous irritation. Phlebitis can cause pain, redness, swelling and even sclerosis of the veins. These pictures show the importance of setting a secure venous-access, specially when long-term treatments are expected.

Mujer de 46 años que al año de edad presentó un pólipo perianal y máculas hiperpigmentadas en labios y mucosa oral (Fig1). Sin antecedentes oncológicos familiares. Posteriormente, ha presentado múltiples pólipos hamartomatosos en el tubo digestivo precisando resecciones múltiples. A los 32 años se diagnosticó de un papiloma intraductal y de un carcinoma ductal in situ, ambos en mama izquierda y se realizó mastectomía radical bilateral terapéutica y reductora de riesgo.
Ante la sospecha clínica de síndrome de Peutz-Jeghers (PJ), se realizó estudio genético dirigido del gen STK11, detectándose la variante patogénica germinal Q305X en heterocigosis, confirmando el diagnóstico clínico.
Durante la edad adulta en paciente con PJ, las recomendaciones de seguimiento son: colonoscopia, cápsula endoscópica, endoscopia alta, plantear ecoendoscopia y RMN pancreática, realización de RMN mamaria, mamografía anual y seguimiento ginecológico con ecografía transvaginal, Ca-125 y frotis endocervical.

A 46-year-old woman presented a perianal polyp and hyperpigmented macules on the lips and oral mucosa at one year of age (Fig1). No family cancer history. Subsequently, she has presented multiple hamartomatous polyps in the digestive tract, requiring multiple resections. At 32 years of age, she was diagnosed of an intraductal papilloma and a ductal carcinoma in situ, both in the left breast, and a risk-reducing and therapeutic bilateral radical mastectomy was performed.
Given the clinical suspicion of Peutz-Jeghers (PJ) syndrome, a directed genetic study of the STK11 gene was performed, detecting the pathogenic germline variant Q305X in heterozygosis, confirming the clinical diagnosis.
During adulthood in a patient with PJ, the follow-up recommendations are: colonoscopy, capsule endoscopy, upper endoscopy, consider pancreatic endoscopic ultrasound and MRI, mammary MRI, annual mammography and gynecological follow-up with transvaginal ultrasound, Ca-125 and endocervical Pap smear.

Varón de 75 años  diagnosticado hace siete meses de cáncer de páncreas estadio IV (metástasis hepáticas). Se encontraba en tratamiento de segunda línea con FOLFOX. Acudió a urgencias por fiebre, dolor y aumento de volumen de miembro inferior derecho (MID) proximal. Se realizó ecografía doppler que descartó trombosis venosa profunda y se diagnosticó celulitis de MID. Una semana después acudió  a consulta, nos informó que persistía el dolor en MID proximal dificultando la deambulación (necesitaba muletas) y en la exploración destacaba el aumento de volumen en muslo derecho. Se solicitó ecografía ecografía de partes blandas que informó: lesión/arrancamiento de la inserción del psoas con bursitis en relación a probable metástasis ósea. Completamos el estudio con radiografía y TAC  (imagen 1 y 2) donde observamos una lesión lítica en región pertrocantérea derecha (asociando avulsión de la inserción del tendón iliopsoas) compatibles con metástasis.

A 75-year-old man, who was diagnosed with pancreatic cancer stage IV (liver metastasis) seven months ago. He was receiving FOLFOX (second line of treatment). He came to the emergency room due to fever, pain and increased volume of the proximal lower right limb (LRL). Doppler ultrasound was performed that ruled out deep vein thrombosis and diagnosed LRL cellulitis. A week later, the patient came to the consultation. He informed us that pain persisted in the proximal LRL and made ambulation impossible (he needed crutches). On examination, there is an increase in volume in the lower right limb. We requested a soft tissue ultrasound that reports: “injury/tear of the psoas insertion with bursitis to rule out bone metastasis”. We completed the study with X-Ray and CT (image 1 and 2) which reported a lytic lesion in the right pertrochanteric (with avulsión of the insertion of the iliopsoas tendon) relationated to metastasis.

Hombre de 65 años que acudió a urgencias por disnea a mínimos esfuerzos de un mes de evolución. En la analítica no hubo alteraciones reseñables y en la ecocardiografía se observaron signos de hipertensión pulmonar grave y disfunción ventricular derecha. Se realizó un angio-TC de tórax (imagen 1 y 2) en el cual se apreciaba una neoformación en arteria pulmonar principal derecha e izquierda con invasión de las ramas segmentarias. Ingresó en Oncología por sospecha de angiosarcoma de arteria pulmonar, que se confirmó radiológicamente en PET-TC, en el cual se observó material intraluminal, lobulado, infiltrando pericardio, con captación patológica, asociando componente trombótico y además, presencia de metástasis pulmonares bilaterales. Con diagnóstico de angiosarcoma de arteria pulmonar avanzado se planteó quimioterapia paliativa con doxorrubicina, pero debido a un gran empeoramiento, presentando disnea de reposo no se pudo comenzar el tratamiento y finalmente falleció.

65-year-old man who came to the emergency room due to dyspnea for a month. There were no notable alterations in the blood test. In the echocardiography signs of severe pulmonary hypertension and right ventricular dysfunction were observed. A CT pulmonary angiogram was performed (images 1 and 2) in which a neoformation in the right and left main pulmonary artery with invasion of the segmental branches was observed. The patient was admitted to Oncology due to suspected pulmonary artery angiosarcoma; which was confirmed radiologically on PET-CT scan, observing a picture of an intraluminal, lobulated material infiltrating the pericardium, with metabolic activity, associating a thrombotic component and also, the presence of bilateral pulmonary metastases. Due to a diagnosis of advanced pulmonary artery angiosarcoma, palliative chemotherapy based on doxorubicin was considered, but owing to an important worsening, presenting dyspnea at rest, treatment could not be started and finally he died.

Varón de 75 años diagnosticado en mayo de 2015 de osteosarcoma de alto grado en tercio proximal de humero derecho, resecado con márgenes libres. En septiembre de 2015, presentó recidiva local tratada mediante amputación reglada de miembro superior derecho y quimioterapia adyuvante con cisplatino y adriamicina.
En septiembre de 2018, se constató recaída ósea a nivel de L2 que presentaba el característico, aunque infrecuente, signo “en sol naciente” (Figura 1: Imagen en TAC, corte axial y Figura 2: Imagen en RMN-T2, corte sagital). El paciente recibió tratamiento con radioterapia paliativa sobre L1-L2-L3, dosis total: 30 Gy.
A pesar de ser una localización infrecuente, la historia oncológica y la patogénesis de este signo en “sol naciente” con rotura de hueso cortical y extensión a tejidos blandos tras elevar el periostio, favorecieron el diagnóstico de metástasis ósea secundaria a osteosarcoma.

A 75-year-old man was diagnosed with a high-grade osteosarcoma in the proximal third of the right humerus, resected with free margins in May 2015. In September 2015, he suffered local recurrence and was treated with amputation of the right upper limb and adjuvant chemotherapy with cisplatin and adriamycin.
In September 2018, bone relapse was found at L2 level with the characteristic, although infrequent, sign "in sunburst " (Figure 1: CT image, axial section and Figure 2: MRI-T2 image, sagittal section). He was treated with palliative radiotherapy on L1-L2-L3, total dose: 30 Gy. Despite being an infrequent location, the oncological history and pathogenesis of this sign with cortical bone rupture and extension to soft tissues after raising the periosteum, causing reactive bone growing in perpendicular sheets and giving the appearance of a “sunburst” facilitated the diagnosis.