Cáncer de cérvix
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AUTORA: Dra. Luisa Sánchez Lorenzo
1) ¿Qué es el cuello uterino y cómo aparece el cáncer?
- El cuello uterino o cérvix es la parte fibromuscular inferior del útero que conecta con la vagina. Suele medir entre 3 y 4 centímetros, con variaciones según la edad, el número de partos y el momento del ciclo menstrual. Presenta dos zonas principales: el endocérvix, revestido por un epitelio cilíndrico productor de moco, y el ectocérvix (o exocérvix), revestido por un epitelio plano. La mayoría de los tumores se originan en la zona de transformación, donde ambos epitelios se encuentran. El cáncer aparece cuando algunas células desarrollan cambios (lesiones precancerosas) y comienzan a crecer sin control.
2) Epidemiología (¿a cuántas personas afecta?)
- El cáncer de cérvix es la cuarta neoplasia más frecuente en mujeres a nivel mundial. En 2022 se diagnosticaron aproximadamente 662.000 casos nuevos (≈6,8% de todos los tumores en mujeres) y se produjeron alrededor de 348.000 muertes. La carga de enfermedad es desigual: en países con menos recursos, con menor acceso a la vacunación frente al VPH y al cribado, la incidencia y la mortalidad son considerablemente más elevadas. Se estima que el 85–90% de las muertes ocurre en países de ingresos bajos o medios, donde la mortalidad puede ser hasta 18 veces mayor que en países desarrollados.
- En España, gracias a la vacunación frente al VPH y a los programas de cribado poblacional, las cifras son más favorables: en 2024 se diagnosticaron unos 2.074 casos nuevos (≈8 por cada 100.000 mujeres), lo que representa alrededor del 3% de los tumores en mujeres y ocupa el puesto 15.º en frecuencia. Ese mismo año se estimaron unas 775 muertes (≈3 por cada 100.000 mujeres).
2.1) Evolución y papel del cribado
- En países desarrollados se ha observado un descenso marcado de la incidencia y la mortalidad gracias al cribado y, más recientemente, a la vacunación. Desde los años cuarenta, la citología cervical (prueba de Papanicolaou) ha contribuido a reducir la mortalidad hasta en un 70%. La combinación de citología y detección del VPH aumenta la capacidad para identificar lesiones precancerosas de alto grado.
© International Agency for Research on Cancer 2020 Incidencia mundial de cáncer de cérvix
3) Causas y factores de riesgo
3.1) VPH: qué es, por qué causa cáncer y cómo se contrae
- El virus del papiloma humano (VPH) está presente en más del 99% de los cánceres de cuello uterino. Se han descrito más de 130 genotipos y, al menos, 14 son de alto riesgo oncogénico. Los VPH 16 y 18 explican cerca del 70% de los casos; otros tipos de alto riesgo (como 31, 33 o 45) también se asocian a lesiones precancerosas y a algunos cánceres. Los llamados VPH de bajo riesgo (como los tipos 6 y 11) no se asocian al desarrollo de tumores malignos, pero sí causan enfermedades frecuentes como las verrugas genitales.
- El VPH es la infección de transmisión sexual más común. La infección suele ser asintomática y, en torno al 90% de los casos, se elimina de forma espontánea en 1–2 años. El problema aparece cuando la infección persiste, lo que puede originar lesiones precancerosas que, sin diagnóstico y tratamiento, progresen a cáncer invasivo.
- El tiempo de progresión es variable: en mujeres inmunocompetentes pueden transcurrir 15–20 años desde la infección persistente hasta el cáncer invasivo; en mujeres inmunosuprimidas este intervalo puede reducirse a 5–10 años.
- El VPH también se asocia a otros tumores: vulva (≈46%), vagina (≈70%), ano (≈88%), pene (≈50%) y orofaringe (≈26–50%, según región geográfica). Estos datos refuerzan la vacunación y las medidas preventivas en mujeres y varones.
3.2) Cofactores que aumentan el riesgo de progresión
Aunque el VPH es necesario, no es suficiente: ciertos cofactores incrementan la probabilidad de persistencia e integración viral y, con ello, la progresión a lesiones de alto grado y cáncer.
- Inicio sexual temprano y mayor número de parejas o parejas de alto riesgo.
- Tabaquismo (duplica el riesgo; efecto inmunosupresor local y carcinógenos en el moco cervical).
- Falta de adherencia al cribado poblacional.
- Inmunosupresión (VIH, trasplante, corticoides u otros inmunosupresores).
- Multiparidad y primer embarazo a edad temprana.
- Uso prolongado de anticonceptivos sin barrera (exposición y cambios hormonales locales).
- Coinfecciones de transmisión sexual (p. ej., clamidia).
- Circuncisión masculina: menor riesgo observado en estudios previos a la vacunación sistemática; el contexto actual cambia con la vacunación.
3.3) Historia natural de la infección por VPH
- El esquema muestra de forma simplificada cómo puede evolucionar la infección por el virus del papiloma humano (VPH) en el cuello del útero.
- La vía de contacto más frecuente de contacto y transmisión es la sexual. En la mayoría de los casos, el organismo consigue eliminar la infección de manera natural en pocos meses o años. Sin embargo, en los casos que la infección persiste se pueden provocar cambios en las células del cuello uterino. Estos cambios se denominan lesiones precancerosas y se clasifican en distintos grados, desde los más leves (CIN1) hasta los más avanzados (CIN3).
- En fases iniciales, estas lesiones pueden desaparecer de manera espontánea. No obstante, si progresan y no se detectan ni tratan, pueden evolucionar hacia un cáncer de cérvix.
- El cáncer se clasifica en diferentes estadios, según lo extendido que esté: desde fases muy tempranas, limitadas al cuello del útero, hasta fases más avanzadas en las que puede afectar a órganos cercanos o incluso extenderse a otras partes del cuerpo.
4) Profilaxis (Prevención)
4.1) Conceptos clave
- La prevención primaria incluye medidas para evitar la infección por VPH; la prevención secundaria (cribado) pretende detectar lesiones precancerosas o cáncer en fases tempranas, cuando el tratamiento es más eficaz.
4.2) Prevención primaria
4.2.1) Vacunación frente al VPH
- Las vacunas frente al VPH previenen la infección persistente por tipos de alto riesgo y, con ello, el desarrollo de lesiones preneoplásicas y cáncer. Están elaboradas con partículas similares al virus (VLP) basadas en la proteína L1, obtenidas por ADN recombinante: no contienen ADN viral, no pueden causar infección ni cáncer, e inducen anticuerpos protectores frente a los genotipos incluidos. Presentan un buen perfil de seguridad (reacciones locales leves, cefalea y, con menor frecuencia, fiebre).
- Inicialmente se aprobaron las vacunas bivalente (16/18) y tetravalente (6/11/16/18) (2006–2007).
-La vacuna nonavalente (6/11/16/18/31/33/45/52/58) es la más utilizada por su cobertura ampliada y eficacia, con datos de inmunidad mantenida a 8–10 años.
¿Quién debe vacunarse y con qué pauta? (España)
- Recomendación sistemática: niñas y niños de 12 años (administrable desde los 9 años).
- Pauta por edad: 2 dosis si se inicia antes de los 15 años (intervalo mínimo 5–6 meses); 3 dosis si se inicia a partir de los 15 años (0, 1–2 y 6 meses).
- Preparado empleado: nonavalente (protege frente a los tipos de VPH de mayor riesgo).
- Condiciones de riesgo (suele indicarse pauta de 3 dosis): VIH (hasta 26 años), hombres que tienen sexo con hombres (hasta 26 años), personas en situación de prostitución (hasta 26 años), síndrome de WHIM (enfermedad congénita que causa una inmunodeficiencia severa y el aumento de infecciones tanto bacterianas como víricas), y mujeres con cirugía previa por cáncer de cérvix (cualquier edad). Requiere valoración individual. Consulta tu centro para la valoración individual.
Impacto de la vacunación: evidencia
- La reducción de lesiones de alto grado (CIN2–CIN3) se traduce con el tiempo en un descenso de la incidencia de cáncer de cérvix. La experiencia internacional (Australia, Estados Unidos y cohortes europeas como la sueca) muestra descensos claros de CIN2+ y, con seguimiento suficiente, de cáncer invasivo, especialmente cuando la vacunación se administra a edades tempranas.
4.2.2) Otras medidas de prevención primaria
- Uso de preservativo: reduce el riesgo en torno a 60–70% (no cubre toda el área genital, por lo que no lo elimina).
- Relaciones sexuales más seguras y menor promiscuidad reducen el riesgo.
- No fumar: el tabaco duplica el riesgo y favorece la persistencia del VPH.
4.3) Prevención secundaria (cribado)
- La vacunación no sustituye al cribado. Aunque haya alta cobertura vacunal, es necesario mantener un programa organizado de detección precoz (citología y/o prueba del VPH). Ambas estrategias se complementan: vacunar reduce nuevas infecciones y el cribado detecta lesiones precancerosas tratables y cáncer en fases iniciales.
Pruebas empleadas
- Citología (Papanicolaou): sensibilidad moderada (56%) para lesiones de alto grado y alta especificidad. Preparación 48–72 h antes: evitar relaciones, tampones, cremas/lubricantes o medicación vaginal y duchas; preferible fuera de la menstruación. Como alternativa se puede ofrecer citología en base líquida porque disminuye el número de muestra insatisfactorias y requiere de menor tiempo de estudio microscópico.
- Prueba de VPH de alto riesgo: muy sensible; como test primario o en co-testing; el alto valor predictivo negativo permite intervalos más largos. Incluida como programa poblacional del SNS desde 2019 en España.
- Autotoma para VPH: disponible en varias CCAA para mejorar la participación.
- Inspección visual con ácido acético: útil en entornos con recursos limitados cuando no es factible la citología o el test de VPH.
Periodicidad recomendada (programa poblacional)
- 25–29 años:
- Sin protección vacunal adecuada: citología cada 3 años (si es negativa).
- Con protección vacunal adecuada: según implantación en tu CCAA, citología cada 3 años o inicio del cribado a los 30 años.
- 30–65 años: prueba de VPH de alto riesgo (preferentemente con genotipado) cada 5 años si es negativa.
- Si VPH negativo → repetir a 5 años.
- Si VPH positivo → triaje (citología y/o genotipado) y manejo según riesgo; si se descarta alto riesgo, repetir VPH al año.
- Salida del programa: a los 65 años si el cribado ha sido adecuado y negativo en los 10 últimos años y sin antecedentes de CIN2+/HSIL o AIS en los 25 años previos.
- Situaciones especiales:
- Personas vacunadas: deben seguir acudiendo al cribado según la edad indicada.
- Tras histerectomía total por patología benigna (sin cuello uterino): no se realiza cribado. Si hubo lesiones de alto grado o cáncer, el seguimiento es específico.
- Inmunodeprimidas u otras condiciones de riesgo: pautas e intervalos individualizados (consulta con tu equipo de referencia).
4.4) Metas OMS 2030 “90-70-90”
La OMS impulsa tres metas coordinadas para eliminar el cáncer de cérvix como problema de salud pública mediante vacunación, cribado y tratamiento oportuno:
- 90% de niñas completamente vacunadas frente al VPH antes de los 15 años (en España, ≥91% con ≥1 dosis en 2021; algunas CCAA rondan el 100%).
- 70% de mujeres cribadas con pruebas de alta sensibilidad (VPH) a las edades e intervalos recomendados.
- 90% de mujeres con lesiones o cáncer tratadas a tiempo con la mejor opción disponible, mediante itinerarios claros, comités multidisciplinares y seguimiento.
5) Anatomía Patológica
El diagnóstico definitivo se confirma al microscopio a partir de una biopsia o pieza de conización/cirugía. El informe describe el tipo de lesión, su extensión y hallazgos clave que ayudan a decidir el mejor tratamiento.
Lesiones escamosas
- LSIL (CIN1): expresión de infección por VPH; bajo riesgo de progresión; muchas remiten.
- HSIL (CIN2–CIN3): riesgo intermedio/alto; CIN3 es la lesión precursora necesaria del cáncer de cérvix.
Lesiones glandulares
- Células glandulares atípicas (AGC/AGUS): origen cervical o endometrial; en sangrado anormal, valorar biopsia endometrial.
- Adenocarcinoma in situ (AIS): precursor del adenocarcinoma invasor.
Carcinoma de cuello uterino
- Carcinoma escamoso (70–80%): subtipos no queratinizante (~70%), queratinizante (~25%) y otros (basaloide, verrucoso, linfoepitelioma-like, glassy).
- Adenocarcinoma (20–25%): suele originarse en el endocérvix (convencional, mucinoso, villoglandular, células claras, seroso).
- Histologías infrecuentes (<5%): carcinoma neuroendocrino, adenosarcoma, leiomiosarcoma, entre otros.
6) Signos y síntomas
En los estadios tempranos el cáncer de cérvix puede no producir síntomas; por ello, el cribado es fundamental incluso si te encuentras bien.
6.1) Síntomas tempranos (consulta si persisten días–semanas)
- Sangrado vaginal anómalo: entre reglas, irregular o intermitente.
- Sangrado tras las relaciones sexuales (coitorragia) o durante una exploración ginecológica.
- Flujo vaginal persistente: acuoso/seroso, maloliente o serohemático.
6.2) Síntomas de enfermedad avanzada
- Sangrado vaginal tras la menopausia (siempre debe valorarse).
- Dolor pélvico o lumbar persistente.
- Molestias urinarias: disuria, urgencia/frecuencia o hematuria.
- Síntomas rectales: tenesmo, estreñimiento marcado o sangre en heces.
- Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia).
- Síntomas generales: pérdida de peso no intencionada, cansancio acusado, falta de apetito.
- Hinchazón (edema) de una o ambas piernas sin causa aparente.
6.3) Señales de alarma (acude a Urgencias)
- Hemorragia vaginal abundante (empapas ≥1 compresa por hora durante ≥2 horas, coágulos grandes, mareo o desmayo).
- Sangrado posmenopáusico acompañado de dolor o que no cede.
- Dolor intenso que no mejora con analgésicos habituales.
- Dificultad para orinar o anuria en 12–24 horas.
- Fiebre alta persistente con dolor pélvico o malestar marcado.
- Edema brusco y dolor en una pierna (posible trombosis).
7) Diagnóstico
Los objetivos son confirmar si existe una lesión precancerosa o un cáncer mediante diagnóstico histológico, y determinar la extensión (estadificación) para elegir el tratamiento más adecuado.
7.1) Exploración física y ginecológica
- Especuloscopia y tacto bimanual; frecuentemente se añade tacto rectovaginal para valorar tamaño tumoral y posible afectación de parametrios, tabique rectovaginal o vagina.
- Exploración de abdomen y ganglios inguinales/supraclaviculares.
- Si hay lesión visible, priorizar biopsia dirigida.
7.2) Pruebas de cribado / primera aproximación
- Citología cervical (Papanicolaou): detecta células anormales; alta especificidad y sensibilidad moderada para lesiones de alto grado. Un resultado anormal orienta estudios posteriores.
- Prueba del VPH (alto riesgo): alta sensibilidad (ADN o ARN E6/E7); puede apoyarse en marcadores celulares (p16/Ki-67) como triaje.
- Ante cualquier resultado anormal o sospecha clínica, el siguiente paso es la colposcopia.
7.3) Colposcopia y toma de muestras
- Colposcopia con ácido acético y lugol para delimitar áreas sospechosas y dirigir la biopsia.
- Biopsia cervical: confirmación diagnóstica al microscopio.
- Legrado/curetaje endocervical (ECC): muestra del canal endocervical cuando es necesario.
- Conización/LEEP diagnóstica: en casos seleccionados, para definir con precisión la lesión y sus márgenes.
7.4) Analítica
- Útil sobre todo si hay enfermedad localmente avanzada o metastásica y antes de ciertos tratamientos (función renal, hepática, hemograma y otros según el caso clínico).
7.5) Pruebas de imagen (estadificación)
- Resonancia magnética (RM) pélvica: prueba de referencia para estadificación local; valora también ganglios pélvicos. En tumores iniciales, la ecografía transvaginal/transrectal por experto puede ser alternativa.
- PET-TC: útil para detectar afectación ganglionar y metástasis no visibles con otras técnicas, especialmente en enfermedad localmente avanzada o con ganglios sospechosos (un PET-TC negativo no excluye micrometástasis).
- TC toraco-abdomino-pélvica (TAP): alternativa cuando no hay PET-TC; valora pulmón, hígado y retroperitoneo.
- Ecografía transvaginal: complementaria; aporta datos de útero y anexos y puede orientar la extensión local.
- Cistoscopia y/o rectosigmoidoscopia: solo si hay sospecha por síntomas o imagen de invasión de vejiga o recto; permite biopsia en el mismo acto.
8) Estadificación
El estadiaje define tamaño y extensión del tumor y guía la estrategia terapéutica del equipo multidisciplinar. Se emplean dos sistemas correlacionados: TNM (AJCC 9.ª) y FIGO 2018. La AJCC 9.ª se alineó específicamente con FIGO 2018, y la actualización de FIGO publicada en 2024 no cambia la estructura de estadios sino que aclara criterios (uso de imagen, medición de la invasión, sufijos r/p para IIIC), por lo que la equivalencia TNM–FIGO se mantiene vigente. Desde 2018, FIGO integra pruebas de imagen además de la valoración clínica y fija el estadio en el estudio inicial (no se modifica aunque haya recidiva). En TNM, debe indicarse el método empleado (c: clínico, i: imagen, p: patológico).
9) Factores pronósticos
- Estadio tumoral (FIGO): principal determinante del pronóstico (mejor en estadios iniciales; peor en metastásicos).
- Afectación ganglionar: peor pronóstico, especialmente si hay ganglios paraaórticos.
- Tamaño tumoral: >4 cm triplica el riesgo de recidiva frente a tumores más pequeños; <2 cm se asocia a mejores resultados (criterios de Sedlis tras cirugía).
- Profundidad de la invasión estromal: mayor profundidad y menor estroma residual se asocian a más riesgo.
- Invasión linfovascular (LVSI): aumenta el riesgo de recidiva; no cambia el estadio FIGO, pero sí el manejo.
- Subtipo histológico: el escamoso es el más frecuente; algunos adenocarcinomas son VPH-independientes y los neuroendocrinos tienen peor comportamiento.
- Estado VPH/p16: los tumores VPH-relacionados suelen tener mejor pronóstico y respuesta al tratamiento.
10) Tratamiento
10.1) Tratamiento de lesiones preinvasivas (CIN y AIS)
Estas lesiones se detectan habitualmente en los programas de cribado. No son cáncer, pero algunas pueden progresar si no se tratan. El plan busca prevenir la progresión y, cuando sea posible, preservar la fertilidad y la función cervical. La confirmación diagnóstica y las decisiones se realizan en una unidad de colposcopia.
10.1.1) ¿Cuándo observar y cuándo tratar?
La indicación se individualiza según edad, deseo gestacional, tipo y localización de la lesión, posibilidad de seguimiento y hallazgos colposcópicos.
CIN1 (bajo grado)
Conducta preferente: observación. Se plantea tratamiento si persiste >24 meses, si no es posible garantizar el seguimiento o en el embarazo solo ante sospecha de invasión.
CIN2 (alto riesgo intermedio)
- ≥25 años o sin deseo gestacional: tratamiento, preferentemente escisional.
-<25–30 años o con deseo gestacional: vigilancia estrecha; tratar si persiste ~24 meses, si progresa o si se pierde seguimiento.
CIN3 (alto grado)
Requiere tratamiento con técnica escisional para estudiar márgenes. La ablación se reserva a casos muy seleccionados .
AIS (adenocarcinoma in situ)
Tratamiento de elección: conización diagnóstica-terapéutica con márgenes negativos y curetaje endocervical (ECC). Si no hay deseo gestacional o si persisten márgenes positivos/recidiva, se recomienda histerectomía simple.
10.1.2) ¿Qué técnica se utiliza? (pros y contras)
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Técnica |
¿Cuándo se usa? |
Ventajas |
Limitaciones / Fertilidad |
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Resección con asa diatérmica (LEEP/LETZ) |
HSIL escamosa (CIN2–CIN3) con colposcopia adecuada |
Ambulatoria; permite estudio histológico y márgenes |
Puede acortar el cuello; riesgo obstétrico leve–moderado (más con piezas profundas/repetidas) |
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Conización con bisturí frío (cono) |
Sospecha de microinvasión, afectación glandular (AIS), necesidad de márgenes nítidos |
Márgenes más evaluables; útil en lesiones altas/endocervicales |
Mayor sangrado; mayor impacto cervical si cono profundo |
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Conización láser |
Alternativa puntual con experiencia |
Corte preciso |
Artefactos térmicos en márgenes; uso minoritario |
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Ablación (crioterapia, láser CO₂) |
Solo si colposcopia satisfactoria y lesión visible, sin sospecha de invasión ni componente glandular |
Evita escisión en lesiones bien delimitadas |
No permite evaluar márgenes; no indicada en AIS/afectación endocervical |
10.1.3) Fertilidad y embarazo futuro
- Los procedimientos escisionales pueden asociarse a un pequeño aumento del riesgo de parto pretérmino o insuficiencia cervical, especialmente con conos profundos o repetidos. Se intenta la menor profundidad efectiva y se evita repetir escisiones cuando es seguro. En gestantes, el tratamiento se difiere al posparto salvo sospecha de invasión.
10.1.4) Seguimiento tras tratar o vigilar
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Escenario |
Primera revisión |
Revisiones posteriores |
Observaciones |
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CIN2–CIN3 tratado (escisional) |
VPH ± citología a 6–12 meses |
Si negativo → espaciar según programa; si positivo o citología anormal → colposcopia |
Evitar sobreseguimiento si co-test negativo y colposcopia normal |
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CIN1 observado (sin tratamiento) |
Colposcopia + citología/VPH a 12 meses |
Mantener vigilancia hasta 24 meses; tratar si persiste/progrese o si se pierde seguimiento |
La mayoría regresa espontáneamente |
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AIS tratado con cono (márgenes negativos) |
Co-test y ECC a 6 y 12 meses |
Luego anual varios años (según protocolo) |
Si márgenes positivos/recidiva → re-escisión o histerectomía |
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AIS tratado con histerectomía |
Revisión clínica a 6–12 meses |
Seguimiento según protocolo; sin cribado cervical |
Vigilancia de síntomas |
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Embarazo (lesión conocida) |
Colposcopia para descartar invasión |
Control obstétrico; tratar en posparto |
Valorar tratamiento 6–12 semanas postparto |
10.2) Tratamiento de lesiones invasivas
La elección del tratamiento se individualiza en un comité multidisciplinar, teniendo en cuenta el estadio FIGO/TNM, el subtipo histológico, el estado ganglionar, el tamaño tumoral, la edad y el deseo gestacional.
10.2.1) Estadios iniciales
El objetivo es curar con la menor morbilidad posible y, cuando es viable y seguro, preservar la fertilidad.
Qué incluye «estadios iniciales» (FIGO 2018/2024)
- - IA1, IA2, IB1, IB2 e IIA1: tumores ≤ 4 cm, sin afectación parametrial; confinados al cuello uterino o con extensión a los dos tercios superiores de la vagina sin afectación parametrial.
Cirugía conservadora (consenso SEOM/ESGO/ESMO)
- -IA1–IB1 (<2cm) sin invasión linfovascular (LVSI): la cirugía menos radical (conización, histerectomía simple o traquelectomía simple) es segura, con control oncológico comparable a la cirugía radical y menos complicaciones, en base a los resultados del ensayo SHAPE y su incorporación en las guías. En IA1, la conización con márgenes libres suele ser suficiente.
Preservación de fertilidad
- En mujeres con deseo gestacional y tumores pequeños (< 2 cm), sin LVSI y con ganglios negativos, pueden considerarse conización o traquelectomía (simple o radical) con estadificación ganglionar (ganglio centinela o linfadenectomía).
- Si el ganglio es positivo intraoperatoriamente, se interrumpe la cirugía uterina y se recomienda radioquimioterapia con intención radical.
Estadificación ganglionar
- El ganglio centinela reduce morbilidad frente a la linfadenectomía completa y es opción recomendada en estadios iniciales en centros con experiencia, con criterios de seguridad (mapeo bilateral, ultraestadiaje; completar disección si falla o si es positivo).
Vía de abordaje quirúrgico
- Para histerectomía radical, la vía abierta sigue siendo el estándar por seguridad oncológica (LACC mostró más recaídas y peor supervivencia con la vía mínimamente invasiva).
- El estudio SUCCOR sugirió que la conización previa podría mitigar parte del riesgo con mínima invasión, pero no cambia la recomendación de preferir la vía abierta cuando la histerectomía debe ser radical.
Tratamiento adyuvante tras cirugía
- Riesgo intermedio (criterios de Sedlis) → radioterapia adyuvante.
- Alto riesgo (márgenes positivos, invasión parametrial o ganglios positivos) → quimiorradioterapia con platino.
Criterios de Sedlis (riesgo intermedio)
- Aplica cuando ganglios, márgenes y parametrio son negativos e indica radioterapia adyuvante si se cumple cualquiera de estas combinaciones:
- LVSI (+) + invasión estromal tercio profundo (externo) + cualquier tamaño.
- LVSI (+) + invasión estromal tercio medio + tamaño ≥ 2 cm.
- LVSI (+) + invasión estromal tercio superficial + tamaño ≥ 5 cm.
- LVSI (−) + invasión estromal tercio medio o profundo + tamaño ≥ 4 cm.
10.2.2) Enfermedad localmente avanzada
- ¿A quién nos referimos?
- Se consideran localmente avanzados los tumores FIGO IB3–IVA y todos los FIGO IIIC, independientemente del tamaño tumoral o de la invasión parametrial.
- Estándar terapéutico (pilar del tratamiento)
- Radioterapia externa (EBRT) sobre la pelvis con técnicas conformadas (3D-CRT/IMRT/VMAT) + cisplatino semanal (habitualmente 40 mg/m²; ≥5–6 ciclos) + braquiterapia guiada por imagen (IGBT).
- Tiempo total del tratamiento: completar EBRT + IGBT en ≤ 7 semanas desde el inicio de la radioterapia. Evitar interrupciones es clave porque los retrasos se asocian a peores resultados.
- Cuando procede, incluir refuerzo (boost) a ganglios afectados y planificar la IGBT con RM/TC para cubrir el tumor y proteger vejiga, recto y sigmoide.
- Si tu hospital no dispone de IGBT avanzada, se recomienda derivación a un centro de referencia.
- Quimioterapia “de inducción” previa a la quimiorradioterapia (INTERLACE)
- En casos seleccionados, puede considerarse 6 semanas de carboplatino (AUC2) + paclitaxel (80 mg/m²) antes de iniciar EBRT + cisplatino + IGBT. En el ensayo INTERLACE (FIGO 2009: IB1 con ganglios positivos, IB2, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA), esta estrategia mejoró la supervivencia frente a comenzar directamente con la quimiorradioterapia. No es necesaria en todas las pacientes; se decide de forma individualizada (tamaño tumoral, carga ganglionar, estado general, logística).
- Inmunoterapia con pembrolizumab junto a la quimiorradioterapia (KEYNOTE‑A18)
- En tumores localmente avanzados de alto riesgo, añadir pembrolizumab a la quimiorradioterapia, seguido de mantenimiento (hasta 2 años), ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global frente a la quimiorradioterapia sola. Indicación aprobada en España y la Unión Europea para pacientes con cancer de cervix estadio III-IVA según la clasificación FIGO 2014 (no requiere PD‑L1).
10.2.3) Enfermedad diseminada y recidiva
- La enfermedad metastásica (FIGO IVB) y muchas recidivas a distancia requieren tratamiento sistémico individualizado con objetivos de control sintomático, prolongación de vida y calidad de vida, en función del estado general de la paciente.
Primera línea sistémica
- Platino + paclitaxel como base; el carboplatino es alternativa válida según función renal/comorbilidades.
- Añadir bevacizumab cuando no está contraindicado puede mejorar la supervivencia; se deve vigilar riesgo de fístulas, especialmente si hubo RT previa. (estudio GOG-240).
- Se recomineda pembrolizumab a QT ± bevacizumab en tumores con expresión PD‑L1 CPS ≥ 1 mejora supervivencia libre de progresión y global. (estudio KEYNOTE-826).
Tras progresión y otros escenarios
- Inmunoterapia (p. ej., cemiplimab) u otros fármacos activos (p. ej., tisotumab vedotín, pendiente de aprobación es España) según indicaciones.
- Quimioterapia de segunda línea (beneficio modesto).
- Ensayos clínicos siempre que sea posible.
Recidiva pélvica central
- Sin radioterapia previa: puede plantearse radioterapia con intención curativa (radioterapia externa + braquiterapia), según valoración del equipo.
- Con radioterapia previa y recidiva resecable: valorar exenteración pélvica en centros especializados. En casos seleccionados puede considerarse exenteración con fines paliativos (fístulas, sangrado incontrolable, dolor).
10.2.4) Cáncer de cérvix en el embarazo
El manejo debe realizarse en centros con experiencia y por un equipo multidisciplinar (oncoginecología, obstetricia, neonatología, radioterapia, oncología médica, anestesia y psico-oncología). La estrategia se individualiza según el estadio del tumor, la edad gestacional y las preferencias de la paciente.
Cuándo diferir y cuándo tratar
- En estadios iniciales (IA1–IB1), sin sangrado significativo y con control adecuado, puede diferirse el tratamiento hasta lograr madurez fetal y programar el parto (habitualmente cesárea) y el tratamiento definitivo (histerectomía y linfadenectomía) alrededor de las 34–36 semanas.
- Si el tumor no permite esperar, puede iniciarse quimioterapia a partir de la semana 14 (tras la organogénesis), basada en cisplatino (a veces ± paclitaxel) para facilitar el avance del embarazo sin aumentar el riesgo de malformaciones.
- Suspender la quimioterapia ≥3 semanas antes del parto para reducir riesgos de infección y sangrado en madre y bebé.
- Bevacizumab e inmunoterapia están contraindicados durante el embarazo.
Radioterapia
- La radioterapia pélvica (externa y braquiterapia) no se emplea durante el embarazo por el alto riesgo fetal (especialmente en primer trimestre y entre las semanas 18–38).
- La radioterapia fuera de la pelvis solo podría considerarse en situaciones excepcionales, con máxima protección fetal y valoración en comité; lo habitual es posponer la irradiación pélvica al posparto.
Vía del parto
- La cesárea es la vía de elección en la mayoría de casos para minimizar el riesgo de hemorragia y diseminación tumoral.
- En IA1 sin lesión visible y con valoración obstétrica favorable, puede considerarse parto vaginal; fuera de ese escenario, suele preferirse cesárea.
Tras el parto y seguimiento
- La madre completará el plan oncológico (cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapia) según el estadio y la respuesta hasta ese momento.
- El recién nacido tendrá seguimiento pediátrico habitual; la quimioterapia administrada después de la semana 14 se asocia, en general, a buenos resultados neonatales.
11) Seguimiento
- El seguimiento tiene dos objetivos: detectar una recaída cuando todavía es tratable con intención curativa, e identificar y manejar las secuelas del tratamiento mientras se monitoriza la calidad de vida.
- Aproximadamente, tres de cada diez pacientes pueden recaer tras un tratamiento óptimo y la mayoría de las recidivas (≈75%) se concentran en los tres primeros años desde el diagnóstico, con localización frecuente en pelvis o ganglios paraaórticos. El riesgo individual depende principalmente del estadio inicial.
- En cada revisión se combina una conversación clínica dirigida con una exploración física completa. Se revisan señales de alarma (sangrado o flujo persistente, dolor pélvico o abdominal, cambios urinarios o intestinales, pérdida de peso, cansancio llamativo, dolor óseo, hinchazón de piernas) y efectos secundarios (digestivos, urinarios, sexuales, síntomas de menopausia, linfedema, dolor, estado de ánimo). La exploración incluye especuloscopia, tacto bimanual y rectal, y palpación de abdomen y cadenas ganglionares. La citología no aporta valor de forma rutinaria tras radioterapia; la prueba de VPH puede ser útil en tumores VPH-dependientes, especialmente a los 6, 12 y 24 meses tras cirugía preservadora de la fertilidad. Las pruebas complementarias se solicitan cuando hay síntomas o hallazgos que lo justifiquen.
- Después de radioquimioterapia y braquiterapia (IGBT), no se recomienda valorar la respuesta antes de tres meses del final de la IGBT. La evaluación se realiza con exploración y la misma técnica de imagen empleada al diagnóstico. Si a los tres meses queda respuesta parcial, muchas pacientes alcanzan respuesta completa entre seis y nueve meses, por lo que se mantiene la observación. Si persiste enfermedad más allá de 6–9 meses, se valora rescate quirúrgico en centros con experiencia. En caso de respuesta completa, no se recomiendan biopsias ni citologías de rutina.
- El seguimiento también atiende a las secuelas y la calidad de vida. La radioterapia puede causar, con el tiempo, alteraciones del tránsito intestinal, incontinencia o sangrado rectal; el linfedema de piernas puede aparecer meses o años después (más si hubo linfadenectomía) y se beneficia de fisioterapia y medidas compresivas. La quimioterapia con platinos o taxanos puede dejar neuropatía sensitivo-motora, a veces reversible, que requiere manejo específico.
- Tras radioterapia es frecuente la fibrosis vaginal; el uso de dilatadores, lubricantes y, si procede, estrógenos tópicos puede mejorar tanto las relaciones como las exploraciones.
- Dado que el cáncer de cérvix no es hormonodependiente, en mujeres con menopausia iatrogénica puede valorarse terapia hormonal sustitutiva si no existen contraindicaciones.
- El componente emocional (ansiedad, bajo estado de ánimo, miedo a la recaída) debe abordarse con cribado sistemático, apoyo psicológico y derivación cuando sea necesario. Lo ideal es disponer de un plan de supervivencia individual con responsables, calendario, secuelas identificadas y acciones previstas.
Calendario orientativo de seguimiento (individualizar por riesgo y tratamiento)
