Cáncer de próstata

¿Puede reaparecer el cáncer tras el tratamiento con cirugía o radioterapia? ¿Qué tratamientos existen en esta situación?

Como en todos los tipos de cáncer siempre existe cierto riesgo de que la enfermedad reaparezca a pesar de haber recibido un tratamiento óptimo. Es por ello que es necesario que a todos los pacientes se les realice un seguimiento para poder detectar la recidiva de la enfermedad lo antes posible y ofrecer un tratamiento cuando corresponda. Aunque no hay una pauta específica de seguimiento, se recomienda realizar una determinación de PSA cada 6 meses durante los 5 primeros años y anualmente después. Las pruebas de imagen no están indicadas salvo que se produzca una elevación del PSA.

La mayoría de las veces la recidiva de la enfermedad ocurre durante los 5 primeros años y se detecta por una elevación de PSA asintomática y sin que se detecte ninguna lesión en las pruebas de imagen convencionales (TC y GGO), lo que se conoce como recidiva o fallo bioquímico. Las pruebas de imagen nueva generación (PET) con trazadores como F-18 colina o Ga-68 PSMA-11, tienen mayor sensibilidad al ser capaces de encontrar enfermedad que las pruebas convencionales no detectan. Es importante saber que la definición de recidiva bioquímica es diferente según el tratamiento recibido previamente:

1. TRAS CIRUGÍA: En los pacientes operados, lo habitual es conseguir una negativización del PSA a los pocos meses de la cirugía.
   Si no se produce esta negativización, lo más probable es que estemos ante una persistencia de enfermedad, bien porque exista enfermedad a distancia o porque durante la cirugía se dejara algo de volumen prostático o tumoral.
   Cuando sí se consiguen valores indetectables de PSA pero durante el seguimiento se produce una elevación del mismo, hablaremos de recidiva bioquímica cuando supere los 0.2 ng/ml.
2. TRAS RADIOTERAPIA: Como ya se ha mencionado, el tratamiento con radioterapia puede dejar parte de tejido prostático viable y por tanto, no siempre se consigue una negativización del PSA. Además, hay que tener en cuenta que la braquiterapia puede producir elevaciones transitorias de PSA y que la TDA que se utiliza de forma conjunta también puede suprimir el PSA.

Al valor más bajo de PSA tras el tratamiento de radioterapia, independientemente de si recibe TDA, se le conoce como PSA nadir, alcanzándose habitualmente a los 18 meses.
En estos casos, una elevación de PSA superior a 2 ng/ml sobre el valor nadir se considera recidiva bioquímica.

En cualquier caso, un valor sospechoso de recidiva bioquímica debe confirmarse siempre con una segunda determinación de PSA.

Aunque la recidiva bioquímica es un factor de riesgo para el desarrollo de metástasis y de muerte por cáncer de próstata, no siempre ocurrirá una progresión sintomática y a veces el tiempo de evolución puede ser muy prolongado (unos 8 años de media hasta el desarrollo de síntomas), por lo que no todos los pacientes con una recidiva bioquímica precisan tratamiento inmediato.

A la hora de decidir el momento de ofrecer este tratamiento, se tendrán en cuenta las características del paciente (edad, enfermedades previas), del tumor inicial (estadificación TNM, grado de Gleason, PSA al diagnóstico), el tratamiento recibido y la evolución del PSA, utilizando una medida conocida como tiempo de duplicación del PSA (PSA-DT = PSA doubling time). Se consideran factores de alto riesgo: Gleason 8 o superior, PSA-DT inferior a 6-12 meses y tiempo hasta la recidiva bioquímica inferior a 18 meses. Además, se está investigando el papel de las plataformas moleculares en este contexto.

En casos de recidiva bioquímica considerada de alto riesgo, estaría indicado descartar que no haya enfermedad detectable, bien con pruebas convencionales (en general, poco rentables con valores de PSA por debajo de 10 ng/ml) o, preferiblemente, con pruebas de nueva generación como el PET-colina o el PET-PSMA, siendo este último capaz de detectar enfermedad en más de un 60% de pacientes en los que no se detectó enfermedad con las técnicas convencionales. Con respecto al uso de estas técnicas de nueva generación, es importante saber que, desafortunadamente, no siempre estarán disponibles en todos los centros de nuestro país y que su umbral de detección también aumenta conforme aumenta el PSA, habiéndose establecido el corte en 0.5 ng/ml para el PET-PSMA y 2 ng/ml para el PET-colina. En España el uso de PET-PSMA fuera de ensayo clínico está limitado a la recidiva bioquímica con PSA < 2 ng/ml o bien con PSA > 2 ng/ml y un PET-colina negativo.

Tras completar el estudio, el tratamiento a ofrecer dependerá de los hallazgos de las pruebas y el tratamiento previamente recibido:

RADIOTERAPIA DE RESCATE: En pacientes operados en los que se descarta recidiva a distancia es posible realizar un tratamiento de rescate con radioterapia sobre el lecho de prostatectomía (y en ocasiones la pelvis). En estos casos no es necesario confirmar la recaída con biopsia y, preferiblemente, el tratamiento debe llevarse a cabo de forma precoz, antes de que el PSA supere los 0.5 ng/ml. La dosis de radioterapia suele ser de 66 Gy y suele tolerarse bien, con posibilidad de efectos adversos urinarios y digestivos. La radioterapia suele asociarse a un tratamiento corto con hormonoterapia durante 6 meses.

CIRUGÍA O TERAPIA ABLATIVA DE RESCATE: Algunos pacientes seleccionados previamente irradiados pueden ser candidatos a un tratamiento local de rescate (prostatectomía, crioterapia, ultrasonidos), recomendándose en estos casos realizar una biopsia guiada por RMN y un PET para confirmar la recidiva local. Es muy importante seleccionar bien a los pacientes en esta situación, ya que las cirugías en pacientes tratados con radioterapia pueden asociarse a más complicaciones.

HORMONOTERAPIA / OBSERVACIÓN: En pacientes no candidatos a tratamiento local de rescate, que fracasan al mismo y que mantienen la testosterona en rango de no-castración (>50 ng/dl), el tratamiento de elección de la recidiva bioquímica es la terapia hormonal con TDA, si bien existe la opción de mantener al paciente en observación y retrasar el inicio del tratamiento hasta que aparezcan síntomas.

Solo en pacientes de alto riesgo con un tiempo de duplicación de PSA muy corto se recomienda iniciar tratamiento de forma precoz (antes de que el PSA supere los 5-10 ng/ml) con TDA en monoterapia, es decir, sólo con análogos de GnRH, y mantenerlo de forma continua. Con ello, se espera retrasar la progresión de la enfermedad y el posible desarrollo de complicaciones, mejorar la supervivencia (aunque no hay datos claros al respecto) y reducir la ansiedad que produce en los pacientes el ascenso continuo del PSA. La combinación con antiandrógenos clásicos (bloqueo completo), antiandrógenos de nueva generación o quimioterapia no son estrategias recomendadas actualmente en la recidiva bioquímica sin evidencia de enfermedad metastásica.

Sin embargo, como ya se ha comentado, la TDA puede tener efectos secundarios que impactan en la calidad de vida de los pacientes y además es un tratamiento con un impacto económico notable. En aquellos pacientes que prioricen la calidad de vida puede plantearse retrasar el inicio del tratamiento hasta que la enfermedad progrese y produzca síntomas o adoptar una estrategia de TDA intermitente, en la que se administra tratamiento hasta conseguir una respuesta máxima de PSA, después se suspende y se reinicia cuando vuelve a elevarse el PSA (no está claro el impacto negativo de esta estrategia en los resultados del tratamiento). Con los nuevos métodos de imagen disponibles (PET colina o PETPSMA) cada vez son menos frecuentes los casos de recidiva bioquímica sin detección de enfermedad objetiva.

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