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Tumores cabeza y cuello - O.R.L.

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Nuevas terapias y factores pronósticos

Como mencionamos previamente la infección por el virus del papiloma humano (HPV) produce un tipo de tumor especial, localizado en general en lo que se denomina orofaringe (la boca) y está asociado a pacientes sin datos de grandes fumadores-bebedores. Es más frecuente en pacientes jóvenes, además hay un incremento en mujeres, siendo el mismo virus que produce el carcinoma de cuello de útero (cérvix). Representa un nuevo tipo de tumor, con mejor pronóstico que los tumores que se observan en población de enfermos fumadores-bebedores. Actualmente hay ensayos clínicos especiales para esta población HPV+ donde se demuestra que quizás se beneficien de tratamientos menos agresivos que el resto de los pacientes. En la mayoría de los hospitales ya se puede determinar la infección por este virus con un simple test realizado sobre el tumor. En USA hay ensayos clínicos en marcha con vacunación en este grupo de enfermos, pero aun no hay datos definitivos.

Nuevas terapias

La cirugía, radioterapia y quimioterapia continúan siendo la base del tratamiento en los tumores de cabeza y cuello. Gracias a la continua investigación, nuevas alternativas de tratamiento se están desarrollando. Hoy en día la inmunoterapia para diferentes tipos de tumores se está investigando con resultados que pueden ser prometedores. En tumores de cabeza y cuello ya disponemos de dos fármacos aprobados en España en tumores que ya han recaído, tras un tratamiento llamado estándar que debe incluir cisplatino: Nivolumab y Pembrolizimab (para este último es preciso determinar el PDL-1 y que sea superior al 50%).

Inmunoterapia en el cáncer de cabeza y cuello

En los últimos años la inmunoterapia se ha convertido en una parte importante del tratamiento de algunos tipos de tumores. Este tratamiento se basa en producir una estimulación del sistema inmune, de manera que las células tumorales, reconocidas como extrañas por el organismo, sean adecuadamente destruidas por las células inmunes estimuladas.

El sistema inmune juega un papel relevante en el desarrollo y la evolución de los tumores de cabeza y cuello. Como ejemplo se puede señalar la existencia de tumores, fundamentalmente de orofaringe, asociados a infección por el virus HPV. La pérdida de la función adecuada del sistema inmune podría explicar por qué sólo unos pocos de entre todos los individuos infectados por el virus desarrollan cáncer.

Existen diversas estrategias en desarrollo en la actualidad basadas en el uso de inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello:

1. Inmunoterapia específica en los tumores HPV positivos

El uso de vacunas dirigidas contra proteínas específicas de HPV se ha desarrollado con el objetivo de disminuir la infección vírica y en consecuencia, el desarrollo de tumores derivados de esta infección. Aunque el papel de la vacunación contra HPV en la prevención del desarrollo de tumores de orofaringe no ha sido totalmente establecido, los resultados obtenidos en la actualidad resultan prometedores. Más controvertido es el papel de la vacunación una vez que la infección ya se ha producido.

La transferencia de células T es otro tratamiento inmune en investigación en la actualidad. Se trata de extraer células T del paciente, se estimulan exvivo y posteriormente se reintroducen en el pacietne, con el objetivo de que produzcan una respuesta inmune anti-tumoral.

2. Anticuerpos monoclonales dirigidos contra EGFR

Cetuximab es anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento epidérmico (EGFR), expresado en la mayoría de los tumores de cabeza y cuello y relacionado con la proliferación celular y progresión tumoral. Cetuximab está aprobado para su uso en combinación con radioterapia en el tratamiento de los tumores localmente avanzados y en combinación con quimioterapia en el tratamiento de los tumores recurrentes o metastásicos. Además de su efecto directo sobre EGFR, la eficacia de cetuximab se atribuye en gran medida a su capacidad de estimular el sistema inmune, produciendo citotoxicidad mediada por anticuerpos. Algunas células del sistema, como las “natural killers” (NK), reconocen las células tumorales a las que se les ha unido cetuximab produciendo su destrucción.

3. Inhibidores de puntos de control de la respuesta inmune

PD-1 es una molécula expresada en algunas células del sistema inmune, fundamentalmente linfocitos T. La unión de PD-1 a otras moléculas (PDL-1 y PDL-2) presentes en las células tumorales y en otras células del sistema inmune, produce disminución de la activación inmune. El bloqueo de esta interacción por anticuerpos monoclonales restaura y estimula el sistema inmune produciendo un efecto antitumoral.

Nivolumab es un anticuerpo dirigido contra PD-1. Su uso se ha probado en un ensayo clínico (Checkmate 141) en el que se comparaba nivolumab frente al tratamiento elegido por el médico en pacientes que habían progresado a un tratamiento previo. Los resultados de este estudio han mostrado una mejor supervivencia de los pacientes tratados con nivolumab (7.5 meses comparado con 5.1 meses en el grupo del tratamiento elegido por el médico (hazard ratio, 0.70; 95% IC: 0.51–0.96; P= 0.0101). la supervivencia al año fue del 36% con nivolumab comparado con 16.6% para la rama del tratamiento elegido por el médico. Gracias a estos resultados nivolumab ha recibido la aprobación para su uso en los tumores de cabeza y cuello, tras esto se espera su aprobación en Europa.

Pembrolizumab es otro anticuerpo dirigido contra PD-1 ha mostrado producir unas tasas de respuesta importante en pacientes pretratados. Ha demostrado actividad solo o en combinación con quimioterapia. Algunas de estas respuestas fueron duraderas y se beneficiaron tanto pacientes HPV positivos como negativos.Recientemente ha sido aprobado en España para su utilización en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello recurrentes, pero con determinación de DL-1> 50%.

Durvalumab es un anticuerpo anti PDL-1 que también ha producido resultados muy prometedores en cuanto a tasa de respuesta en los estudios de desarrollo inicial del fármaco.


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