Cáncer de cérvix

4) Profilaxis (Prevención)

4.1) Conceptos clave

- La prevención primaria incluye medidas para evitar la infección por VPH; la prevención secundaria (cribado) pretende detectar lesiones precancerosas o cáncer en fases tempranas, cuando el tratamiento es más eficaz.

4.2) Prevención primaria

4.2.1) Vacunación frente al VPH

- Las vacunas frente al VPH previenen la infección persistente por tipos de alto riesgo y, con ello, el desarrollo de lesiones preneoplásicas y cáncer. Están elaboradas con partículas similares al virus (VLP) basadas en la proteína L1, obtenidas por ADN recombinante: no contienen ADN viral, no pueden causar infección ni cáncer, e inducen anticuerpos protectores frente a los genotipos incluidos. Presentan un buen perfil de seguridad (reacciones locales leves, cefalea y, con menor frecuencia, fiebre).

- Inicialmente se aprobaron las vacunas bivalente (16/18) y tetravalente (6/11/16/18) (2006–2007).

-La vacuna nonavalente (6/11/16/18/31/33/45/52/58) es la más utilizada por su cobertura ampliada y eficacia, con datos de inmunidad mantenida a 8–10 años.

¿Quién debe vacunarse y con qué pauta? (España)

- Recomendación sistemática: niñas y niños de 12 años (administrable desde los 9 años).

- Pauta por edad: 2 dosis si se inicia antes de los 15 años (intervalo mínimo 5–6 meses); 3 dosis si se inicia a partir de los 15 años (0, 1–2 y 6 meses).

- Preparado empleado: nonavalente (protege frente a los tipos de VPH de mayor riesgo).

- Condiciones de riesgo (suele indicarse pauta de 3 dosis): VIH (hasta 26 años), hombres que tienen sexo con hombres (hasta 26 años), personas en situación de prostitución (hasta 26 años), síndrome de WHIM (enfermedad congénita que causa una inmunodeficiencia severa y el aumento de infecciones tanto bacterianas como víricas), y mujeres con cirugía previa por cáncer de cérvix (cualquier edad). Requiere valoración individual. Consulta tu centro para la valoración individual.

Impacto de la vacunación: evidencia

- La reducción de lesiones de alto grado (CIN2–CIN3) se traduce con el tiempo en un descenso de la incidencia de cáncer de cérvix. La experiencia internacional (Australia, Estados Unidos y cohortes europeas como la sueca) muestra descensos claros de CIN2+ y, con seguimiento suficiente, de cáncer invasivo, especialmente cuando la vacunación se administra a edades tempranas.

4.2.2) Otras medidas de prevención primaria

- Uso de preservativo: reduce el riesgo en torno a 60–70% (no cubre toda el área genital, por lo que no lo elimina).

- Relaciones sexuales más seguras y menor promiscuidad reducen el riesgo.

- No fumar: el tabaco duplica el riesgo y favorece la persistencia del VPH.

4.3) Prevención secundaria (cribado)

- La vacunación no sustituye al cribado. Aunque haya alta cobertura vacunal, es necesario mantener un programa organizado de detección precoz (citología y/o prueba del VPH). Ambas estrategias se complementan: vacunar reduce nuevas infecciones y el cribado detecta lesiones precancerosas tratables y cáncer en fases iniciales.

Pruebas empleadas

- Citología (Papanicolaou): sensibilidad moderada (56%) para lesiones de alto grado y alta especificidad. Preparación 48–72 h antes: evitar relaciones, tampones, cremas/lubricantes o medicación vaginal y duchas; preferible fuera de la menstruación. Como alternativa se puede ofrecer citología en base líquida porque disminuye el número de muestra insatisfactorias y requiere de menor tiempo de estudio microscópico.

- Prueba de VPH de alto riesgo: muy sensible; como test primario o en co-testing; el alto valor predictivo negativo permite intervalos más largos. Incluida como programa poblacional del SNS desde 2019 en España.

- Autotoma para VPH: disponible en varias CCAA para mejorar la participación.

- Inspección visual con ácido acético: útil en entornos con recursos limitados cuando no es factible la citología o el test de VPH.

Periodicidad recomendada (programa poblacional)

- 25–29 años:

- Sin protección vacunal adecuada: citología cada 3 años (si es negativa).

- Con protección vacunal adecuada: según implantación en tu CCAA, citología cada 3 años o inicio del cribado a los 30 años. 

- 30–65 años: prueba de VPH de alto riesgo (preferentemente con genotipado) cada 5 años si es negativa.

- Si VPH negativo → repetir a 5 años.

- Si VPH positivo → triaje (citología y/o genotipado) y manejo según riesgo; si se descarta alto riesgo, repetir VPH al año. 

- Salida del programa: a los 65 años si el cribado ha sido adecuado y negativo en los 10 últimos años y sin antecedentes de CIN2+/HSIL o AIS en los 25 años previos.

- Situaciones especiales:

- Personas vacunadas: deben seguir acudiendo al cribado según la edad indicada.

- Tras histerectomía total por patología benigna (sin cuello uterino): no se realiza cribado. Si hubo lesiones de alto grado o cáncer, el seguimiento es específico.

- Inmunodeprimidas u otras condiciones de riesgo: pautas e intervalos individualizados (consulta con tu equipo de referencia).

4.4) Metas OMS 2030 “90-70-90”

La OMS impulsa tres metas coordinadas para eliminar el cáncer de cérvix como problema de salud pública mediante vacunación, cribado y tratamiento oportuno:

- 90% de niñas completamente vacunadas frente al VPH antes de los 15 años (en España, ≥91% con ≥1 dosis en 2021; algunas CCAA rondan el 100%).

- 70% de mujeres cribadas con pruebas de alta sensibilidad (VPH) a las edades e intervalos recomendados.

- 90% de mujeres con lesiones o cáncer tratadas a tiempo con la mejor opción disponible, mediante itinerarios claros, comités multidisciplinares y seguimiento.

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