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Consejo Genético

Índice del artículo

1.- Introducción:

Aproximadamente un 7% de los cáncer de mama y un 11-15% de los cáncer de ovario se consideran hereditarios, y por tanto, debido a una mutación heredada de uno de los padres.
BRCA1 y BRCA2 son los genes que se asocian con una mayor proporción de casos al cáncer de mama y ovario hereditario. Se han descrito otros genes asociados al cáncer de mama: p53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK1 (síndrome de Peutz-Jeghers) o PALB2. Y otros genes asociados al cáncer de ovario: MMR, RAD51 y BRIP1.

2.- Genes BRCA1 Y BRCA2:

El gen BRCA1 está localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21) y el gen BRCA2 en el cromosoma 13 (13q12).

3.- Función de las proteínas BRCA1 y BRCA2:

Las proteínas BRCA1 y BRCA2 actúan en las vías de reparación del ADN y su inactivación mediante mutación provoca indirectamente la aparición del tumor por acumulación de mutaciones en otros genes reguladores directos del ciclo celular.

4.- Criterios para remitir a la unidad de consejo genético en cáncer:

La complejidad y extrema laboriosidad del estudio de ambos genes y la escasa prevalencia de mutaciones en la población hacen inviables los análisis poblacionales.
Los criterios clínicos para indicar un estudio de los genes BRCA1 y BRCA2 están basados en la historia personal y familiar (tabla 1).

5.- Riesgo de cáncer en mutaciones BRCA1/BRCA2:

Aproximadamente, el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de un 57% en las personas portadoras de mutación en BRCA1 y de un 49% en las personas portadoras de mutación en BRCA2. El riesgo de desarrollar un carcinoma de ovario a lo largo de la vida es del 40% y 18% en las personas portadoras de mutación en BRCA1 y BRCA2, respectivamente. 
5.1.- Riesgo de otros tumores en portadores de la mutación BRCA:
Las mujeres y hombres con mutaciones en BRCA1 o BRCA2 tienen un mayor riesgo de sufrir diferentes tipos de enfermedades malignas: carcinoma de las trompas de Falopio, carcinoma primario peritoneal, cáncer de próstata, cáncer de mama en varones y cáncer de páncreas, entre otros.

6.- Medidas de reducción de riesgo tras la detección de mutación en BRCA:

Aunque no existe un nivel de evidencia alto, se recomienda a las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama reducir la ingesta calórica total, evitar la obesidad, realizar ejercicio físico con regularidad y moderar el consumo de alcohol. 
6.1.- Seguimiento: 
6.1.1.- Cribado del cáncer de mama:
La vigilancia del cáncer de mama incluye la autoexploración mamaria mensual indicada en mujeres mayores de 18 años, la exploración mamaria clínica cada 6 meses a partir de los 25 años, la mamografía anual con o sin ecografía mamaria en mujeres mayores de 30 años y hasta los 75 años y la resonancia magnética mamaria anual en mujeres mayores de 25 años y hasta los 70 años. 
6.1.2.- Cribado de cáncer de ovario:
En mujeres portadoras de mutación BRCA se recomienda realizar una exploración ginecológica con ecografía transvaginal y la determinación sérica del marcador tumoral Ca 125, cada 6-12 meses desde los 30 años. 
6.1.3.- Seguimiento en varones portadores de la mutación BRCA:
En varones portadores de la mutación BRCA el riesgo de desarrollar carcinoma de mama es menor. Por ello, tan sólo se recomienda la autoexploración mamaria, y en caso de detectarse alguna anomalía se realizará una mamografía con o sin ecografía mamaria.
Se recomienda realizar el cribado de carcinoma de próstata mediante tacto rectal y la determinación sérica del marcador tumoral PSA a partir de los 40 años.
6.1.4.- Cribado de otros tumores:
En mujeres y hombres portadores de mutación en BRCA1 o BRCA2 se indicará el cribado del cáncer de colon mediante colonoscopia cada 5 años, a partir de los 40 años.
Se valorará indicar el despistage del cáncer de páncreas y melanoma, basándose en la historia familiar. 
6.2.- Quimioprevención: 
6.2.1.- Quimioprevención del cáncer de mama:
En el momento actual no disponemos de evidencia científica para recomendar un tratamiento para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres portadoras de mutación en BRCA sin enfermedad. 
6.2.2.- Quimioprevención del carcinoma de ovario:
Los anticonceptivos orales han demostrado disminuir en un 50% el riesgo de desarrollar cáncer de ovario en mujeres portadoras de la mutación BRCA. Aunque, potencialmente podrían causar un ligero incremento del riesgo de cáncer de mama en portadoras de la mutación BRCA1. 
6.3.- Cirugía reductora de riesgo:
Constituye la estrategia más efectiva de que disponemos en la actualidad para disminuir el riesgo de cáncer de mama y de ovario, logrando una reducción de riesgo superior al 90% en las mujeres portadoras de mutaciones de los genes BRCA. 
6.3.1.- Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama:
La mastectomía bilateral reduce el riesgo de desarrollar carcinoma de mama en un 90% en mujeres portadoras de mutación en BRCA.
La mastectomía subcutánea realiza una exéresis del tejido glandular, y a diferencia de la mastectomía simple preserva la totalidad de la piel de la mama, incluidos la areola y el pezón. La mastectomía subcutánea deja como mínimo un 5% de parénquima mamario, fundamentalmente en la zona retroareolar y en la prolongación axilar, tejido que es teóricamente susceptible de cancerización.
No existe unanimidad en el modelo quirúrgico a seguir para la prevención de mujeres sanas con alto riesgo de padecer cáncer de mama. Generalmente se realiza una mastectomía bilateral profiláctica con reconstrucción inmediata. 
6.3.2- Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario:
La salpingo·ooforectomía bilateral en mujeres mayores de 35 años que hayan cubierto sus deseos reproductivos es la alternativa más eficaz, con una reducción del 80% del riesgo de cáncer de ovario. Además, aquellas mujeres intervenidas en edades tempranas (antes de los 50 años) presentan una disminución del riesgo de desarrollar carcinoma de mama, en aproximadamente un 50%.
La salpingo·ooforectomía bilateral no es completamente eficaz, ya que queda un 5% de riesgo de carcinoma peritoneal primario.
Tras la ooforectomía deben controlarse los efectos de la menopausia precoz en su repercusión sobre la osteoporosis y el perfil lipídico. 
6.4.- Alternativas en mujeres de alto riesgo de carcinoma de mama hereditario tras un resultado genético no informativo:
El seguimiento clínico y radiológico es similar a las mujeres portadoras de la mutación BRCA, excepto en el seguimiento ginecológico específico, que no es necesario en familiares sin mutación BRCA y sin antecedentes familiares de carcinoma de ovario.
No se recomienda la cirugía reductora de carcinoma de mama.

Tabla 1: Criterios clínico·patológicos de alto riesgo de síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario
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 Características Clínico·Patológicas
1 caso de cáncer en la familia
Cáncer de mama y Cáncer de ovario sincrónico o metacrónico en la misma persona
Cáncer de mama diagnosticado antes de los 35 años
Cáncer de mama bilateral, cuando el 1º fue diagnosticado antes de los 40 años
Cáncer de mama triple negativo diagnosticado antes de los 50 años
Carcinoma de ovario seroso·papilar de alto grado
2 casos de cáncer en la familia
Cáncer de mama bilateral + Cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 años
1 cáncer de mama en el varón
Cáncer de mama + Cáncer de ovario
2 Cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años
≥3 casos de cáncer en la familia ≥3 casos de cáncer de mama y/o cáncer de ovario (independientemente de la edad)

 

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