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Cáncer de próstata

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Tratamiento del cáncer de próstata localizado 

Existen tres estrategias consideradas estándar para el manejo del cáncer de próstata localizado:

  • Cirugía
  • Radioterapia con/sin hormonoterapia
  • Observación vigilada o vigilancia activa

La elección del tratamiento depende de varios factores:

  • La probabilidad de que el tumor esté limitado a la glándula prostática y por lo tanto sea potencialmente curable.
  • El tamaño tumoral y el grado histológico (grado de agresividad del tumor).
  • Edad del paciente y estado general, así como enfermedades asociadas.
  • Potenciales efectos secundarios de las diferentes formas de tratamiento.

Evaluación pretratamiento

Antes de elegir la mejor opción terapéutica es primordial que la extensión de la enfermedad esté correctamente evaluada.
Los más importantes factores para predecir la evolución de la enfermedad antes del tratamiento son el estadio, el nivel de PSA en sangre, el volumen tumoral (nº de biopsias positivas y porcentaje del material obtenido en la biopsia que está afectado por el tumor) y el grado de agresividad del tumor, referido como puntuación de Gleason.

Estadio tumoral

Como en otros tumores se utiliza la clasificación TNM:

Enfermedad localizada

T1a Tumor incidental o hallazgo histológico en ≤ 5% del tejido, no palpable

T1b Tumor incidental o hallazgo histológico en > 5% del tejido

T1c Tumor identificado por biopsia con aguja fina (ante un PSA elevado)

T2a Tumor que afecta la mitad de un lóbulo prostático o menos

T2b Tumor que afecta más de la mitad de un lóbulo

T2c Tumor que afecta ambos lóbulos prostáticos

Enfermedad localmente avanzada

T3a Extensión extracapsular (más allá de la cápsula que rodea la glándula)

T3b El tumor invade las vesículas seminales

T4 El tumor invade la vejiga urinaria, está fijo a la pared de la pelvis o bien invade estructuras cercanas

Enfermedad metastásica

N1 el tumor invade los ganglios linfáticos

M1 el tumor ha producido metástasis a distancia (hueso, hígado, pulmón..)

 

Estadio I

El tumor está limitado únicamente a la próstata. No puede palparse durante un tacto rectal y no es visible mediante un examen por imagen. Suele encontrarse de manera accidental durante una cirugía programada por otras razones, como la hiperplasia prostática benigna. La puntuación de Gleason es baja.
T1aN0M0.

Estadio II

El tumor está más avanzado que en el estadio I, pero aún no se ha extendido más allá de la próstata. El Gleason puede variar en un amplio rango (de 2-10).
T1bT1cT2N0M0

Estadio III

El tumor se ha extendido más allá de la capa externa de la próstata hacia los tejidos vecinos. Puede afectar a las vesículas seminales. El Gleason puede variar de 2-10.
T3N0M0

Estadio IV

El tumor se ha extendido a los ganglios linfáticos cercanos y lejanos a la próstata, a otras partes del cuerpo como la vejiga, el recto, los huesos o los pulmones. El cáncer de próstata tiene alta afinidad por los huesos. El Gleason puede variar en un amplio rango de 2-10.
T4N0M0 o bien cualquier T N1(afectación ganglios regionales) o M1(metástasis a distancia).

Niveles de PSA en sangre 

La mayoría de los varones diagnosticados de un cáncer de próstata presentan cifras elevadas de PSA en sangre. El nivel de PSA en el momento del diagnóstico proporciona importante información sobre la probabilidad de que el tumor esté limitado a la próstata. Pacientes con PSA < 10 ng/ml tienen 70-80% de probabilidad de que la enfermedad esté localizada, si los niveles de PSA oscilan entre 10-50 ng/ml el 50% estarán localizados, si el PSA es > 50 ng/ml tan sólo un 25% estarán localizados. 

La probabilidad de recaída de la enfermedad después del tratamiento también es mayor cuanto mayores sean los niveles de PSA. 

Biopsia prostática

Normalmente se realiza guiada por ecografía a través del recto. Cuando existe sospecha de cáncer, es necesario extraer una pequeña cantidad de tejido prostático para examinarla al microscopio. Esta prueba permitirá confirmar el diagnóstico de cáncer y nos dará idea del volumen tumoral y el grado de agresividad (puntuación Gleason).

  • Gleason 2-4 - tumores de bajo grado
  • Gleason 5-7 - tumores de grado intermedio
  • Gleason 8-10 - tumores indiferenciados
Recientemente se ha incorporado la RNM para guiar la biopsia con mayor rendimiento, especialmente en los casos con biopsia previa negativa.

Modelos predictivos

Utilizan el PSA, la puntuación de Gleason y el estadio T para predecir la probabilidad de que el paciente esté libre de enfermedad tras el tratamiento local de manera que los pacientes pueden incluirse dentro de 3 grupos pronósticos:

  • Bajo riesgo: T1-T2a, Gleason <6 y PSA < 10 ng/ml. Más del 85% de los pacientes están libres de enfermedad a los 5 años del tratamiento con cirugía o radioterapia.
  • Riesgo intermedio: T2b y/o Gleason=7 y/o PSA 10-20. El 50-70% estarán libres a los 5 años.
  • Alto riesgo: T2c o superior o Gleason 8-10 o PSA > 20. Tan solo el 33% permanecerán libres de enfermedad tras el tratamiento local.

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