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Consejo Genético

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Poliposis Adenomatosa Familiar

1.- Introducción:

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) tiene una incidencia estimada en la población española de 2,8 por cada 100000 habitantes. Se debe a variantes patogénicas en el gen APC. Es causante de menos de un 1% de los cánceres de colon y recto (CCR), pero es importante porque aproximadamente el 100% de los pacientes que no reciben un tratamiento adecuado desarrollan CCR.

Si existen más de 100 pólipos se denomina PAF clásica y si el número de pólipos es entre 20 y 100 pólipos hablamos de PAF atenuada.

Entre un 11 y un 25% de los pacientes no presentan historia familiar de la enfermedad, debido a mutaciones de nueva aparición o “de novo”.

Alteraciones en otros genes producen poliposis adenomatosa de colon y CCR, como MUTYH, POLE, POLD1, AXIN, NTHL1, MSH3 o GREM1.  Habitualmente son formas atenuadas, por lo que el riesgo de CCR es menor que en la PAF asociada a APC.  .

2.- Gen APC:

El gen APC es un gen supresor de tumores, localizado en el cromosoma 5q. A nivel celular se debe producir una segunda mutación en el otro alelo para que exista una pérdida completa de la función del gen, y dar lugar a la proliferación epitelial y desarrollo de un CCR.

3.- Historia natural:

La PAF se caracteriza por un número creciente de pólipos adenomatosos en el intestino grueso, principalmente en recto y sigma, y en menor medida en el resto del tracto gastrointestinal. El número varía entre cientos y millares. Inicialmente son benignos, pero tienen una tendencia elevada a la degeneración de forma que antes de los cincuenta años la mayoría de los pacientes desarrollarán uno o varios CCR.

Durante años la clínica es silente, con deposiciones más blandas, a veces diarreicas, y ocasionalmente dolores cólicos tipo retortijón. Cuando aparece rectorragia un 30% de los pacientes tienen ya degeneración en uno a más pólipos. La edad media de diagnóstico de CCR es de 39 años y la muerte suele acontecer a los 40-45 años, unos 20 años antes de la edad por fallecimiento por CCR esporádico. 

4.- Manifestaciones extracolónicas:

La PAF puede llevar asociada alteraciones en otros órganos como osteomas, anomalías dentarias, pólipos gástricos, pólipos duodenales, quistes epidermoides, hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, tumores desmoides y tumores malignos extracolónicas como hepatoblastoma, cáncer de tiroides, del árbol biliar, de páncreas y tumores del sistema nervioso central (tabla 1).

5.- Seguimiento clínico:

La evaluación clínica basal incluye el estudio de fondo de ojo y una ortopantomografía basal.

El cribado del CCR se realiza mediante sigmoidoscopia flexible bianual, que se inicia entre los 12-15 años en la FAP clásica y a los 18-20 años en las formas atenuadas. En el momento en que se detecta algún adenoma se realiza seguimiento mediante colonoscopia total.

El seguimiento de las manifestaciones del tracto gastrointestinal alto se realiza mediante endoscopia digestiva alta, a partir de los 25-30 años. Para los pólipos duodenales se sigue una periodicidad según la clasificación por estadios de Spigelman: estadio 0 cada 4 años, estadio I cada 2-3 años, estadio II cada 1-3 años, estadio III cada 6-12 meses. En caso de estadio IV se recomienda cirugía.

Así mismo, se recomienda exploración clínica anual con palpación y ecografía tiroidea, que se inicia a partir de los 25-30 años de edad.

En niños se puede realizar cribado del hepatoblatoma mediante determinación sérica del marcador tumoral αFP, palpación y ecografía abdominal cada 3-6 meses, hasta los 5 años de edad. 

6. Manejo clínico de la poliposis adenomatosa familiar: 

6.1.- Manejo clínico de la afectación colónica en la poliposis adenomatosa familiar:

La afectación colónica de la PAF debe tratarse mediante colectomía profiláctica. En general, se acepta que la colectomía puede realizarse con seguridad una vez transcurrida la pubertad y sólo debe realizarse cuando no se puede garantizar un adecuado control endoscópico de los pólipos, por presentar un número importante de pólipos mayores de 5 milímetros o adenomas de alto grado de displasia. 

6.2.- Manejo de la afectación duodenal:

El tratamiento de los pólipos gastroduodenales varía según su localización. Lo pólipos fúndicos, una vez confirmados su carácter hiperplásico no necesitan tratamiento. En el duodeno la mejor opción en los pólipos aislados es la polipectomía endoscópica. Cuando la afectación duodenal es grave el tratamiento recomendado es la duodenopancreatectomía cefálica con preservación de píloro y anastomosis pancreatogástrica.

7.- Quimioprevención:

Antiinflamatorios no esteroideos como Sulindac y Celecoxib han demostrado disminuir el número de adenomas colorrectales pero provocan importantes efectos adversos a nivel cardiovascular. Estos fármacos no son una alternativa a la cirugía.
 
Tabla 1: Incidencia de manifestaciones extracolónicas de la PAF poliposis adenomatosa familiar


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