Cáncer de próstata

¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata?

Como ya se ha mencionado, la mayoría de los casos hoy en día se diagnostican en una fase inicial en la que los pacientes no presentan síntomas, generalmente tras detectar una elevación de PSA o una alteración en el tacto rectal.

• Determinación de PSA en sangre: El PSA es una sustancia producida en exclusiva por las células que forman la próstata. Por lo general, a mayor valor de PSA, mayor probabilidad de cáncer de próstata. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los niveles de PSA también se pueden elevar simplemente con la edad, en la hiperplasia benigna de próstata, con la infección/inflamación de la próstata (prostatitis) o tras traumatismos en la zona (como los sondajes vesicales o las cirugías). Además, algunos fármacos como el dutasteride utilizado en la hiperplasia benigna de próstata pueden disminuir el PSA hasta un 50%. Aunque no hay consenso sobre el valor de PSA a partir del cual se debe realizar una biopsia, se suele recomendar por encima de 4 ng/ml o cuando aumenta más de 0.75 ng/ml en un año. La densidad de PSA, la velocidad de PSA y el ratio de PSA libre pueden ayudar en el diagnóstico, sobre todo cuando se obtiene un PSA entre 4 y 10 ng/ml en una analítica de cribado. Otras moléculas como el PSA-Complexed y el [-2]proPSA parecen ser de utilidad aunque no se utilizan en nuestro medio.
• Tacto rectal: Consiste en la palpación de la próstata a través de la pared rectal en busca de nódulos o áreas sospechosas, ya que la mayoría de los tumores se localizan inicialmente en la parte periférica de la glándula. Aunque puede resultar incómodo, no es doloroso y lleva muy poco tiempo realizarlo, por lo que resulta de gran utilidad. Ante un tacto rectal sospechoso siempre se debe realizar una biopsia, independientemente de los niveles de PSA.

Si se sospecha que el paciente pueda tener un cáncer de próstata (por elevación de PSA confirmada en una segunda muestra y/o alteración del tacto rectal), el paciente debería ser remitido a Urología, generalmente completándose el estudio con:

• Biopsia prostática: Es el único método que permite confirmar el diagnóstico de cáncer de próstata y consiste en la obtención de tejido prostático para analizarlo al microscopio en busca de malignidad. Para un adecuado diagnóstico la biopsia debe realizarse con aguja gruesa (BAG), no siendo suficiente la punción con aguja fina (PAF).
  Suele hacerse por vía transrectal (a través de la pared del recto) ayudándose de una ecografía que se hace al mismo tiempo, introduciendo una sonda a través del ano para identificar mediante ultrasonidos la próstata y las zonas sospechosas. En los últimos años se están realizando biopsias transperineales (a través del periné, la zona que queda entre los testículos y el ano) guiadas por fusión con imágenes de resonancia magnética. Actualmente es muy raro el uso de procedimientos más invasivos como la resección transuretral (esta se indicará en los casos con un síndrome obstructivo severo como opción diagnóstica y terapéutica).
  El procedimiento de biopsia por vía transrectal se hace con anestesia local obteniendo muestras de los dos lóbulos de la próstata (entre 10 y 12 cilindros de al menos 0.1 x 1 cm), tanto de las zonas sospechosas como aleatoriamente de zonas no sospechosas. Se considera un procedimiento mínimamente invasivo de bajo riesgo, siendo los principales riesgos el sangrado y la infección, por lo que se suele recomendar tratamiento profiláctico con antibiótico y suspender la medicación antiagregante/anticoagulante antes del procedimiento. Por lo general, tras la biopsia, se puede hacer una vida normal inmediatamente después, debiendo consultar en un centro médico en caso de fiebre, dificultad para orinar o presencia de sangre en la orina o las heces.
  Aunque infrecuente, es posible que sea necesario repetir una segunda biopsia a pesar de obtener un resultado negativo, sobre todo en caso de que haya dudas de que el muestreo haya sido adecuado, se describan hallazgos histológicos no malignos pero anormales (como la proliferación acinar atípica o la neoplasia prostática intraepitelial de alto grado) o se produzca una elevación de PSA.
• Resonancia magnética nuclear (RMN) pélvica multiparamétrica: Prueba diagnóstica que permite obtener imágenes de alta resolución de la próstata y la pelvis, ayudando a localizar el tumor primario y valorar su extensión regional (afectación por fuera de la cápsula que rodea la próstata, invasión de las vesículas seminales u otros órganos cercanos…).
  Los hallazgos se clasifican en un sistema similar al que se usa en las mamografías y el cáncer de mama, llamado en este caso PI-RADS. Incluye 5 categorías de menor a mayor riesgo, recomendando biopsia en todas las lesiones PI-RADS 3 o superior para descartar cáncer clínicamente significativo (lesiones con grado 2 o superior y un volumen de 0.5 ml o superior o extensión extraprostática), es decir, aquel que realmente se va a beneficiar de un tratamiento.
  Puede utilizarse en el momento del diagnóstico para estadificar mejor los tumores o guiar las biopsias, tanto de entrada como en pacientes que precisen una segunda biopsia por elevación persistente de PSA con una primera biopsia negativa.

Una vez obtenida la biopsia, se deben analizar sus características al microscopio y determinar si existen signos de malignidad.
La mayoría de los casos de cáncer de próstata son adenocarcinomas (adeno: glándula, carcinoma: tumor maligno epitelial) acinares que se originan en la porción periférica de la glándula, aunque existen otros tipos menos frecuentes (adenocarcinoma ductal, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma neuroendocrino, carcinoma urotelial…).
Cuando tenemos confirmado el diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, el informe de Anatomía Patológica debe incluir, al menos:

1. Número y localización de los cilindros analizados.
2. Número de cilindros afectados por adenocarcinoma y porcentaje de afectación de cada uno.
3. Grado de cada cilindro afectado por adenocarcinoma según el sistema de Gleason y de la ISUP.
   El grado de Gleason se calcula teniendo en cuenta los dos patrones arquitecturales más frecuentes de cada tumor, graduándolos del 1 al 5 y haciendo la suma de ambos. Sabemos que cuanto mayor Gleason (siendo el máximo 10: 5+5), peor pronóstico tendrá la enfermedad. Hay que tener en cuenta que algunos tratamientos como la terapia de privación androgénica o la radioterapia producen cambios que podrían no hacer fiable esta puntuación.
   Desde 2014 también se utiliza un nuevo sistema de la ISUP que clasifica los tumores en 5 grados en función del Gleason, siendo de nuevo los de grado 5 (Gleason 9 y 10) los de peor pronóstico.
4. Invasión perineural. La presencia de células malignas invadiendo las estructuras nerviosas se suele asociar con afectación extraprostática y con un peor pronóstico. Además, es importante a la hora de planificar el tratamiento.
5. Extensión extraprostática. Aunque es raro que se pueda ver en una biopsia, siempre que se vea invasión de la grasa debe reportarse ya que cambia el estadio, el pronóstico y puede implicar cambios en el tratamiento.
6. Otros hallazgos. Debe informarse la existencia de otros subtipos histológicos de cáncer de próstata (adenocarcinoma ductal, carcinoma de células pequeñas, componente sarcomatoide…), lesiones precursoras (neoplasia intraepitelial de alto grado) o inflamación.

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