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Cáncer de cérvix

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Profilaxis

La profilaxis primaria se denomina a aquellas medidas aplicadas a personas sanas con intención de evitar la adquisición de la enfermedad.

La vacunación frente al VPH, al evitar la infección persistente y el desarrollo de lesiones preneoplásicas, se considera la mejor estrategia. Estas vacunas son realizadas a partir de la cubierta o cápsula del virus, constituidas por proteínas, entre ellas L1. Las tres vacunas están compuestas por estas proteínas L1 , elaboradas a partir de DNA recombinante, que se unen entre si de manera muy similar a la que está el VPH en la naturaleza; pero sin material genético viral (DNA viral). No pueden dar lugar a una infección u oncogénesis pero si son capaces de producir anticuerpos protectores exclusivamente contra los subtipos de VPH incluidos en la vacuna. Tienen un buen perfil de seguridad y habitualmente son bien toleradas. Las reacciones adversas descritas con mayor frecuencia son leves en el lugar de la inyección (dolor, eritema e inflamación), cefalea y en menor proporción fiebre.

En junio de 2006 en EEUU y más tarde ese mismo año en Europa se aprobó Gardasil ® la primera vacuna dirigida contra 4 subtipos de VPH (6,11,16 y 18). Está aprobada desde los 9 años y se deben administrar 3 dosis intramusculares a los 0, 2 y 6 meses. En 2007 Cervarix ®, vacuna contra 2 subtipos de VPH (16,18) se aprobó primero en Europa y posteriormente en EEUU. Se considera segura desde los 9 años y se deben administrar dos dosis intramusculares si es <15 años y 3 dosis a los 0,1,6 meses si es > de 15 años. Actualmente la vacuna nonavalente Gardasil 9 ® (6, 11,16,18,31,33,45,52 y 58) aprobada en 2014 en Europa y EEUU es la que tras demostrar su eficacia se tiende a utilizar. Ya hay datos de inmunidad mantenida generada por estas tres vacunas a 8 y 10 años; pero el seguimiento de los pacientes incluidos en los diferentes ensayos clínicos que consiguieron la aprobación de estas vacunas nos permitirán saber si es precisa una revacunación.

vacunacion cervix

Como el VPH es factor de riesgo de otro tipo de cánceres y no exclusivamente del cáncer de cérvix se recomienda la vacunación tanto de niñas y niños a partir de los 12 años y esta recomendación está incluida en el calendario vacunal en España. En los países en los que se están llevando a cabo estos programas de vacunación se prevé una importante disminución de la incidencia de cáncer de cérvix, sin embargo, esta reducción no se verá reflejada en las estadísticas a corto plazo debido al período de latencia del VPH, por lo que se deben mantener los programas de cribado.

Otras medidas de profilaxis primaria incluyen la abstinencia sexual, la monogamia o el uso de preservativos. Es importante destacar que el uso de preservativos reduce el riesgo entre un 60-70%, pero no protege zonas genitales no cubiertas y dependiendo del tipo de relación sexual zonas que estén potencialmente infectadas.

La profilaxis secundaria se define como la serie de medidas encaminadas a detectar la enfermedad en estadios precoces y por lo tanto un momento en el que con una serie de medidas adecuadas se puede impedir su progresión. Para el cáncer de cérvix esto implica un programa de cribado que incluye diferentes pruebas.

  • Citología mediante técnica de Papanicolaou implantada desde los años 40 es una técnica fundamental dentro del programa de cribado consiguiendo una importante reducción de la morbimortalidad por cáncer de cérvix, hasta en un 70%. Se considera una prueba con baja sensibilidad (56%) para el diagnóstico de lesiones de alto grado pero compensado por su altísima especificidad.
    Para la realización de esta prueba no es precisa ninguna preparación específica pero si se dan ciertas recomendaciones que incluyen: evitar la realización de la prueba durante el ciclo menstrual, evitar tener sexo vaginal 2-3 días antes, evitar uso de tampones, cremas vaginales, lubricantes o medicación vía vaginal 2-3 días antes y evitar duchas vaginales 2-3 días antes. El médico debe colocar un espéculo en la vagina de manera que se tenga una correcta visualización del cuello uterino. Posteriormente se procede a un ligero raspado del ectocérvix con una pequeña espátula obteniéndose una muestra de células y mucosidad . A continuación se inserta a través del cuello uterino un pequeño cepillo o torunda de algodón para conseguir una muestra representativa del endocérvix. En caso de haber sido sometida previamente a una resección del cuello uterino (cervicotomía) o del útero (histerectomía) la muestra se tomará de las células de la parte superior de la vagina denominada manguito o muñón vaginal. Estas muestras son posteriormente analizadas al microscopio en búsqueda de anomalías en las células.
    Como alternativa se puede ofrecer citología en base líquida porque disminuye el número de muestra insatisfactorias y requiere de menor tiempo de estudio microscópico.

  • Detección del VPH: tiene mayor sensibilidad que la citología y también alta especificidad. La combinación del Papanicolaou y la detección del VPH permite disminuir la tasa de falsos positivos.

  • Inspección visual con ácido acético por su simplicidad y bajo requerimiento de material está aceptado en lugares con acceso médico limitado.

  • Utilidad de la vacunación contra VPH como método de profilaxis secundaria:
    - Si la lesión ha sido producida por un subtipo de VPH no incluido en la vacuna esta protegerá contra otros tipos
    - Si la lesión ha sido producido por un subtipo de VPH incluido en la vacuna esta protegerá control el resto de los subtipos.
    - Si la lesión es producida por un subtipo de VPH vaginal la vacuna conseguirá protección contra la reinfección/reactivación
    En diferentes comunidades autónomas de nuestro país se han puesto en marcha campañas de vacunación en grupos susceptibles a la enfermedad por VPH que incluyen pacientes inmunocomprometidas por diferentes motivos (transplante, VIH, etc…) y/o mujeres sometidas a conización previamente.

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