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Tumores cabeza y cuello - O.R.L.

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Cáncer de laringe

La laringe es el órgano básico para la emisión de sonidos; se encuentra localizado entre los aparatos respiratorio y digestivo, siendo necesaria para el mantenimiento de ambas funciones. Está entre la faringe y la tráquea (Figura 1).

Fig. 1. Laringe

Tiene forma de pirámide invertida y anatómicamente se divide en tres zonas:

• Supraglotis: desde la faringe hasta las cuerdas vocales.
• Glotis: cuerdas vocales (Figura 2).

 
Fig. 2. Glotis

• Subglotis: desde las cuerdas vocales hasta el inicio de la tráquea.

El cáncer de laringe ocupa el sexto lugar en mortalidad por cáncer en varones. Como el resto de los tumores de cabeza y cuello predomina en el sexo masculino. Está claramente relacionado con el consumo de tabaco y con la cantidad consumida.

Clínica

La mayoría de los síntomas ocasionados por el tumor se deben a la interferencia del mismo con las funciones habituales:
  • Disfonía o ronquera: es el síntoma más frecuente de cáncer de laringe y aparece en aquellos tumores que afectan a la glotis.
  • Disfagia o dificultad para tragar.
  • Disnea o dificultad para respirar: se debe a la obstrucción de la vía respiratoria y el es síntoma fundamental de los tumores subglóticos.
  • Dolor: en los tumores de hipofaringe es frecuente que exista otalgia refleja o dolor irradiado al oído. También pueden aparecer como odinofagia o dolor al tragar.

Toda persona fumadora con una ronquera de más de dos semanas de evolución que no mejore debe consultar al especialista.

Diagnóstico

El diagnóstico del cáncer de laringe debe realizarlo el otorrinolaringólogo. Antes de la realización de cualquier prueba se debe realizar un interrogatorio completo en el que se incluyan los hábitos del paciente así como la presencia de síntomas que puedan orientar al diagnóstico.

Las pruebas a realizar son las siguientes:
  1. Fibrolaringoscopia: se introduce un laringoscopio flexible (un tubo muy fino con una luz en el extremo) por una de las fosas nasales. Esta prueba no es dolorosa, aunque puede resultar molesta; en general se suelen utilizar anestésicos locales por la nariz para minimizar estos síntomas. Permite explorar las cuerdas vocales en fonación (durante el habla).
  2. Laringoscopia directa: algunas personas por tener el cuello poco flexible, corto o un reflejo nauseoso exacerbado, no permiten la valoración completa con fibrolaringoscopio, precisando un sencillo procedimiento bajo anestesia general que consiste en la introducción de un tubo rígido por la boca hasta la laringe con ayuda de un microscopio consiguiendo mejor acceso para el cirujano y toma de biopsias. No permite explorar el movimiento de las cuerdas vocales.

El estudio debe completarse con las siguientes exploraciones:

  1. Análisis de sangre: nos permite conocer el estado general del paciente y sospechar otras alteraciones.
  2. TAC (tomografia axial computerizada) de cabeza y cuello: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto. (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso.
  3. RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Tiene el inconveniente de ser realizado en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o problemas para una inmovilización prolongada (treinta minutos) no pueden realizársela en un centro convencional, existiendo la posibilidad de hacerla en resonancias abiertas.
  4. Radiografía de tórax: sirve para determinar el estado de los pulmones.
  5. Otras: en caso de otros síntomas asociados, puede ser necesario realizar ecografía abdominal o gammagrafía ósea, aunque no se hacen de forma rutinaria. 
  6.  PET-TAC: es una prueba que combina las imágnes obtenidas en el TAC con una parte dinámica (realizada en el servicio de Medicina Nuclear), así se obtienen imágenes en las que también se puede determinar las zonas tumorales por la captación que tienen de glucosa. Su duración es más prolongada que la del TAC habitual. Nos aporta información de todo el cuerpo y además sirve para planificar los tratamientos de radioterapia.

Histología

Aunque se han descrito muchos tipos de cáncer que corresponden a la malignización de todas las células que la componen, la mayoría de ellos corresponden al carcinoma escamoso o epidermoide. 

Estadiaje 

Para determinar cuál es el tratamiento más adecuado, se subdivide al tumor en estadios.

Para su clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. (Tabla 1).

T: se refiere al tamaño tumoral y la invasión local en superficie o profundidad y en relación con las estructuras adyacentes afectadas.
  N: afectación de los ganglios linfáticos regionales.
  M: presencia de metástasis a distancia.

Tabla 1. CLASIFICACION TNM CANCER DE LARINGE

 T  TAMAÑO TUMORAL
 Tx  No puede evaluarse el tumor
 T0  No existe evidencia de tumor primario
 Tis  Carcinoma in situ
 T1  Tumor limitado a una localización con cuerda móvil 
 T2  Tumor que invade más de una sublocalización con cuerda móvil
 T3  Tumor que fija una o las dos cuerdas 
 

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de laringe varía en función del estadio del tumor, de la localización del mismo (glotis, supraglotis o subglotis) y de las preferencias del paciente. La cirugía radical de la laringe o tiene como secuela la pérdida permanente del habla asi como la respiración a través de un orificio que comunica directamente la tráquea con la piel o traqueostoma. Una vez planteadas las distintas opciones de tratamiento debe ser el paciente el que debe elegir la mejor opción siempre que esto sea posible.

1. Cirugía: el tipo de cirugía que se puede aplicar en el cáncer de laringe varía en función de la localización del tumor y de la extensión del mismo a los ganglios linfáticos. Son varias las técnicas empleadas:

- Laringuectomía total: consiste en la extirpación de toda la laringe. Es una cirugía mutilante ya que va asociada a traqueostomía permanente y a pérdida de la voz ( se extirpan las cuerdas vocales)
- Laringuectomía supraglótica: consiste en extirpar la supraglotis. Preserva las cuerdas vocales y puede no necesitar traqueostomía permanente. Tiene la ventaja de que preserva la voz, entre sus principales inconvenientes está la posibilidad de atragantamientos durante la deglución.
- Cordectomía: consiste en la extirpación de una sola cuerda vocal. Puede ser abierta o con láser.
- Linfadenectomía cervical: es la extirpación de los ganglios del cuello. Existen varias técnicas dependiendo de la localización de los ganglios afectos. Generalmente se realiza en el mismo momento que la cirugía de la laringe.

En los últimos años la cirugía mediante láser de CO2 se ha convertido en una herramienta muy útil para los tumores pequeños, confinados a las cuerdas vocales, con la ventaja de no necesitar traqueostomía y con una recuperación más precoz tras la cirugía. Otra de las herramientas que están aumentando su uso en los tumores de cabeza y cuello es la cirugía robótica transoral, aunque todavía no está disponible en todos los centros.

2. Radioterapia: tiene distintas aplicaciones en el cáncer de laringe:

- Como único tratamiento en los tumores localizados en una cuerda vocal (T1 y T2) sustituyendo a la cirugía con similares resultados.
- Como tratamiento complementario de los tumores resecados por completo pero con los márgenes afectados y los ganglios cervicales analizados positivos.
- Formando parte de un tratamiento combinado con quimioterapia en aquellos tumores en los que no se puede plantear la cirugía como primera opción o cuando esta es muy mutilante.

3. Quimioterapia:
El tratamiento con  quimioterapia consiste en la utilización de fármacos llamados antineoplásicos o quimioterápicos cuyo objetivo es destruir las células tumorales. Como efectos colaterales también actúan sobre las células sanas, de forma más intensa sobre las células de crecimiento más rápido.

La quimioterapia para los tumores de cabeza y cuello se administra habitualmente por vía venosa, aunque existen algunos fármacos que se pueden administrar por vía oral (por la boca). El tratamiento se administra a intervalos fijos de tiempo que dependen para cada uno de ellos (una vez a la semana, cada 3 semanas, quincenal...). Cada período de tratamiento se conoce como ciclo y puede variarse dependiendo de las condiciones del paciente.

En los tumores de cabeza y cuello, la quimioterapia se administra según tres esquemas fundamentales:

- Neoadyuvante o  tratamiento de inducción: previo a la cirugía o radioterapia.
- Adyuvante o después de tratamiento radical con cirugía o radioterapia.
- Concomitante o a la vez que la radioterapia.

Algunos de los efectos secundarios de la quimioterapia en los tumores de cabeza y cuello son superponibles a los de la radioterapia, incluyendo dolor en la zona irradiada, boca seca, infecciones y cambios en el sabor de los alimentos. La mayoría de esto síntomas ceden con la finalización del tratamiento.

La quimioterapia produce efectos que son debidos a su acción sobre otras células del cuerpo, sobre todo las que más rápidamente se reproducen:

- Alteraciones sobre la médula ósea:

  • Anemia: se debe a la disminución de los glóbulos rojos o hematíes. En los casos severos el paciente puede precisar transfusiones de sangre o ayuda con una hormona que estimula la producción de glóbulos rojos (eritropoyetina).
  • Neutropenia o bajada de defensas: es asintomática, pero en caso de infecciones durante el tratamiento puede ser más difícil la recuperación.
    Trombopenia o bajada de plaquetas: si es muy marcada puede asociarse a sangrado nasal o de mucosas.
  • Con el fin de detectar y corregir estas alteraciones, se realizan análisis de forma periódica y previos a la administración de cada nuevo ciclo de quimioterapia.
- Alopecia (caída del pelo): son muchos los fármacos que producen caída temporal del pelo. La intensidad de la caída depende del tipo de fármaco administrado. Generalmente vuelve a salir a partir de las cinco semanas después de la terminación del tratamiento. En ocasiones el pelo que sale es distinto del previo.
- Trastornos digestivos: la quimioterapia produce con frecuencia alteraciones del apetito, nauseas, vómitos y úlceras en la boca. Con el tratamiento adecuado se puede controlar en la mayoría de los pacientes.
- Mucositis: se define así la inflamación de la mucosa de la boca. Es uno de los efectos más frecuentes del tratamiento combinado con quimio y radioterapia en los tumores de cabeza y cuello. Favorece la infección por hongos y puede dificultar enormemente la correcta alimentación durante y después del tratamiento.

Dentro de los tratamientos oncológicos tenemos que diferenciar varios tipos de tratamiento:

1. Quimioterapia clásica: son fármacos útiles en el tratamiento el Cisplatino, el fluoracilo, el nab-palitaxel, metottrexate, etopósido, gemcitabina, capecitabina, pemetrexed o bleomicina.

2. Anticuerpos monoclonales: son fármacos intravenosos que actúan de forma diferente a la quimioteraoia, pudiéndose combinar con la radioterapia y la quimioterapia. Los efectos secundarios son también diferentes de la quimioterapia. Sus principales efectos toxicos son cutáneos (rash), generalmente transitorios y alteraciones de las uñas. Actualmente reemplaza en muchas indicaciones a la quimioterapia convencional. Un tratamiento estándar utilizado actualmente es la combinación del único anticuerpo aprobado en estos tumores (Cetuximab) y Radioterapia, con intención de curar la enfermedad.

3. Inmunoterapia: es un tratamiento intravenoso de reciente aprobación en los tumores de cabeza y cuello. Su mecanismo de acción es completamente diferente a los tratamientos conocidos previamente. Su efecto se basa en estimular el sistema inmune del paciente para que sea el que destruya las células tumorales. En lo últimos años se han aprobado dos fármacos: Nivolumab y Pembrolizumab, los dos para enfermedad avanzada.


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