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Cáncer de pulmón - Mesotelioma

Índice del artículo

AUTOR: Dr. Jordi Remon


El mesotelioma es un cáncer poco frecuente que se origina en las serosas que envuelven los órganos internos del cuerpo, como pleura, peritoneo, pericardio y otros, siendo el más frecuente en un 70% de los casos el mesotelioma pleural (originado en la pleura, capa que envuelve los pulmones), seguido en un 20% de los casos por el mesotelioma peritoneal originado en las capas que envuelven los órganos abdominales. 

El tipo más raro de mesotelioma comienza en la membrana que recubre los testículos del hombre, llamada túnica vaginal. Figura 1: Localización de la pleura.

 

Hay tres tipos patológicos principales de mesotelioma: 

- Tipo epitelial: el tipo epitelial representa el 50% al 70% de los casos y se asocia a mejor pronóstico. 

- Tipo sarcomatoide: que representa el 7% al 20% de los casos diagnosticados con mesotelioma y tiene un peor pronóstico. 

- Tipo mixto: subtipo histológico que se halla en un tercio de los pacientes diagnosticados de mesotelioma y contiene tanto los tipos epitelial como sarcomatoide. Este tipo de mesotelioma tiene un pronóstico intermedio.


Incidencia 

El mesotelioma es una enfermedad rara con una incidencia de unos 2,1 casos/100.00 habitantes año y tiene una clara relación causal con la exposición previa al asbesto. Sin embargo desde la exposición hasta el desarrollo de la enfermedad hay un periodo de latencia de más de 25 años. Este hecho justifica que la incidencia sea desigual en diferentes países del mundo ya que depende del momento en el que dejó de usarse el asbesto en los diferentes países. En España se prohibió el asbestos de forma definitiva en 2020 por lo que se espera todavía un incremento de los casos hasta el año 2030. Actualmente los países en vías de desarrollo como Brasil, Indonesia así como Rusia, y China son los consumidores del 80% del consumo mundial de asbesto, por lo que se espera un elevado número de casos en los próximos años en estos países. En España existe un aumento progresivo de la mortalidad por mesotelioma, de 491 casos en el periodo de 1976 al 1980 hasta los 1391 que se estima entre 2016-2020 (264 casos/ año), un 60% más que hace 30 años.

El mesotelioma afecta principalmente a hombres, ya que se considera un enfermedad laboral (determinadas profesiones asociadas previamente al género masculino) a partir de los 60-70 años (debido al largo periodo de latencia desde la exposición al asbesto y el desarrollo de la enfermedad).


Factores de riesgo 

Un factor de riesgo es cualquier circunstancia que aumenta la probabilidad de una persona de desarrollar cáncer.

Hay factores de riesgo que pueden ser controlados, como el tabaquismo, y otros que no pueden ser controlados, como la edad y los antecedentes familiares. Aunque los factores de riesgo pueden influir en el desarrollo del cáncer, la mayoría no es una causa directa del mismo. Algunas personas con varios factores de riesgo nunca desarrollan cáncer, mientras que otras sin factores de riesgo conocidos sí lo hacen. Sin embargo, el conocer los factores de riesgo y la consulta a su médico puede ayudarle en el desarrollo de un estilo de vida sano y a tomar decisiones sobre la necesidad de una especial vigilancia de su salud.

Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de una persona de desarrollar mesotelioma:

- Exposición al amianto o asbesto (Figura 2): : entre el 70% a 80% de los pacientes diagnosticados con mesotelioma tienen un historial de exposición al amianto en el trabajo. El asbesto es un grupo de minerales naturales que se encuentran en la naturaleza. Debido a sus fibras fuertes y flexibles, el asbesto era comúnmente añadido al cemento, aislamiento, tejas y otros productos. Las personas implicadas en la fabricación de productos que contengan amianto o en su instalación y mantenimiento pueden respirar o tragar fibras de amianto. Estas fibras también pueden ser transportadas en forma de polvo de asbesto en la ropa o artículos personales, pudiendo exponer a los familiares de los trabajadores a niveles potencialmente elevados de este mineral. Las normas de seguridad vigentes obligan a las personas que trabajan con amianto a usar equipos de protección y a ducharse y cambiarse de ropa antes de abandonar el lugar de trabajo.


Figura 2: Fibras de amianto vistas con un microscopio.

- Tabaco: fumar por sí mismo no aumenta el riesgo de mesotelioma, pero la combinación de fumar y la exposición al amianto aumentan considerablemente el riesgo de ciertos tipos de cáncer de pulmón.

- Exposición a radiaciones: la exposición a la radiación puede causar mesotelioma.

- Exposición a zeolita: la exposición a un tipo de mineral llamado zeolita puede causar mesotelioma.

- Infección: la infección por ciertos virus, como el virus de los simios 40 (SV40), puede estar asociada a mesotelioma, aunque esta asociación no ha sido completamente demostrada.

Aunque algunos casos de mesotelioma ocurren sin factores de riesgo conocidos, la mayoría de los casos de mesotelioma pueden ser atribuidos al asbesto o a la exposición química. Por lo tanto, es importante llevar siempre un equipo protector cuando se trabaja con el asbesto. El mesotelioma se considera una enfermedad de declaración profesional.


Síntomas 

No existen síntomas específicos para el mesotelioma. A veces los pacientes pueden estar asintomáticos o éstos ser muy inespecíficos.

Síntomas generales de un mesotelioma pueden incluir:

  • Disnea (falta de aire con el ejercicio, sobretodo en el mesotelioma pleural, causada por la acumulación de líquido en la pleura o bien por masas tumorales que crecen en la pleura y pueden reducir la capacidad pulmonar).
  • Dolor a nivel del tórax (sobretodo en el mesotelioma pleural).
  • Pérdida de peso.
  • Cansancio.
  • Anemia (recuento sanguíneo bajo).
  • Fiebre.
  • Dolor abdominal e hinchazón (por acúmulo de líquido en el peritoneo en el caso de mesotelioma peritoneal).
  • Obstrucción intestinal (en el caso de mesotelioma peritoneal).

Diagnóstico 

Hasta el momento actual no existe ninguna prueba de cribado poblacional que pueda realizarse incluso entre aquellos pacientes que se conoce han tenido exposición laboral al asbesto.

El diagnóstico de mesotelioma es un desafío, ya que el mesotelioma puede ser difícil de determinar, o puede ser confundido con otras enfermedades, como el cáncer de pulmón.

Cuando existe sospecha por los síntomas normalmente se hace si los síntomas son torácicos una radiografía de tórax (Figura 3) que puede mostrar un velamiento de uno de los pulmones por el líquido acumulado. En ese caso se procede a realizar un escáner o TAC de tórax y abdomen (Figura 4). Si se confirma la presencia de líquido o masas a nivel pleural o peritoneal debe procederse a la realización de una biopsia (extracción de una muestra de tejido para analizar) para confirmar el origen maligno de los hallazgos radiológicos así como el subtipo histológico del mesotelioma si se confirma el diagnóstico. Para realizar esta biopsia muchas veces se precisa de una pequeña intervención denominada videotoracoscopia (que permite ver la cavidad pleural y realizar la biopsia) o bien una laparoscopia (para ver la cavidad abdominal y extraer la biopsia en mesoteliomas peritoneales). La extracción y análisis del líquido acumulado en la pleura y ene l peritoneo muchas veces no es suficiente para confirmar el diagnóstico de ahí que sea necesario realizar esta biopsia.

Junto con las pruebas radiológicas y biopsia, es necesario realizar para ayudar a desarrollar un plan de tratamiento:

- Examen físico: un examen físico puede incluir una historia médica de la persona y de su familia sobre enfermedades anteriores, una lista de sus factores de riesgo (incluyendo la exposición a asbesto), y un examen para detectar otros signos de cáncer. 

 - Pruebas de función pulmonar: evalúan cuánto aire pueden almacenar los pulmones, a qué velocidad puede entrar y salir el aire de los pulmones, y cómo los pulmones añaden oxígeno y eliminan dióxido de carbono de la sangre.

- En determinados casos que le indicará su médico puede ser necesario la realización de una Tomografía por emisión de positrones (PET): el PET es una forma de crear imágenes de órganos y tejidos del cuerpo. Una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva se inyecta en el cuerpo de un paciente y es absorbida por los órganos o tejidos en estudio. Esta sustancia emite energía que es detectada por un escáner, que produce las imágenes. En una exploración PET, se inyectan en el cuerpo moléculas radiactivas de azúcar. Las células tumorales absorben el azúcar más rápidamente que las células normales, entonces éstas "se encienden" en la exploración PET.

   
Figura 3: Radiografía de tórax de un paciente normal (derecha) y de un paciente con mesotelioma (izquierda)


Figura 4: Engrosamiento de la pleura en un paciente con mesotelioma


Estadiaje 

El estadiaje es una forma de clasificar el cáncer en función de su localización y grado de extensión a  los ganglios vecinos u órganos adyacentes o distantes. Es la denominada clasificación TNM (T de tumour en inglés que indica el grado de extensión local del tumor, N de nodes en inglés, indica si el tumor se ha extendido a los ganglios regionales, y M de metástasis indicando si hay metástasis a distancia o no).

Esta clasificación tiene un valor pronóstico y terapéutico ya que permite establecer el tratamiento más óptimo para cada pacientes. Este estadiaje se realiza con los resultados obtenidos de los estudios radiológicos (TAC o scanner).

Actualmente se usa la 8ª clasificación TNM para clasificar al mesotelioma pleural.

Tumor: usando el sistema TNM, la "T" más una letra y/o un número (0 a 4) se usa para describir el estadio del mesotelioma. Algunos estadios también se dividen en grupos más pequeños que ayudan a describir la condición de un paciente más detalladamente. Esto ayuda al médico a desarrollar el mejor plan de tratamiento para cada paciente. La información específica del estadio tumoral se detalla a continuación:


Figura 5: Mesotelioma pleural en estadio inicial

T1: El tumor ha invadido la fina membrana que recubre el pulmón y la pared torácica interior en un lado del cuerpo, llamada pleura ipsilateral. 

T2: El tumor afecta a cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales e invade el diafragma (el músculo que separa la cavidad torácica del abdomen), o el pulmón. 

T3: El tumor afecta a cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales, con al menos uno de los siguientes: invasión de la membrana que rodea el tórax, llamada la fascia endotorácica; invasión del mediastino (el área del tórax entre los pulmones), invasión de los músculos de la pared torácica, o mínima invasión en la capa que envuelve el corazón llamada pericardio. 

T4: El tumor afecta a cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales, con al menos uno de los siguientes:

  • Invasión de varias zonas de la pared torácica, con o sin la participación de las costillas.
  • Invasión a través del diafragma a la cavidad abdominal.
  • Invasión de los órganos del mediastino, tales como los grandes vasos sanguíneos.
  • Extensión a la pleura en el lado opuesto del cuerpo.
  • Invasión de la columna vertebral.
  • Extensión hacia el pericardio que causa acumulación de líquido, o la invasión del corazón.

Node: el "N" en el sistema de estadiaje TNM significa ganglios linfáticos. 

NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. 

N0 (N cero): No hay ninguna metástasis en los ganglios linfáticos regionales. 

N1: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos broncopulmonares (que se encuentra dentro de los pulmones) de un lado del cuerpo y/o de los ganglios linfáticos hiliares (cerca de las grandes vías respiratorias de los pulmones), subcarinales, paratraqueales (alrededor de la tráquea) aorto-pulmoanres, para-esofáogicos, peri-diafragmáticos, pericárdicos, intercosatels y a nivel de la mamaria interna).

N2: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos contralaterales (al otro lado de dónde está el tumor) o afectación de ganglios a nivel supraclavicular (por encima de la clavícula) del mismo lado donde hay el tumor o en el área supraclavicular contralateral.

Metástasis a distancia: el "M" en el sistema TNM indica si el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo. 
 
M0 (M cero): No hay ninguna metástasis a distancia. 

M1: Hay metástasis a otras partes del cuerpo. 

Agrupamiento de los estadios del cáncer

Los médicos asignan el estadio del cáncer combinando las clasificaciones de T, N, y M. 

Estadio IA: Incluye a los tumores T1N0M0.

Estadio IB: Incluye a los tumores T2 o T3, N0, M0.

Estadio II: Incluye a los tumores T1 o T2, N1, M0.

Estadio IIIA: Incluye a los tumores T3, N1 M0.

Estadio IIIB:  Incluye a los tumores T1,2,3, N2 M0 y a los T4 N0,1,2 M0.

Estadio IV: Cuando existen metástasis.


Tratamiento e investigación

Para la decisión del tratamiento del mesotelioma se requiere de un equipo multidisciplinar (equipo de médicos de diferentes especialidades) que van a valorar todas las pruebas realizadas y decidirán según con el estado físico del paciente la mejor opción de tratamiento de una forma individualizada.

Esta sección se describe los tratamientos que son el estándar actual (los mejores tratamientos disponibles) para este tipo específico de cáncer. Alentamos a los pacientes a considerar la participación en ensayos clínicos como una opción de tratamiento. Un ensayo clínico es un estudio de investigación destinado a probar un nuevo tratamiento para demostrar que es seguro, efectivo y, posiblemente, mejor que el tratamiento estándar. Su médico le puede ayudar a revisar todas las opciones de tratamiento. 

Para el mesotelioma existen tres tipos principales de tratamiento: cirugía, radioterapia y quimioterapia, siendo esta última la más utilizada. Las descripciones de estas opciones de tratamiento se enumeran a continuación.

Cirugía

El tipo de cirugía para el mesotelioma depende del estadio y la localización del cáncer. Los cirujanos pueden extirpar la zona afectada. En el caso del mesotelioma pleural, esta operación se llama pleurectomía, y en el caso del mesotelioma peritoneal se llama peritonectomía. Generalmente no todo el tumor puede ser extirpado con estos procedimientos en la mayoría de los casos. Estas cirugías se consideran paliativas y pueden ayudar a mejorar los síntomas.

Una cirugía más agresiva para el mesotelioma pleural se llama neumonectomía extrapleural. Ésta consiste en la extirpación, no solamente de la capa que rodea el pulmón, sino también del pulmón entero, una parte del diafragma, y a menudo una parte del la membrana que rodea el corazón. Ésta es una cirugía difícil y se recomienda sólo para pacientes muy seleccionados, con muy buen estado general y sin ninguna comorbilidad y en el caso que el mesotelioma sea un estadio temprano de la enfermedad. Si el tumor completo no puede ser extirpado, se pueden recomendar otros tratamientos como la radioterapia o la quimioterapia.

Radioterapia

La radioterapia consiste en el empleo de rayos X de gran energía u otras partículas para matar células cancerígenas. El tipo más común de tratamiento de radioterapia se llama radioterapia externa, que es la radiación aplicada desde una máquina fuera del cuerpo. Cuando el tratamiento con radiación es aplicado usando implantes, se llaman la radioterapia interna o braquiterapia. La indicación de la radioterapia en el mesotelioma se restringe al mesotelioma pleural como opción de tratamiento después de determinadas cirugías o para el control de síntomas.

Quimioterapia

La quimioterapia consiste en el empleo de medicamentos que se administra por vía endovenosa para erradicar células cancerígenas. Es el tratamiento más utilizado en el mesotelioma, especialmente en el mesotelioma pleural, y consiste en una combinación de 2 medicamentos de quimioterapia (cisplatino o carboplatino junto con pemtrexed) que se administran una vez cada 3 semanas (lo que se considera un ciclo) recibiendo un total de 4 a 6 ciclos.

Los efectos secundarios más comunes incluyen, aunque no son los únicos, náuseas, vómitos, daño a los riñones, entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos o de los pies, disminución de la audición, erupción cutánea, cansancio, bajada del recuento sanguíneo de leucocitos (lo que provoca una aumento de la susceptibilidad a infecciones) o bajada del recuento sanguíneo de hematíes (anemia), y caída de cabello así como diarrea en algunos casos.

Estos efectos secundarios desaparecen habitualmente cuando finaliza el tratamiento. Los pacientes que reciben este tratamiento deben tomar vitaminas (B12 y ácido fólico) para disminuir el riesgo de estas toxicidades, principalmente la anemia. Otros medicamentos, como el tratamiento contra las náuseas, están también disponibles para neutralizar muchos de estos efectos secundarios. Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente.

Hablar con su médico es a menudo la mejor manera de aprender acerca de los medicamentos disponibles, su objetivo y sus posibles efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos.

Actualmente se están investigando nuevas estrategias de tratamientos combinadas o no con la quimioterapia como fármacos antiangiogénicso (que favorecen la llegada de la quimioterapia la tumor) o la inmunoterapia, fármacos que despiertan al sistema inmunitario para que sea éste quién actúe para destruir el tumor. Algunos de estos fármacos y muchos otros están en fase experimental en algunos ensayos clínicos, por lo que siempre es una opción preguntar a su médico si existe algún ensayo clínico abierto antes de empezar la quimioterapia o bien si ésta no consigue controlar la enfermedad.

Los pacientes deciden participar en los ensayos clínicos por muchos motivos. Para algunos pacientes, un ensayo clínico es la mejor opción de tratamiento disponible. Debido a que los tratamientos estándar no son perfectos, los pacientes suelen estar dispuestos a enfrentar la incertidumbre de un ensayo clínico con la esperanza de un mejor resultado. Otros pacientes son voluntarios para los ensayos clínicos porque saben que la búsqueda de nuevos medicamentos y otras terapias son la única manera de avanzar en el tratamiento del mesotelioma. Incluso si no se benefician directamente de los ensayos clínicos, su participación puede beneficiar a futuros pacientes con mesotelioma.

A veces, los pacientes tienen la preocupación de que, al participar en un ensayo clínico en que pueden no recibir ningún tratamiento, se les dé un placebo o una "píldora de azúcar". El uso de placebos en estudios clínicos de cáncer es poco frecuente. Cuando se utiliza un placebo en un estudio, se hace con el pleno conocimiento de los participantes.

Para participar en un ensayo clínico, los pacientes deben participar en un proceso conocido como consentimiento informado. Durante el consentimiento informado, el médico debe hacer una lista de todas las opciones del paciente, para que el paciente entienda cómo el nuevo tratamiento se diferencia del tratamiento estándar. El médico también debe hacer una lista de los riesgos del nuevo tratamiento, qué puede o no ser diferente de los riesgos del tratamiento estándar. Por último, el médico debe explicar qué se requiere de cada paciente con el fin de participar en el ensayo clínico, incluyendo el número de visitas al médico, las pruebas y el programa del tratamiento.

La terapia paliativa

El objetivo de terapia paliativa es la de aliviar los síntomas resultantes del cáncer o del tratamiento del mismo. Ejemplos de cuidados paliativos para un mesotelioma incluyen el drenaje del líquido que se ha formado en el tórax o en el abdomen del paciente, o el uso de radioterapia o quimioterapia para aliviar síntomas.


Efectos secundarios del cáncer y del tratamiento 

El cáncer y su tratamiento pueden causar una variedad de efectos secundarios. Sin embargo, los médicos han logrado importantes avances en los últimos años para reducir el dolor, las náuseas y vómitos, y otros efectos secundarios de los tratamientos de cáncer. Muchos de los tratamientos utilizados en la actualidad son menos agresivos, pero tan eficaces o más que los tratamientos usados en el pasado. Los médicos también tienen muchas maneras de proporcionar alivio a los pacientes cuando estos efectos adversos se producen.

El miedo a los efectos secundarios del tratamiento es común después de un diagnóstico de cáncer, pero puede serle útil saber que prevenir y controlar los efectos secundarios es un aspecto importante para usted y para el equipo médico. Antes de comenzar el tratamiento, hable con su médico acerca de los posibles efectos secundarios de los tratamientos específicos que recibirá. Los efectos secundarios específicos que pueden presentarse dependen de diversos factores, entre ellos el tipo de cáncer, su ubicación, el plan de tratamiento individual (incluidas la duración y dosis del tratamiento), y la salud general de la persona.

Pregúntele a su médico qué efectos secundarios son más probables que ocurran (y cuáles no lo son), cuando pueden producirse y cómo van a ser abordados por el equipo de atención médica si efectivamente ocurren. Además, asegúrese de comunicarse con su médico acerca de los efectos secundarios ó síntomas que experimente durante y después del tratamiento.


Preguntas a su médico 

La comunicación regular con su médico es importante para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud. 

Considere hacer las siguientes preguntas a su médico:

  • ¿Qué tipo de mesotelioma tengo?
  • ¿Dónde se encuentra exactamente el tumor?
  • ¿Puede usted explicarme el informe de anatomía patológica y los resultados de las pruebas de laboratorio?
  • ¿Cuál es el estadio del cáncer?
  • ¿Qué opciones de tratamiento están disponibles?
  • ¿Qué ensayos clínicos están abiertos para mí?
  • ¿Qué tratamiento me recomienda? ¿Por qué?
  • ¿Cuál es el objetivo de este tratamiento?
  • ¿Cuál es mi pronóstico?
  • ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de este tratamiento, tanto a corto como a largo plazo?
  • ¿Cómo puedo mantenerme lo más saludable posible durante el tratamiento?
  • Además de tratar mi cáncer, ¿qué puede hacerse para tratar mis síntomas (como analgésicos o estimulantes del apetito)?
  • ¿Cómo afectará este tratamiento a mi vida diaria?
  • ¿Podré trabajar, hacer ejercicio y realizar mis actividades habituales?
  • ¿Qué pruebas de seguimiento voy a necesitar, y con qué frecuencia las necesitaré?
  • ¿Qué servicios de apoyo hay disponibles para mí y para familia?   

Derechos legales

Dado que el mesotelioma es una enfermedad relacionada con la exposición al asbesto, se considera una enfermedad profesional y, tanto los trabajadores como los familiares de estos afectados por mesotelioma, tienen derecho a demandar compensación económica por parte de las empresas responsables de su posible exposición al asbesto.

Existen varias asociaciones en España que pueden ofrecerle información en este sentido. Le recomendamos que consulte cualquier duda con su oncólogo para poder recibir toda la información que necesite.

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