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Tumores cabeza y cuello - O.R.L.

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AUTORES: Dra. Anabel Ballesteros 

Cáncer de cabeza y cuello

Con el nombre de cáncer de cabeza y cuello se conoce a un grupo de tumores malignos localizados en los senos paranasales, nasofaringe, orofaringe (amígdala, paladar blando, base de lengua), hipofaringe, laringe, cavidad oral (mucosa oral, encía, paladar duro, lengua y suelo de boca), lengua y glándulas salivares. Dentro de esta clasificación se excluyen los tumores de la piel, cerebrales y tiroideos.


Epidemiología

Se puede considerar un tipo de tumor infrecuente, ya que representa un 5% de todos los tumores. Existen algunas variaciones en cuanto a su frecuencia en distintas áreas geográficas, pero en Europa la localización más frecuente es la laringe, seguido de la orofaringe, cavidad oral y nasofaringe.

Es un tumor predominantemente masculino; su distribución por sexos en España es de 10 a 1 para el varón, aunque en los últimos años debido al aumento del hábito tabáquico en la mujer este cociente se está viendo modificado.

La edad media de aparición es por encima de los 50 años, aunque los tumores de nasofaringe y glándulas salivares pueden aparecer antes.


Causas y factores de riesgo

Se puede considerar que este tipo de tumores tienen una etiología (causa) fundamentalmente ambiental (externa). Sus principales factores de riesgo son:
 
1. Tabaco: aumenta el riesgo de tumores de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe. La duración y magnitud del consumo está directamente relacionado con el riesgo
2. Alcohol: el beber alcohol multiplica el riesgo de cáncer de laringe por 5 respecto a la población general. El riesgo aumenta si se asocia al consumo de tabaco. Otras localizaciones en las que se encuentra aumentado son la orofaringe, hipofaringe y cavidad oral. 

Aunque estos dos factores son los más frecuentemente implicados en el origen de estos tumores, existen otros:

3. Dieta: el déficit de vitaminas, fundamentalmente A y C, puede contribuir al inicio de estos tumores
4. Higiene bucal: la escasa higiene bucal y las zonas de roce de las prótesis dentales mal ajustadas se relacionan con los tumores de orofaringe fundamentalmente.
5. Infecciones: la infección por el virus de Epstein-Barr se ha relacionado con el carcinoma de cavum; en los últimos años, la infección por el virus del papiloma humano, se ha relacionado con el carcinoma de células escamosas.
Hoy en día y cada vez con mayor interés se está observando como un nuevo factor etiológico la infección por Papilomavirus 16 y 18 y otros tipos. Esta forma de presentación se objetiva en tumores de cavidad oral y de orofaringe, especialmente en pacientes no fumadores y no bebedores. Su determinación es importante debido a que presentan un mejor pronóstico, teniendo mejor respuesta a los tratamientos convencionales. y probablemente se deba ser menos agresivo en el tratamiento de quimioterapia y radioterapia en un futuro.
6. Irradiación: los trabajadores al aire libre, están expuestos a radiaciones ultravioletas, presentando una mayor incidencia de cáncer de labio inferior.

A pesar de estos factores mencionados, en la mayoría de los países del mundo, salvo USA, la asociación entre el hábito de tabaco-alcohol sigue siendo la causa más importante como factores etiológicos. En América, hoy en día predominan los tumores de orofaringe sobre otras localizaciones, asociados a infecciones por HPV. Esto puede explicar, en parte, las mayores tasas de curación objetivadas en estudios realizados en USA. Debido a que la causa infecciosa está asociada a una menor co-morbilidad en esta población y que los tumores asociados con infección por HPV presentan un curso clínico menos agresivo que los clásicamente asociados a tabaco-alcohol.

No se ha establecido claramente la influencia de los factores genéticos en este tipo de tumores.


Estadiaje

Un sistema de estadiaje proporciona una guía para definir la extensión y pronóstico de un tumor y sirve para comparar los resultados entre distintos centros. Hay varios sistemas de clasificación, pero el más utilizado es el TNM de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC).

T: se refiere al tamaño tumoral.
N: afectación de los ganglios linfáticos regionales.
M: presencia de metástasis a distancia.

A su vez, salvo en algunas localizaciones como por ejemplo los tumores de Nasofaringe, los tumores se dividen en base al T y N de cada localización en Resecables e Irresecables, poblaciones con diferente pronóstico y enfoques terapéuticos. 


Factores pronósticos

 
Se denominan así aquellos que influyen de una forma u otra en la evolución del tumor. Se pueden clasificar en tres grupos:
 
1. Factores relacionados con el paciente:
 
a. La edad avanzada se asocia a peor pronóstico por su asociación con un número mayor de comorbilidades.
b. No existen diferencias según la raza o el sexo del paciente.
c. Estado general del paciente. Cuanto peor sea, menor es la repuesta al tratamiento.
d. Localización del tumor primario.
e. La pérdida de peso se considera un factor de mal pronóstico.
f. Relación o no con infección por HPV.
g. Continuar fumando se considera un factor de peor pronóstico.

2. Factores relacionados con el tratamiento:

La respuesta al tratamiento inicial (quimioterapia) se considera uno de los factores más importantes respecto al éxito del tratamiento. Este dato tiene una importancia fundamental debido a que menos del 20% de los pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción responderán posteriormente a la radioterapia, por lo cual en estos casos , debería plantearse el rescate con cirugía. También es importante el tiempo desde la finalización del tratamiento definitivo.

3. Factores relacionados con el tumor:

a. Estadio del tumor: es el factor más importante a la hora de determinar el pronóstico y la supervivencia a largo plazo.
b. La localización del tumor es un factor importante. Los tumores de cavidad oral, más accesibles y de mayor resecabilidad se comportan mejor que los de otras localizaciones, salvo en estadios avanzados, donde los tumores de Laringe presentan un mejor pronóstico. Los tumores de Nasofaringe son los que presentan un mejor pronóstico en tasas de curación
c. Los tumores más diferenciados se comportan mejor que los indiferenciados.
d. Relación con HPV: los tumores HPV positivos tienen mejor pronóstico que los HPV negativos. 


Detección precoz

No existen programas eficaces para la detección precoz del cáncer de cabeza y cuello. Se recomienda un seguimiento estrecho a las personas con factores de riesgo conocidos como grandes fumadores y bebedores. Una simple exploración por parte de especialistas en ORL o cirugía máxilo-facial puede diagnosticar tumores en estadios precoces, muchas veces asintomáticos.

Tratamiento

El tratamiento de los tumores de cabeza y cuello, debe decidirse en un comité multidisciplinar, en él deben participar todos los especialistas implicados en el tratamiento: otorrinolaringólogo, cirujano máxilo-facial, radiólogo, oncólogo médico, oncólogo radioterápico, médico nuclear, patólogo, nutricionista y trabajador social.
 
Son tres los pilares del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Intentaremos explicar las generalidades de cada uno de ellos para estos tumores, explicando posteriormente en cada epígrafe las particularidades según la localización.
 
1. Cirugía: es el tratamiento primario en tumores precoces. En estadios avanzados, la cirugía sigue siendo el mejor método de rescate en los enfermos que presenta recaídas tumorales operables. La cirugía es compleja porque el área ORL está implicada en funciones vitales como la respiración, la deglución (tragar alimentos) y el habla. Puede producir secuelas importantes como imposibilidad para hablar (si se extirpa completamente la laringe o la lengua), trastornos funcionales, rigidez en el cuello, …
   
2. Radioterapia: la radioterapia consiste en el tratamiento de la enfermedad mediante ondas de alta energía. Es un tratamiento local, es decir afecta exclusivamente al área irradiada. Administrada a dosis altas, destruye las células o detiene su crecimiento. Las células tumorales se dividen más rápidamente que el resto de las células y son más sensibles a la radioterapia que las células normales. Con el fin de minimizar los efectos secundarios, antes de iniciar el tratamiento se debe delimitar bien la zona que se va a irradiar y así preservar el tejido sano. Se hace una preparación preliminar o simulación. Se realiza un TAC o un PET-TAC para poder dibujar correctamente el lugar a irradiar. La zona se marca con unos tatuajes (puntos de tinta china) y el procedimiento dura entre media hora y dos horas.
El tratamiento se administra normalmente de lunes a viernes durante cinco a siete semanas y la duración de cada sesión varía entre cinco y diez minutos. La radioterapia no duele durante su aplicación, y es importante la inmovilidad del paciente durante toda la sesión para que no haya desviaciones de los rayos. En los últimos años se están desarrollando técnicas que permiten controlar la respiración del paciente y administrar la radiación sin interferencias.
 
Hoy en día en la mayoría de los centros se administra una nueva forma de radioterapia que se denomina IMRT (radioterapia de intensidad modulada), es una forma de modular la intensidad de la radioterapia y hacer reducir los efectos tóxicos de la misma.
 
La radioterapia en los tumores de cabeza y cuello puede producir alguno de los siguientes efectos secundarios.
 
  • Boca seca (xerostomía): puede hacer difícil comer, tragar o hablar. Suele ser un efecto permanente del tratamiento. Se puede paliar bebiendo mucha agua, con caramelos o sustitutos de saliva para humedecer la boca. Con las nuevas técnicas de RT como IMRT estos efectos son menores que con las técnicas convencionales.

  • Problemas dentales: la radioterapia tiene un efecto devastador sobre la dentadura. Mantener una higiene dental adecuada puede disminuir estos problemas. Muchas personas no pueden utilizar prótesis dentales hasta un año después de finalizado el tratamiento. Se recomienda realizar revisión dental previa al inicio de un tratamiento radioterápico sobre el área ORL.

  • Dolor local. La radioterapia puede producir úlceras en la boca que  son muy dolorosas (mucositis). Existen fármacos que pueden disminuir este dolor.

  • Sangrado de las encías.

  • Infección: la frecuencia de infecciones de la boca durante y después de  la radioterapia es muy elevada. Son frecuentes las micosis o infecciones por hongos.

  • Retrasos en la cicatrización de las manipulaciones dentarias.

  • Rigidez mandibular: a veces la radioterapia puede afectar a la musculatura masticadora, produciendo rigidez de mandíbula. Se puede minimizar con ejercicios de apertura y cierre de la boca durante veinte minutos tres veces al día.

  • Cambios en el gusto y en el olfato: esto se produce durante el tratamiento y según va pasando el tiempo suele mejorar aunque es posible que no vuelva a ser como antes.

  • Cambios en la voz: su voz puede sonar más débil al final del día. Este efecto suele desaparecer al terminar el tratamiento.

  • Hipotiroidismo: la irradiación del tiroides puede producir una alteración en su función normal, precisando en ocasiones la administración de hormona tiroidea. Con las técnicas de radioterapia que se utilizan en la actualidad esta complicación es muy rara.

  • Cambios en la piel en la zona radiada: la piel en la zona tratada se puede volver roja o seca. Es importante mantener una buena hidratación y cuidado de la piel durante el tratamiento y después de él. Es importante proteger la piel del sol y evitar la ropa demasiado apretada. Los varones deben evitar afeitarse durante el periodo de tratamiento.

  • Fatiga: a medida que avanza el tratamiento es normal que acuse cierto cansancio. Es importante un descanso adecuado y evitar actividades demasiado extenuantes.
La mayoría de estos síntomas se pueden minimizar o tratar de forma que el tratamiento sea más llevadero.
 
El hecho de estar recibiendo radioterapia no implica que emita ningún tipo de radiación, por lo que su vida puede continuar sin cambios. 
 
3. Quimioterapia: el tratamiento con quimioterapia consiste en la utilización de fármacos llamados antineoplásicos o quimioterápicos cuyo objetivo es destruir las células tumorales. Como efectos colaterales también actúan sobre las células sanas, de forma más intensa sobre las células de crecimiento más rápido.
La quimioterapia para los tumores de cabeza y cuello se administra habitualmente por vía venosa, aunque existen algunos fármacos que se pueden administrar por vía oral (por la boca). El tratamiento se administra a intervalos fijos de tiempo que dependen para cada uno de ellos (una vez a la semana, cada 3 semanas, quincenal...). Cada período de tratamiento se conoce como ciclo y puede variarse dependiendo de las condiciones del paciente.
 
En los tumores de cabeza y cuello, la quimioterapia se administra según tres esquemas fundamentales:
 
- Neoadyuvante o tratamiento de inducción: previo a la cirugía o radioterapia.
- Adyuvante o después de tratamiento radical con cirugía o radioterapia.
- Concomitante o a la vez que la radioterapia.
 
Algunos de los efectos secundarios de la quimioterapia en  los tumores de cabeza y cuello son superponibles a los de la radioterapia, incluyendo dolor en la zona irradiada, boca seca, infecciones y cambios en el sabor de los alimentos. La mayoría de esto síntomas ceden con la finalización del tratamiento.
 
La quimioterapia produce efectos que son debidos a  su acción sobre otras células del cuerpo, sobre todo las que más rápidamente se reproducen:
 
- Alteraciones sobre la médula ósea:
   Anemia: se debe a la disminución de los glóbulos rojos o hematíes. En los casos severos el paciente puede precisar transfusiones de sangre o ayuda con una hormona que estimula la producción de glóbulos rojos (eritropoyetina).
   Neutropenia o bajada de defensas: es asintomática, pero en caso de infecciones durante el tratamiento puede ser más difícil la recuperación.
   Trombopenia o bajada de plaquetas: si es muy marcada puede asociarse a sangrado nasal o de mucosas.
Con el fin de detectar y corregir estas alteraciones, se realizan análisis de forma periódica y previos a la administración de cada nuevo ciclo de quimioterapia.

- Alopecia (caída del pelo): son muchos los fármacos que producen caída temporal del pelo. La intensidad de la caída depende del tipo de fármaco administrado. Generalmente vuelve a salir a partir de las cinco semanas después de la terminación del tratamiento. En ocasiones el pelo que sale es distinto del previo.

-  Trastornos digestivos: la quimioterapia produce con frecuencia alteraciones del apetito, nauseas, vómitos y úlceras en la boca. Con el tratamiento adecuado se puede controlar  en la mayoría de los pacientes.

-  Mucositis: se define así la inflamación de la mucosa de la boca. Es uno de los efectos más frecuentes del tratamiento combinado con quimio y radioterapia en los tumores de cabeza y cuello. Favorece la infección por hongos y puede dificultar enormemente la correcta alimentación durante y después del tratamiento.
 
Dentro de los tratamientos oncológicos tenemos que diferenciar varios tipos de tratamiento:

1. Quimioterapia clásica.

2. Anticuerpos monoclonales: son fármacos intravenosos que actúan de forma diferente a la quimioterapia, pudiéndose combinar con la radioterapia y la quimioterapia. Los efectos secundarios son también diferentes de la quimioterapia. Sus principales efectos tóxicos son cutáneos (rash), generalmente transitorios y alteraciones de las uñas. Actualmente reemplaza en muchas indicaciones a la quimioterapia convencional. Un tratamiento estándar utilizado actualmente es la combinación del único anticuerpo aprobado en estos tumores (Cetuximab) y Radioterapia, con intención de curar la enfermedad.

3. Inmunoterapia: es un tratamiento intravenoso de reciente aprobación en los tumores de cabeza y cuello. Su mecanismo de acción es completamente diferente a los tratamientos conocidos previamente. Su efecto se basa en estimular el sistema inmune del paciente para que sea el que destruya las células tumorales. En lo últimos años se han aprobado dos fármacos: Nivolumab y Pembrolizumab, los dos para enfermedad avanzada.

 

Nutrición

Comer bien durante el tratamiento es fundamental, en especial en los tumores de cabeza y cuello. Es importante ingerir suficientes calorías y proteínas para prevenir la pérdida de peso y favorecer la cicatrización de las heridas. Comer bien puede ser especialmente difícil para los pacientes tratados de un cáncer de cabeza y cuello. Son muchos los factores que influyen como son la boca seca, la falta de apetito, las llagas en la boca, las nauseas y vómitos.

Para mantener una alimentación adecuada se deben seguir algunas normas:

- Evite comidas calientes, especiadas o ácidas.

- No tome alcohol.

- No tome comidas excesivamente azucaradas.

- Triture los alimentos para evitar una masticación prolongada.

En algunos casos, a pesar de que el paciente lo intente, la alimentación puede resultar imposible, necesitando la colocación de un dispositivo que facilite la alimentación: una sonda nasogástrica o un dispositivo insertado directamente en el estómago. La sonda nasogástrica es un tubo fino de plástico que se introduce por uno de los orificios nasales y llega hasta el estómago. En algunos casos no es posible introducir la sonda a través de la nariz por la localización del tumor o por la situación delicada de la boca; en estos casos puede ser necesaria la colocación de la sonda a través de una mínima incisión en el abdomen que conecta la sonda directamente con el estómago (sonda de gastrostomía). Estas soluciones suelen ser temporales y una vez que finaliza el tratamiento se va recuperando poco a poco la capacidad de alimentarse por la boca de forma normal.

Dado que este grupo de tumores es heterogéneo en su origen y comportamiento vamos a considerar cinco grupos:

  1. Cáncer de laringe e hipofaringe
  2. Cáncer de nasofaringe
  3. Cáncer de orofaringe y cavidad oral
  4. Tumores de glándulas salivares
  5. Tumores de cavidad nasal y senos paranasales

Cáncer de laringe

La laringe es el órgano básico para la emisión de sonidos; se encuentra localizado entre los aparatos respiratorio y digestivo, siendo necesaria para el mantenimiento de ambas funciones. Está entre la faringe y la tráquea (Figura 1).

Fig. 1. Laringe

Tiene forma de pirámide invertida y anatómicamente se divide en tres zonas:

• Supraglotis: desde la faringe hasta las cuerdas vocales.
• Glotis: cuerdas vocales (Figura 2).

 
Fig. 2. Glotis

• Subglotis: desde las cuerdas vocales hasta el inicio de la tráquea.

El cáncer de laringe ocupa el sexto lugar en mortalidad por cáncer en varones. Como el resto de los tumores de cabeza y cuello predomina en el sexo masculino. Está claramente relacionado con el consumo de tabaco y con la cantidad consumida.

Clínica

La mayoría de los síntomas ocasionados por el tumor se deben a la interferencia del mismo con las funciones habituales:
  • Disfonía o ronquera: es el síntoma más frecuente de cáncer de laringe y aparece en aquellos tumores que afectan a la glotis.
  • Disfagia o dificultad para tragar.
  • Disnea o dificultad para respirar: se debe a la obstrucción de la vía respiratoria y el es síntoma fundamental de los tumores subglóticos.
  • Dolor: en los tumores de hipofaringe es frecuente que exista otalgia refleja o dolor irradiado al oído. También pueden aparecer como odinofagia o dolor al tragar.

Toda persona fumadora con una ronquera de más de dos semanas de evolución que no mejore debe consultar al especialista.

Diagnóstico

El diagnóstico del cáncer de laringe debe realizarlo el otorrinolaringólogo. Antes de la realización de cualquier prueba se debe realizar un interrogatorio completo en el que se incluyan los hábitos del paciente así como la presencia de síntomas que puedan orientar al diagnóstico.

Las pruebas a realizar son las siguientes:
  1. Fibrolaringoscopia: se introduce un laringoscopio flexible (un tubo muy fino con una luz en el extremo) por una de las fosas nasales. Esta prueba no es dolorosa, aunque puede resultar molesta; en general se suelen utilizar anestésicos locales por la nariz para minimizar estos síntomas. Permite explorar las cuerdas vocales en fonación (durante el habla).
  2. Laringoscopia directa: algunas personas por tener el cuello poco flexible, corto o un reflejo nauseoso exacerbado, no permiten la valoración completa con fibrolaringoscopio, precisando un sencillo procedimiento bajo anestesia general que consiste en la introducción de un tubo rígido por la boca hasta la laringe con ayuda de un microscopio consiguiendo mejor acceso para el cirujano y toma de biopsias. No permite explorar el movimiento de las cuerdas vocales.

El estudio debe completarse con las siguientes exploraciones:

  1. Análisis de sangre: nos permite conocer el estado general del paciente y sospechar otras alteraciones.
  2. TAC (tomografia axial computerizada) de cabeza y cuello: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto. (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso.
  3. RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Tiene el inconveniente de ser realizado en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o problemas para una inmovilización prolongada (treinta minutos) no pueden realizársela en un centro convencional, existiendo la posibilidad de hacerla en resonancias abiertas.
  4. Radiografía de tórax: sirve para determinar el estado de los pulmones.
  5. Otras: en caso de otros síntomas asociados, puede ser necesario realizar ecografía abdominal o gammagrafía ósea, aunque no se hacen de forma rutinaria. 
  6.  PET-TAC: es una prueba que combina las imágnes obtenidas en el TAC con una parte dinámica (realizada en el servicio de Medicina Nuclear), así se obtienen imágenes en las que también se puede determinar las zonas tumorales por la captación que tienen de glucosa. Su duración es más prolongada que la del TAC habitual. Nos aporta información de todo el cuerpo y además sirve para planificar los tratamientos de radioterapia.

Histología

Aunque se han descrito muchos tipos de cáncer que corresponden a la malignización de todas las células que la componen, la mayoría de ellos corresponden al carcinoma escamoso o epidermoide. 

Estadiaje 

Para determinar cuál es el tratamiento más adecuado, se subdivide al tumor en estadios.

Para su clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. (Tabla 1).

T: se refiere al tamaño tumoral y la invasión local en superficie o profundidad y en relación con las estructuras adyacentes afectadas.
  N: afectación de los ganglios linfáticos regionales.
  M: presencia de metástasis a distancia.

Tabla 1. CLASIFICACION TNM CANCER DE LARINGE

 T  TAMAÑO TUMORAL
 Tx  No puede evaluarse el tumor
 T0  No existe evidencia de tumor primario
 Tis  Carcinoma in situ
 T1  Tumor limitado a una localización con cuerda móvil 
 T2  Tumor que invade más de una sublocalización con cuerda móvil
 T3  Tumor que fija una o las dos cuerdas 
 

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de laringe varía en función del estadio del tumor, de la localización del mismo (glotis, supraglotis o subglotis) y de las preferencias del paciente. La cirugía radical de la laringe o tiene como secuela la pérdida permanente del habla asi como la respiración a través de un orificio que comunica directamente la tráquea con la piel o traqueostoma. Una vez planteadas las distintas opciones de tratamiento debe ser el paciente el que debe elegir la mejor opción siempre que esto sea posible.

1. Cirugía: el tipo de cirugía que se puede aplicar en el cáncer de laringe varía en función de la localización del tumor y de la extensión del mismo a los ganglios linfáticos. Son varias las técnicas empleadas:

- Laringuectomía total: consiste en la extirpación de toda la laringe. Es una cirugía mutilante ya que va asociada a traqueostomía permanente y a pérdida de la voz ( se extirpan las cuerdas vocales)
- Laringuectomía supraglótica: consiste en extirpar la supraglotis. Preserva las cuerdas vocales y puede no necesitar traqueostomía permanente. Tiene la ventaja de que preserva la voz, entre sus principales inconvenientes está la posibilidad de atragantamientos durante la deglución.
- Cordectomía: consiste en la extirpación de una sola cuerda vocal. Puede ser abierta o con láser.
- Linfadenectomía cervical: es la extirpación de los ganglios del cuello. Existen varias técnicas dependiendo de la localización de los ganglios afectos. Generalmente se realiza en el mismo momento que la cirugía de la laringe.

En los últimos años la cirugía mediante láser de CO2 se ha convertido en una herramienta muy útil para los tumores pequeños, confinados a las cuerdas vocales, con la ventaja de no necesitar traqueostomía y con una recuperación más precoz tras la cirugía. Otra de las herramientas que están aumentando su uso en los tumores de cabeza y cuello es la cirugía robótica transoral, aunque todavía no está disponible en todos los centros.

2. Radioterapia: tiene distintas aplicaciones en el cáncer de laringe:

- Como único tratamiento en los tumores localizados en una cuerda vocal (T1 y T2) sustituyendo a la cirugía con similares resultados.
- Como tratamiento complementario de los tumores resecados por completo pero con los márgenes afectados y los ganglios cervicales analizados positivos.
- Formando parte de un tratamiento combinado con quimioterapia en aquellos tumores en los que no se puede plantear la cirugía como primera opción o cuando esta es muy mutilante.

3. Quimioterapia:
El tratamiento con  quimioterapia consiste en la utilización de fármacos llamados antineoplásicos o quimioterápicos cuyo objetivo es destruir las células tumorales. Como efectos colaterales también actúan sobre las células sanas, de forma más intensa sobre las células de crecimiento más rápido.

La quimioterapia para los tumores de cabeza y cuello se administra habitualmente por vía venosa, aunque existen algunos fármacos que se pueden administrar por vía oral (por la boca). El tratamiento se administra a intervalos fijos de tiempo que dependen para cada uno de ellos (una vez a la semana, cada 3 semanas, quincenal...). Cada período de tratamiento se conoce como ciclo y puede variarse dependiendo de las condiciones del paciente.

En los tumores de cabeza y cuello, la quimioterapia se administra según tres esquemas fundamentales:

- Neoadyuvante o  tratamiento de inducción: previo a la cirugía o radioterapia.
- Adyuvante o después de tratamiento radical con cirugía o radioterapia.
- Concomitante o a la vez que la radioterapia.

Algunos de los efectos secundarios de la quimioterapia en los tumores de cabeza y cuello son superponibles a los de la radioterapia, incluyendo dolor en la zona irradiada, boca seca, infecciones y cambios en el sabor de los alimentos. La mayoría de esto síntomas ceden con la finalización del tratamiento.

La quimioterapia produce efectos que son debidos a su acción sobre otras células del cuerpo, sobre todo las que más rápidamente se reproducen:

- Alteraciones sobre la médula ósea:

  • Anemia: se debe a la disminución de los glóbulos rojos o hematíes. En los casos severos el paciente puede precisar transfusiones de sangre o ayuda con una hormona que estimula la producción de glóbulos rojos (eritropoyetina).
  • Neutropenia o bajada de defensas: es asintomática, pero en caso de infecciones durante el tratamiento puede ser más difícil la recuperación.
    Trombopenia o bajada de plaquetas: si es muy marcada puede asociarse a sangrado nasal o de mucosas.
  • Con el fin de detectar y corregir estas alteraciones, se realizan análisis de forma periódica y previos a la administración de cada nuevo ciclo de quimioterapia.
- Alopecia (caída del pelo): son muchos los fármacos que producen caída temporal del pelo. La intensidad de la caída depende del tipo de fármaco administrado. Generalmente vuelve a salir a partir de las cinco semanas después de la terminación del tratamiento. En ocasiones el pelo que sale es distinto del previo.
- Trastornos digestivos: la quimioterapia produce con frecuencia alteraciones del apetito, nauseas, vómitos y úlceras en la boca. Con el tratamiento adecuado se puede controlar en la mayoría de los pacientes.
- Mucositis: se define así la inflamación de la mucosa de la boca. Es uno de los efectos más frecuentes del tratamiento combinado con quimio y radioterapia en los tumores de cabeza y cuello. Favorece la infección por hongos y puede dificultar enormemente la correcta alimentación durante y después del tratamiento.

Dentro de los tratamientos oncológicos tenemos que diferenciar varios tipos de tratamiento:

1. Quimioterapia clásica: son fármacos útiles en el tratamiento el Cisplatino, el fluoracilo, el nab-palitaxel, metottrexate, etopósido, gemcitabina, capecitabina, pemetrexed o bleomicina.

2. Anticuerpos monoclonales: son fármacos intravenosos que actúan de forma diferente a la quimioteraoia, pudiéndose combinar con la radioterapia y la quimioterapia. Los efectos secundarios son también diferentes de la quimioterapia. Sus principales efectos toxicos son cutáneos (rash), generalmente transitorios y alteraciones de las uñas. Actualmente reemplaza en muchas indicaciones a la quimioterapia convencional. Un tratamiento estándar utilizado actualmente es la combinación del único anticuerpo aprobado en estos tumores (Cetuximab) y Radioterapia, con intención de curar la enfermedad.

3. Inmunoterapia: es un tratamiento intravenoso de reciente aprobación en los tumores de cabeza y cuello. Su mecanismo de acción es completamente diferente a los tratamientos conocidos previamente. Su efecto se basa en estimular el sistema inmune del paciente para que sea el que destruya las células tumorales. En lo últimos años se han aprobado dos fármacos: Nivolumab y Pembrolizumab, los dos para enfermedad avanzada.


Cáncer de nasofaringe o cavum 

La nasofaringe o cavum es la parte más alta de la faringe. Está situada por detrás de las fosas nasales, justo por delante de la columna cervical. En ella desembocan las trompas de Eustaquio que son los conductos que comunican los oídos con la faringe.

Es un lugar de paso, por lo que los síntomas producidos en esta localización suelen ser tardíos y relacionados con la dificultad para respirar, oír (por obstrucción de las trompas) o sangrado nasal.

Fig. 1. Cavum

Epidemilogía y factores de riesgo

El cáncer de cavum es un tumor raro en España, con una incidencia de 1 caso por 100.000 habitantes y año. Es muy frecuente en algunas regiones del sudeste asiático.
El pico de máxima frecuencia está entre los 40 y 50 años y es dos veces más frecuente en el hombre que en la mujer. No está tan claramente definida su relación con el tabaco y el alcohol como en el resto de tumores de cabeza y cuello. Los factores de riesgo tampoco están claramente definidos, aunque los más conocidos son:

  1. Consumo de alimentos salados (ricos en nitrosaminas).
  2. Infección por el Virus de Ebstein-Barr. Este virus produce una enfermedad llamada mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso. La mayoría de las células tumorales presentan en su interior restos de este virus. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de pacientes que han padecido una mononucleosis infecciosa presentan este tumor.
  3. Parecen existir factores genéticos asociados, aunque se desconoce el alcance real de los mismos.

Clínica

Debido a la localización del tumor, la mayoría de los pacientes consultan cuando el tumor es grande y ha producido obstrucción de las fosas nasales o de la trompa de Eustaquio.

Los síntomas más frecuentes son:

  1. Tumor palpable en el cuello sin otros síntomas asociados. Cualquier bulto que aparezca en la región superior del cuello, de consistencia dura debe ser valorado por su médico.
  2. La obstrucción de una de las trompas de Eustaquio produce una acumulación de líquido dentro del oído (otitis serosa) de forma unilateral que produce sensación de taponamiento y disminución de la audición.
  3. Dolor de oídos (otalgia).
  4. Cambio en la voz (voz nasal o gangosa).
  5. Otros síntomas se suelen presentar en fases más avanzadas como dolor de cabeza o sangrado nasal. 

Diagnóstico

El diagnóstico del cáncer de cavum lo realiza el otorrinolaringólogo.

Se debe realizar una exploración de la nasofaringe. Para ello es preciso introducir un fibrolaringoscopio flexible (un tubo muy fino con una luz en un extremo) por una de las fosas nasales. Esta prueba no resulta dolorosa, aunque en ocasiones puede resultar algo molesta durante su recorrido por las fosas nasales. Con él se obtiene la biopsia de la zona, que consiste en obtener una muestra de tejido para estudiarlo al microscopio. En algunos casos la muestra que se obtiene es muy pequeña o no queda claro que sea un tumor, por lo que es preciso realizar además una PAAF (punción-aspiración con aguja fina) de los ganglios del cuello. Esta prueba no es dolorosa y se realiza sin anestesia y en un periodo corto de tiempo.

El estudio de extensión de los tumores de cavum se realiza generalmente mediante TAC (Tomografía axial computerizada) de cabeza y cuello. En algunos centros se realiza RNM (Resonancia Nuclear Magnética) previa al planteamiento quirúrgico ya que esta prueba permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos.

Se completa el estudio con una radiografía de tórax, no realizándose más exploraciones salvo que existan otros síntomas asociados (por ejemplo dolor óseo). 

En los últimos años se ha generalizado el uso del PET-TAC (Tomografía por emisión de Positrones), como estudio de extensión y también como parte del posterior tratamiento de radioterapia.


Tipos histológicos

La Organización Mundial de la Salud (OMS), los divide en tres tipos.

  • Tipo 1: carcinoma epidermoide queratinizante o diferenciado.
  • Tipo 2: carcinoma epidermoide no queratinizante.
  • Tipo 3: carcinoma indiferenciado o linfoepitelioma.

Estadios

Para su clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. 

•  T: se refiere al tamaño tumoral 
•  N: afectación de los ganglios linfáticos regionales 
•  M: presencia de metástasis a distancia

Factores pronósticos

Aquellos factores que nos orientan sobre las posibilidades de éxito del tratamiento y la supervivencia 

Se consideran factores pronósticos en el cáncer de cavum:

  •  El principal factor es el estadío clínico. La afectación de los ganglios linfáticos se asocia a peor pronóstico, siendo más frecuentes las metástasis a distancia.
  •  La clasificación de la OMS (mejorar para los de tipo 3 frente a los de tipo 1).
  •  Existe mejor evolución en los pacientes jóvenes y en las mujeres frente a los varones.

Los estadios se denominan según los números romanos del I al IV, teniendo en cuenta el tamaño tumoral (T) y la afectación de los ganglios linfáticos (N).  

Tratamiento 

La localización de este tumor hace prácticamente imposible una cirugía curativa, pero es un tumor muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia.

1. Radioterapia: es el tratamiento más utilizado en los estadios precoces, aunque en aquellos casos en los que existe enfermedad ganglionar los resultados añadiendo quimioterapia son mejores.
El cáncer de cavum es radiosensible, esto quiere decir que responde bien a este tratamiento. Se incluye en el campo de irradiación desde la nasofaringe hasta las cadenas ganglionares afectas.

2. Quimioterapia: la quimioterapia se utiliza en estadios avanzados (estadios III) y son dos los esquemas fundamentales de tratamiento
- Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radioterapia, aunque dado que la radioterapia se administra diariamente y la quimioterapia a intervalos entre una y tres semanas, sólo coinciden los tratamientos algunos días.
- Adyuvante: en algunos casos, una vez finalizado el tratamiento de quimio y radioterapia concomitante, puede plantearse el administrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidación.

Es muy importante para que el tratamiento sea efectivo mantener un buen estado nutricional. En ocasiones, y debido a los efectos secundarios del tratamiento comer resulta muy doloroso, siendo necesario tratamiento analgésico intensivo o incluso colocar una sonda para alimentación en el estómago de forma temporal (sonda de gastrostomía).

En aquellos tumores avanzados, la quimioterapia se utiliza sola y su intención es paliativa, es decir controlar la enfermedad y minimizar los síntomas.

El fármaco más utilizado en el cáncer de cavum es el cisplatino y se puede utilizar sólo o en combinación. Otros fármacos utilizados son 5-Fluorouracilo y de más reciente aparición los Taxanos (docetaxel y paclitaxel).

En los últimos años se ha extendido el uso de inmunoterapia en la mayoría de los tumores, existen estudios con Pembrolizumab y Nivolumab.

En todos los tumores de baja inicdencia, ante una progresión, se debe valorar la inclusión en ensayos clínicos de nuevos fármacos.

3. Cirugía: como se ha explicado, las dificultades técnicas hacen que incluso en tumores pequeños no sea un tratamiento habitual. Se reserva para el diagnóstico inicial y para extirpar los ganglios del cuello si no han respondido completamente al tratamiento o después de una recaída tras el tratamiento inicial.

Pronóstico

La supervivencia a cinco años varía dependiendo fundamentalmente del estadio en el que se diagnostica la enfermedad, así en los estadios I está en torno al 91 %, 66 % en los estadios II y 54 % en los estadios IV.

Seguimiento y revisiones

A diferencia de otros tumores de cabeza y cuello, el carcinoma de cavum tiende a recurrir tanto localmente como a distancia mucho más tardíamente (pasados incluso cinco años).Una vez finalizado el tratamiento es preciso realizar revisiones periódicas con el fin de detectar recaídas lo más rápidamente posible y valorar los efectos secundarios. Se recomienda el seguimiento de los pacientes cada tres meses los dos primeros años, cada cuatro a seis meses durante los años tres a cinco y anualmente después. Para el seguimiento se realiza una endoscopia nasal, TAC y/o RNM cérvico-facial y radiografía de tórax. 


Carcinoma de orofaringe y cavidad oral 

La orofaringe es la parte de la faringe que se inicia por detrás de la boca. La cavidad oral y la orofaringe incluyen varias zonas: labios, paladar blando, paladar duro, lengua y amígdalas. (Fig. 1)

 

Fig. 1. Cavidad oral y orofaringe

El cáncer de cavidad oral incluye todos aquellos tumores que se desarrollan en cualquier parte de la cavidad oral.

Histología

La cavidad oral está recubierta por un epitelio escamoso con glándulas salivales menores intercaladas. Los tumores más frecuentes son los carcinomas escamosos

Clínica

La forma de presentación de estos tumores es muy variable y depende de la localización:

  •        Lesiones en la boca de coloración blanquecina o roja (leucoplasia o eritroplasia).
  •        Ulcera que no cicatriza bien.
  •        Sangrado bucal constante.
  •        Molestias faríngeas inespecíficas asociadas a dolor al tragar (odinofagia) o dolor de oído.
  •        Sensación de cuerpo extraño en la boca.
  •        Cambios en el tono de la voz o voz nasal (rinolalia).
  •        Aparición de un bulto en el cuello.

Si presenta cualquiera de estos síntomas, debe consultar al dentista con el fin de diagnosticar y tratar el problema lo antes posible.

Diagnóstico

Si presenta cualquier síntoma que sugiera cáncer oral, lo primero es realizar una inspección de la boca y la orofaringe, con palpación del cuello y de la lengua.

Si en la exploración se observa alguna lesión anormal, es imprescindible realizar una biopsia. Consiste en obtener una muestra del tejido sospechoso, generalmente con anestesia local. En ocasiones, si la lesión se encuentra en una zona de difícil acceso puede ser necesario hacerla con anestesia general. La biopsia es la prueba definitiva para el diagnóstico de un cáncer.

El estudio debe completarse con las siguientes exploraciones:

  • Análisis de sangre: nos permite conocer el estado general del paciente y las posibles alteraciones a tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento.
  • Radiografía dental (ortopantomografía): sirve para valorar el estado de los dientes y si el tumor ha afectado a la mandíbula.
  • TAC (tomografia axial computerizada) de cabeza y cuello: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso. 

  • RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Se realiza en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o no pueden mantener una inmovilización prolongada (treinta minutos) pueden no ser candidatas a ella. Tanto el TAC como la RNM son pruebas indoloras aunque pueden ser un poco molestas por la necesidad de coger una vía para la administración de contraste.
  • Radiografía de tórax: sirve para determinar el estado de los pulmones.
  • PET-TAC: es una prueba que combina las imágnes obtenidas en el TAC con una parte dinámica (realizada en el servicio de Medicina Nuclear), así se obtienen imágenes en las que también se puede determinar las zonas tumorales por la captación que tienen de glucosa. Su duración es más prolongada que la del TAC habitual. Nos aporta información de todo el cuerpo y además sirve para planificar los tratamientos de radioterapia.
  • Otras: en caso de otros síntomas asociados, puede ser necesario realizar ecografía abdominal o gammagrafía ósea, aunque no se hacen de forma rutinaria.

Estadiaje

Los estadios son los grupos en que se clasifican los tumores de cara a plantear grupos de tratamiento y pronóstico.

Para la clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. 

              T: se refiere al tamaño tumoral
              N: afectación de los ganglios linfáticos regionales
              M: presencia de metástasis a distancia 

Tratamiento

El tratamiento de estos tumores depende fundamentalmente del tamaño y localización del tumor. Puede incluir cirugía, radioterapia o quimioterapia. 

  1. Cirugía: consiste en la extirpación del tumor con márgenes de tejido sano.  Puede hacerse por la boca o si el tumor es muy posterior a través de una incisión en la mandíbula. En ocasiones, si existe afectación de los ganglios del cuello es necesaria la resección  de uno o los dos lados del cuello (disección cervical). En algunos casos, dependiendo de las características del tumor, está indicada su asociación con radioterapia.

    Los efectos secundarios de la cirugía varían según sea la extensión de la misma; así en tumores pequeños que sólo afecten a la boca las molestias pueden ser mínimas, pero en los casos en los que haya que extirpar gran parte de la lengua o del suelo de la boca las secuelas pueden ser importantes a la hora de hablar o tragar. En algunos casos puede ser necesaria la reconstrucción estética. Algunos pacientes pueden necesitar implantes dentales o colocación de injertos (tejido procedente de otra parte del cuerpo). 
  1. Radioterapia: se utiliza como único tratamiento en tumores pequeños o en pacientes que debido a su estado general o a su edad no pueden ser sometidos a cirugía. Su uso más habitual en estos tumores es como tratamiento complementario a la cirugía en aquellos casos en los que los márgenes del tumor están afectos o hay ganglios positivos.

    Casi todos los pacientes que reciben radioterapia para el carcinoma de cavidad oral desarrollan efectos secundarios. Antes de iniciar el tratamiento debe acudir a su dentista con el fin de realizar una exploración exhaustiva de los dientes y poder extraer las piezas cariadas.

    Algunos efectos secundarios de la radioterapia se pasan al finalizar el tratamiento, pero otros son definitivos.

Seguimiento

A pesar de que el tratamiento del cáncer oral haya sido completo, es preciso realizar un seguimiento con el fin de poder detectar las posibles recaídas del tumor y tratarlas lo antes posible. Las personas que han tenido un cáncer en la boca tienen un riesgo aumentado de presentar un nuevo cáncer de cabeza y cuello. Esto es especialmente importante si continúa fumando o bebiendo tras el tratamiento. 


Los senos paranasales

Los senos paranasales son unas estructuras aéreas localizadas dentro de los huesos de la cara. Están recubiertos por una mucosa similar a la del resto de la cavidad nasal. Hay cuatro grupos de senos: maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales. (Fig. 1)

senos paranasalesFig. 1. Senos paranasales

Epidemiología

Los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales son tumores raros, suponiendo sólo el 0,2 % de todos los tumores malignos.

Se ha descrito mayor frecuencia en algunas áreas geográficas como Japón y África. Son más frecuentes en varones con una proporción 2:1. Aparecen generalmente en edades medias de la vida (4ª década).

Son unilaterales. Su localización más frecuente es en el seno maxilar. Debido a que la clínica se parece mucho a la de los procesos sinusales benignos (sinusitis, pólipos nasales,.), su diagnóstico se suele hacer en fases avanzadas de la enfermedad.

Causas

No está clara la influencia del tabaco en el origen de estos tumores. Se ha relacionado con la exposición en el trabajo a madera, petróleo y piel.  Parece existir cierta relación con el consumo de alimentos en salazón. En algunos casos se han relacionado con la exposición a radiaciones y a la infección por el virus del papiloma humano.

Clínica

Como se desarrollan en cavidades aéreas, suelen adquirir un gran tamaño antes  de originar alguna sintomatología.

Los síntomas  más habituales son los siguientes:

·       Obstrucción nasal unilateral.

·      Sangrado nasal constante o epistaxis.

·      Lagrimeo constante por obstrucción del conducto lagrimal.

·       Aumento de tamaño del puente nasal, o de la órbita si existe crecimiento del tumor.

·      Dolor e inmovilidad dentaria.

Tipos histológicos

Son muchos los tipos de tumores que pueden aparecer en la cavidad nasal y en los senos paranasales, correspondiendo a la transformación maligna de los distintos tipos de células que asientan en la mucosa.

  • Carcinoma epidermoide: representa el 80 % de los tumores de esta localización. Su localización más frecuente es en el seno maxilar.

  • Carcinoma de glándulas salivares menores: carcinoma adenoide-quístico, adenocarcinoma y mucoepidermoide. Tienen mayor agresividad que los anteriores.

  • Estesioneuroblastoma: se origina en el nervio olfatorio.

  • Otros: linfomas, plasmocitomas, sarcomas y melanomas.                   

Diagnóstico

El diagnóstico de estos tumores es complicado por la semejanza de su clínica con la de procesos benignos como la sinusitis.

El diagnóstico se realiza fundamentalmente a través de pruebas de imagen:

  • Radiología simple de cráneo: muestra de forma grosera si existe alguna alteración en los senos.
  • TAC (tomografia  axial computerizada) de senos: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto. (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso.
  • RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Se realiza en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o no pueden mantener una inmovilización prolongada (treinta minutos) pueden no ser candidatas a ella. Tanto el TAC como la RNM son pruebas indoloras aunque pueden ser un poco molestas por la necesidad de coger una vía para la administración de contraste. En este tipo de tumores resulta muy útil para valorar la extensión infraorbitaria y definir la extensión de los tejidos blandos faciales. 

Como en el resto de los tumores malignos, el diagnóstico definitivo es por la biopsia que consiste en la obtención de una muestra para su análisis al microscopio. Dada la localización de estos tumores en ocasione es preciso programar la intervención y tomar la biopsia en el momento de la cirugía (biopsia intraoperatoria). 

Tratamiento

La base del tratamiento de estos tumores es la cirugía asociada o no a radioterapia (excepto los linfomas y los plasmocitomas).

En el caso del seno maxilar, se puede realizar maxilectomía simple o extendida. Tras la cirugía se puede asociar radioterapia en los casos en los que los márgenes estén afectos o que exista invasión perineural. En el caso de los senos esfenoidal y etmoidal, en los que el abordaje quirúrgico es más complicado y mucho más mutilante, la radioterapia puede ser una alternativa válida.

La radioterapia como tratamiento único tiene resultados muy pobres, con supervivencias del 16 % y en casos avanzados del 10 % a los 5 años.

En tumores precoces la cirugía radical es el único tratamiento curativo, asociándose radioterapia en los casos en que los márgenes del tumor estén muy próximos al borde.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la extirpación radical de la lesión con márgenes adecuados de tejido sano, así como la reconstrucción funcional y estética del paciente. Es decir, conseguir la curación del paciente con las mínimas secuelas posibles. El tipo de intervención se programa de acuerdo con la localización y extensión de las estructuras afectadas.

Pronóstico y supervivencia

La supervivencia global para el cáncer de senos paranasales es baja, con cifras del 25% a los 5 años. El pronóstico está relacionado con el estadio de la lesión en el momento del diagnóstico.

Son signos de mal pronóstico:

  • Afectación de la base del cráneo.
  • Erosión de las paredes de la órbita.
  • Algunas histologías (melanoma,..).

La causa más frecuente de fracaso del tratamiento en los tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales es la falta de control local del tumor. 


Las glándulas salivares 

Las glándulas salivares se subdividen en glándulas mayores y menores. Las mayores son la parótida, la submaxilar y la sublingual.

La glándula parótida está situada en la zona anterior al pabellón auricular. A través de ella discurre el nervio facial, muy importante a la hora de valorar el tratamiento de los tumores que asientan en ella. La glándula submaxilar o submandibular se sitúa por debajo del mentón y la sublingual en el suelo de la boca. (Fig. .1)

Fig. 1. Glándulas salivares

Las glándulas menores son entre 500 y 1000 situadas en la mucosa de los labios, paladar, lengua y todo el resto de las vías aéreas superiores.

Los tumores de las glándulas salivares tienen una frecuencia relativamente escasa, suponen entre el 3 y el 6,5% de las neoplasias de cabeza y cuello.

Los tumores de las glándulas salivares se localizan fundamentalmente en las glándulas salivares mayores, correspondiendo a la parótida el 80% y a la submaxilar el 10%. La localización en la sublingual es ocasional. Los tumores benignos son más frecuentes representando el 66% de de todos los tumores de esta localización, constituyendo el 80% de las lesiones parotídeas, el 60-65% de las submaxilares y el 50 % de las glándulas salivares menores.

Epidemiología

Los tumores de las glándulas salivares pueden presentarse cualquier edad, aunque la mayoría afectan a pacientes adultos. Las lesiones benignas son más frecuentes en mujeres y las malignas son igual de frecuentes en ambos sexos.  

Tipos histológicos

Las glándulas salivares constituyen uno de los órganos con mayor variedad de tumores. Debido a la gran diversidad que existe, no hay una única clasificación.

De los tumores benignos el más frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno, seguido del tumor de Whartin o cistoadenoma papilar linfomatoso. De los malignos el más frecuente es el carcinoma mucoeoidermoide, seguido del carcinoma adenoide quístico, el adenoma pleomorfo maligno y el adenocarcinoma. 

Clínica

La mayoría de los tumores son asintomáticos al diagnóstico, apareciendo como una masa palpable en la localización de las glándulas salivares. En algunos casos se pueden asociar a dolor local y dificultad para abrir y cerrar la boca... En casos avanzados pueden dar problemas para tragar o hablar.

Diagnóstico

Ante toda masa que asiente sobre una glándula salivar, se debe realizar en primer lugar una exploración física que puede orientar sobre el origen benigno o maligno de la lesión.

Las pruebas a realizar son las siguientes:

  • Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): consiste en obtener una muestra del tumor con una mínima molestia para el paciente. Se obtiene un material que es analizado al microscopio. Es muy fiable para tumores benignos pero puede no serlo tanto en los malignos.
  • Biopsia: no se suele realizar salvo en aquellos casos en los que la punción no es definitiva. Se puede realizar en el mismo acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria).
  • TAC (tomografia  axial computerizada) de cabeza y cuello: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto. (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso.
  • RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Se realiza en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o no pueden mantener una inmovilización prolongada (treinta minutos) pueden no ser candidatas a ella. Tanto el TAC como la RNM son pruebas indoloras aunque pueden ser un poco molestas por la necesidad de coger una vía para la administración de contraste. 

Tratamiento

1. Cirugía

El tratamiento fundamental de los tumores de las glándulas salivares es quirúrgico. Dependiendo del tipo de tumor, se realiza la extirpación de la tumoración y en ocasiones de los ganglios del cuello. Son los cirujanos maxilo-faciales o los especialistas en otorrinolaringología los encargados de realizarlas. En rasgos generales la cirugía consiste en la extirpación completa del tumor con unos márgenes de tejido sano aceptables. En la extirpación de la parótida o parotidectomía, es muy importante la anatomía del nervio facial que atraviesa la glándula por el centro y la divide en dos partes (lóbulo superficial y lóbulo profundo). La parálisis facial es la secuela más temida de la cirugía de parótida y puede condicionar la elección del tratamiento.

2. Radioterapia

Puede utilizarse de forma preoperatoria para disminuir la masa y facilitar su extirpación completa, como complemento para la cirugía o para controlar el dolor en los casos irresecables.

3. Quimioterapia

El valor de la quimioterapia en este tipo de tumores es muy discutible y no hay ningún régimen que haya demostrado ser más efectivo que el resto. No obstante en pacientes con metástasis a distancia, se puede plantear para control de los síntomas debidos al tumor. 

Factores pronósticos

Son aquellos que se ven involucrados en la supervivencia del paciente, sirviéndonos de guía para predecir su evolución.

Son factores de mal pronóstico:

  • Tamaño tumoral: a mayor tamaño peor pronóstico.
  • Los márgenes afectados en la cirugía.
  • La parálisis del nervio facial en el momento del diagnóstico.
  • Dolor.
  • Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales. 

Tratamientos no quirúrgicos

Hoy en día, el resultado de los tratamientos quírurgicos están destinado a los tumores en esatidios I/II, pero en pacientes con enfermedad en estadios III/IV, especialmente los localizados en cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe, las primeras alternativas de tratamiento son los tratamientos NO quirúrgicos, los cuales combinan radioterapia con quimioterapia o cetuximab y en otros casos se inicia el tratamiento con quimioterapia (llamada quimioterapia de Inducción) y posteriormente se combina quicio-radioterapia. Son tratamientos reservados para sitios con experiencia en este tipo de técnicas, debido a la complejidad de la misma y a sus efectos tóxicos. Es importante saber que si estos tratamientos no funcionan, en dejar al paciente sin tumor, la cirugía de rescate está indicada en algunos casos.


Nuevas terapias y factores pronósticos

Como mencionamos previamente la infección por el virus del papiloma humano (HPV) produce un tipo de tumor especial, localizado en general en lo que se denomina orofaringe (la boca) y está asociado a pacientes sin datos de grandes fumadores-bebedores. Es más frecuente en pacientes jóvenes, además hay un incremento en mujeres, siendo el mismo virus que produce el carcinoma de cuello de útero (cérvix). Representa un nuevo tipo de tumor, con mejor pronóstico que los tumores que se observan en población de enfermos fumadores-bebedores. Actualmente hay ensayos clínicos especiales para esta población HPV+ donde se demuestra que quizás se beneficien de tratamientos menos agresivos que el resto de los pacientes. En la mayoría de los hospitales ya se puede determinar la infección por este virus con un simple test realizado sobre el tumor. En USA hay ensayos clínicos en marcha con vacunación en este grupo de enfermos, pero aun no hay datos definitivos.

Nuevas terapias

La cirugía, radioterapia y quimioterapia continúan siendo la base del tratamiento en los tumores de cabeza y cuello. Gracias a la continua investigación, nuevas alternativas de tratamiento se están desarrollando. Hoy en día la inmunoterapia para diferentes tipos de tumores se está investigando con resultados que pueden ser prometedores. En tumores de cabeza y cuello ya disponemos de dos fármacos aprobados en España en tumores que ya han recaído, tras un tratamiento llamado estándar que debe incluir cisplatino: Nivolumab y Pembrolizimab (para este último es preciso determinar el PDL-1 y que sea superior al 50%).

Inmunoterapia en el cáncer de cabeza y cuello

En los últimos años la inmunoterapia se ha convertido en una parte importante del tratamiento de algunos tipos de tumores. Este tratamiento se basa en producir una estimulación del sistema inmune, de manera que las células tumorales, reconocidas como extrañas por el organismo, sean adecuadamente destruidas por las células inmunes estimuladas.

El sistema inmune juega un papel relevante en el desarrollo y la evolución de los tumores de cabeza y cuello. Como ejemplo se puede señalar la existencia de tumores, fundamentalmente de orofaringe, asociados a infección por el virus HPV. La pérdida de la función adecuada del sistema inmune podría explicar por qué sólo unos pocos de entre todos los individuos infectados por el virus desarrollan cáncer.

Existen diversas estrategias en desarrollo en la actualidad basadas en el uso de inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello:

1. Inmunoterapia específica en los tumores HPV positivos

El uso de vacunas dirigidas contra proteínas específicas de HPV se ha desarrollado con el objetivo de disminuir la infección vírica y en consecuencia, el desarrollo de tumores derivados de esta infección. Aunque el papel de la vacunación contra HPV en la prevención del desarrollo de tumores de orofaringe no ha sido totalmente establecido, los resultados obtenidos en la actualidad resultan prometedores. Más controvertido es el papel de la vacunación una vez que la infección ya se ha producido.

La transferencia de células T es otro tratamiento inmune en investigación en la actualidad. Se trata de extraer células T del paciente, se estimulan exvivo y posteriormente se reintroducen en el pacietne, con el objetivo de que produzcan una respuesta inmune anti-tumoral.

2. Anticuerpos monoclonales dirigidos contra EGFR

Cetuximab es anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento epidérmico (EGFR), expresado en la mayoría de los tumores de cabeza y cuello y relacionado con la proliferación celular y progresión tumoral. Cetuximab está aprobado para su uso en combinación con radioterapia en el tratamiento de los tumores localmente avanzados y en combinación con quimioterapia en el tratamiento de los tumores recurrentes o metastásicos. Además de su efecto directo sobre EGFR, la eficacia de cetuximab se atribuye en gran medida a su capacidad de estimular el sistema inmune, produciendo citotoxicidad mediada por anticuerpos. Algunas células del sistema, como las “natural killers” (NK), reconocen las células tumorales a las que se les ha unido cetuximab produciendo su destrucción.

3. Inhibidores de puntos de control de la respuesta inmune

PD-1 es una molécula expresada en algunas células del sistema inmune, fundamentalmente linfocitos T. La unión de PD-1 a otras moléculas (PDL-1 y PDL-2) presentes en las células tumorales y en otras células del sistema inmune, produce disminución de la activación inmune. El bloqueo de esta interacción por anticuerpos monoclonales restaura y estimula el sistema inmune produciendo un efecto antitumoral.

Nivolumab es un anticuerpo dirigido contra PD-1. Su uso se ha probado en un ensayo clínico (Checkmate 141) en el que se comparaba nivolumab frente al tratamiento elegido por el médico en pacientes que habían progresado a un tratamiento previo. Los resultados de este estudio han mostrado una mejor supervivencia de los pacientes tratados con nivolumab (7.5 meses comparado con 5.1 meses en el grupo del tratamiento elegido por el médico (hazard ratio, 0.70; 95% IC: 0.51–0.96; P= 0.0101). la supervivencia al año fue del 36% con nivolumab comparado con 16.6% para la rama del tratamiento elegido por el médico. Gracias a estos resultados nivolumab ha recibido la aprobación para su uso en los tumores de cabeza y cuello, tras esto se espera su aprobación en Europa.

Pembrolizumab es otro anticuerpo dirigido contra PD-1 ha mostrado producir unas tasas de respuesta importante en pacientes pretratados. Ha demostrado actividad solo o en combinación con quimioterapia. Algunas de estas respuestas fueron duraderas y se beneficiaron tanto pacientes HPV positivos como negativos.Recientemente ha sido aprobado en España para su utilización en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello recurrentes, pero con determinación de DL-1> 50%.

Durvalumab es un anticuerpo anti PDL-1 que también ha producido resultados muy prometedores en cuanto a tasa de respuesta en los estudios de desarrollo inicial del fármaco.