Cáncer de cérvix
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10) Tratamiento
10.1) Tratamiento de lesiones preinvasivas (CIN y AIS)
Estas lesiones se detectan habitualmente en los programas de cribado. No son cáncer, pero algunas pueden progresar si no se tratan. El plan busca prevenir la progresión y, cuando sea posible, preservar la fertilidad y la función cervical. La confirmación diagnóstica y las decisiones se realizan en una unidad de colposcopia.
10.1.1) ¿Cuándo observar y cuándo tratar?
La indicación se individualiza según edad, deseo gestacional, tipo y localización de la lesión, posibilidad de seguimiento y hallazgos colposcópicos.
CIN1 (bajo grado)
Conducta preferente: observación. Se plantea tratamiento si persiste >24 meses, si no es posible garantizar el seguimiento o en el embarazo solo ante sospecha de invasión.
CIN2 (alto riesgo intermedio)
- ≥25 años o sin deseo gestacional: tratamiento, preferentemente escisional.
-<25–30 años o con deseo gestacional: vigilancia estrecha; tratar si persiste ~24 meses, si progresa o si se pierde seguimiento.
CIN3 (alto grado)
Requiere tratamiento con técnica escisional para estudiar márgenes. La ablación se reserva a casos muy seleccionados .
AIS (adenocarcinoma in situ)
Tratamiento de elección: conización diagnóstica-terapéutica con márgenes negativos y curetaje endocervical (ECC). Si no hay deseo gestacional o si persisten márgenes positivos/recidiva, se recomienda histerectomía simple.
10.1.2) ¿Qué técnica se utiliza? (pros y contras)
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Técnica |
¿Cuándo se usa? |
Ventajas |
Limitaciones / Fertilidad |
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Resección con asa diatérmica (LEEP/LETZ) |
HSIL escamosa (CIN2–CIN3) con colposcopia adecuada |
Ambulatoria; permite estudio histológico y márgenes |
Puede acortar el cuello; riesgo obstétrico leve–moderado (más con piezas profundas/repetidas) |
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Conización con bisturí frío (cono) |
Sospecha de microinvasión, afectación glandular (AIS), necesidad de márgenes nítidos |
Márgenes más evaluables; útil en lesiones altas/endocervicales |
Mayor sangrado; mayor impacto cervical si cono profundo |
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Conización láser |
Alternativa puntual con experiencia |
Corte preciso |
Artefactos térmicos en márgenes; uso minoritario |
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Ablación (crioterapia, láser CO₂) |
Solo si colposcopia satisfactoria y lesión visible, sin sospecha de invasión ni componente glandular |
Evita escisión en lesiones bien delimitadas |
No permite evaluar márgenes; no indicada en AIS/afectación endocervical |
10.1.3) Fertilidad y embarazo futuro
- Los procedimientos escisionales pueden asociarse a un pequeño aumento del riesgo de parto pretérmino o insuficiencia cervical, especialmente con conos profundos o repetidos. Se intenta la menor profundidad efectiva y se evita repetir escisiones cuando es seguro. En gestantes, el tratamiento se difiere al posparto salvo sospecha de invasión.
10.1.4) Seguimiento tras tratar o vigilar
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Escenario |
Primera revisión |
Revisiones posteriores |
Observaciones |
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CIN2–CIN3 tratado (escisional) |
VPH ± citología a 6–12 meses |
Si negativo → espaciar según programa; si positivo o citología anormal → colposcopia |
Evitar sobreseguimiento si co-test negativo y colposcopia normal |
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CIN1 observado (sin tratamiento) |
Colposcopia + citología/VPH a 12 meses |
Mantener vigilancia hasta 24 meses; tratar si persiste/progrese o si se pierde seguimiento |
La mayoría regresa espontáneamente |
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AIS tratado con cono (márgenes negativos) |
Co-test y ECC a 6 y 12 meses |
Luego anual varios años (según protocolo) |
Si márgenes positivos/recidiva → re-escisión o histerectomía |
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AIS tratado con histerectomía |
Revisión clínica a 6–12 meses |
Seguimiento según protocolo; sin cribado cervical |
Vigilancia de síntomas |
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Embarazo (lesión conocida) |
Colposcopia para descartar invasión |
Control obstétrico; tratar en posparto |
Valorar tratamiento 6–12 semanas postparto |
10.2) Tratamiento de lesiones invasivas
La elección del tratamiento se individualiza en un comité multidisciplinar, teniendo en cuenta el estadio FIGO/TNM, el subtipo histológico, el estado ganglionar, el tamaño tumoral, la edad y el deseo gestacional.
10.2.1) Estadios iniciales
El objetivo es curar con la menor morbilidad posible y, cuando es viable y seguro, preservar la fertilidad.
Qué incluye «estadios iniciales» (FIGO 2018/2024)
- - IA1, IA2, IB1, IB2 e IIA1: tumores ≤ 4 cm, sin afectación parametrial; confinados al cuello uterino o con extensión a los dos tercios superiores de la vagina sin afectación parametrial.
Cirugía conservadora (consenso SEOM/ESGO/ESMO)
- -IA1–IB1 (<2cm) sin invasión linfovascular (LVSI): la cirugía menos radical (conización, histerectomía simple o traquelectomía simple) es segura, con control oncológico comparable a la cirugía radical y menos complicaciones, en base a los resultados del ensayo SHAPE y su incorporación en las guías. En IA1, la conización con márgenes libres suele ser suficiente.
Preservación de fertilidad
- En mujeres con deseo gestacional y tumores pequeños (< 2 cm), sin LVSI y con ganglios negativos, pueden considerarse conización o traquelectomía (simple o radical) con estadificación ganglionar (ganglio centinela o linfadenectomía).
- Si el ganglio es positivo intraoperatoriamente, se interrumpe la cirugía uterina y se recomienda radioquimioterapia con intención radical.
Estadificación ganglionar
- El ganglio centinela reduce morbilidad frente a la linfadenectomía completa y es opción recomendada en estadios iniciales en centros con experiencia, con criterios de seguridad (mapeo bilateral, ultraestadiaje; completar disección si falla o si es positivo).
Vía de abordaje quirúrgico
- Para histerectomía radical, la vía abierta sigue siendo el estándar por seguridad oncológica (LACC mostró más recaídas y peor supervivencia con la vía mínimamente invasiva).
- El estudio SUCCOR sugirió que la conización previa podría mitigar parte del riesgo con mínima invasión, pero no cambia la recomendación de preferir la vía abierta cuando la histerectomía debe ser radical.
Tratamiento adyuvante tras cirugía
- Riesgo intermedio (criterios de Sedlis) → radioterapia adyuvante.
- Alto riesgo (márgenes positivos, invasión parametrial o ganglios positivos) → quimiorradioterapia con platino.
Criterios de Sedlis (riesgo intermedio)
- Aplica cuando ganglios, márgenes y parametrio son negativos e indica radioterapia adyuvante si se cumple cualquiera de estas combinaciones:
- LVSI (+) + invasión estromal tercio profundo (externo) + cualquier tamaño.
- LVSI (+) + invasión estromal tercio medio + tamaño ≥ 2 cm.
- LVSI (+) + invasión estromal tercio superficial + tamaño ≥ 5 cm.
- LVSI (−) + invasión estromal tercio medio o profundo + tamaño ≥ 4 cm.
10.2.2) Enfermedad localmente avanzada
- ¿A quién nos referimos?
- Se consideran localmente avanzados los tumores FIGO IB3–IVA y todos los FIGO IIIC, independientemente del tamaño tumoral o de la invasión parametrial.
- Estándar terapéutico (pilar del tratamiento)
- Radioterapia externa (EBRT) sobre la pelvis con técnicas conformadas (3D-CRT/IMRT/VMAT) + cisplatino semanal (habitualmente 40 mg/m²; ≥5–6 ciclos) + braquiterapia guiada por imagen (IGBT).
- Tiempo total del tratamiento: completar EBRT + IGBT en ≤ 7 semanas desde el inicio de la radioterapia. Evitar interrupciones es clave porque los retrasos se asocian a peores resultados.
- Cuando procede, incluir refuerzo (boost) a ganglios afectados y planificar la IGBT con RM/TC para cubrir el tumor y proteger vejiga, recto y sigmoide.
- Si tu hospital no dispone de IGBT avanzada, se recomienda derivación a un centro de referencia.
- Quimioterapia “de inducción” previa a la quimiorradioterapia (INTERLACE)
- En casos seleccionados, puede considerarse 6 semanas de carboplatino (AUC2) + paclitaxel (80 mg/m²) antes de iniciar EBRT + cisplatino + IGBT. En el ensayo INTERLACE (FIGO 2009: IB1 con ganglios positivos, IB2, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA), esta estrategia mejoró la supervivencia frente a comenzar directamente con la quimiorradioterapia. No es necesaria en todas las pacientes; se decide de forma individualizada (tamaño tumoral, carga ganglionar, estado general, logística).
- Inmunoterapia con pembrolizumab junto a la quimiorradioterapia (KEYNOTE‑A18)
- En tumores localmente avanzados de alto riesgo, añadir pembrolizumab a la quimiorradioterapia, seguido de mantenimiento (hasta 2 años), ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global frente a la quimiorradioterapia sola. Indicación aprobada en España y la Unión Europea para pacientes con cancer de cervix estadio III-IVA según la clasificación FIGO 2014 (no requiere PD‑L1).
10.2.3) Enfermedad diseminada y recidiva
- La enfermedad metastásica (FIGO IVB) y muchas recidivas a distancia requieren tratamiento sistémico individualizado con objetivos de control sintomático, prolongación de vida y calidad de vida, en función del estado general de la paciente.
Primera línea sistémica
- Platino + paclitaxel como base; el carboplatino es alternativa válida según función renal/comorbilidades.
- Añadir bevacizumab cuando no está contraindicado puede mejorar la supervivencia; se deve vigilar riesgo de fístulas, especialmente si hubo RT previa. (estudio GOG-240).
- Se recomineda pembrolizumab a QT ± bevacizumab en tumores con expresión PD‑L1 CPS ≥ 1 mejora supervivencia libre de progresión y global. (estudio KEYNOTE-826).
Tras progresión y otros escenarios
- Inmunoterapia (p. ej., cemiplimab) u otros fármacos activos (p. ej., tisotumab vedotín, pendiente de aprobación es España) según indicaciones.
- Quimioterapia de segunda línea (beneficio modesto).
- Ensayos clínicos siempre que sea posible.
Recidiva pélvica central
- Sin radioterapia previa: puede plantearse radioterapia con intención curativa (radioterapia externa + braquiterapia), según valoración del equipo.
- Con radioterapia previa y recidiva resecable: valorar exenteración pélvica en centros especializados. En casos seleccionados puede considerarse exenteración con fines paliativos (fístulas, sangrado incontrolable, dolor).
10.2.4) Cáncer de cérvix en el embarazo
El manejo debe realizarse en centros con experiencia y por un equipo multidisciplinar (oncoginecología, obstetricia, neonatología, radioterapia, oncología médica, anestesia y psico-oncología). La estrategia se individualiza según el estadio del tumor, la edad gestacional y las preferencias de la paciente.
Cuándo diferir y cuándo tratar
- En estadios iniciales (IA1–IB1), sin sangrado significativo y con control adecuado, puede diferirse el tratamiento hasta lograr madurez fetal y programar el parto (habitualmente cesárea) y el tratamiento definitivo (histerectomía y linfadenectomía) alrededor de las 34–36 semanas.
- Si el tumor no permite esperar, puede iniciarse quimioterapia a partir de la semana 14 (tras la organogénesis), basada en cisplatino (a veces ± paclitaxel) para facilitar el avance del embarazo sin aumentar el riesgo de malformaciones.
- Suspender la quimioterapia ≥3 semanas antes del parto para reducir riesgos de infección y sangrado en madre y bebé.
- Bevacizumab e inmunoterapia están contraindicados durante el embarazo.
Radioterapia
- La radioterapia pélvica (externa y braquiterapia) no se emplea durante el embarazo por el alto riesgo fetal (especialmente en primer trimestre y entre las semanas 18–38).
- La radioterapia fuera de la pelvis solo podría considerarse en situaciones excepcionales, con máxima protección fetal y valoración en comité; lo habitual es posponer la irradiación pélvica al posparto.
Vía del parto
- La cesárea es la vía de elección en la mayoría de casos para minimizar el riesgo de hemorragia y diseminación tumoral.
- En IA1 sin lesión visible y con valoración obstétrica favorable, puede considerarse parto vaginal; fuera de ese escenario, suele preferirse cesárea.
Tras el parto y seguimiento
- La madre completará el plan oncológico (cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapia) según el estadio y la respuesta hasta ese momento.
- El recién nacido tendrá seguimiento pediátrico habitual; la quimioterapia administrada después de la semana 14 se asocia, en general, a buenos resultados neonatales.
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