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Cáncer de testículo

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Tratamiento

Si bien los tumores germinales del testículo tienen muy buen pronóstico en manos experimentadas, hablamos de neoplasias de muy rápido crecimiento, que suponen una agresión muy importante para el organismo, y que suelen afectar a pacientes muy jóvenes. Es por ello que la principal recomendación internacional es que estos enfermos sean derivados rápidamente a centros especializados con profesionales habituados a su manejo.
 
Hay que tener en cuenta que, una vez curados, estos pacientes se habrán visto sometidos a tratamientos que merman su capacidad reproductiva, y que impactan en su esfera sexual y de la autoimagen, por lo que debemos prever estos detalles desde el principio, implicar a sus parejas si las hay, preservar esperma si procede, y aconsejar adecuadamente en el momento oportuno.
 
El tratamiento de los tumores de testículo requiere en primer lugar quitar el testículo mediante una intervención quirúrgica llamada orquiectomía. Éste es uno de los pocos tumores en los que, incluso si la enfermedad se ha extendido a otros órganos se debe quitar el tumor original. Las razones son que los tratamientos de quimioterapia llegan mal al testículo y que el examen del tumor es muy importante para determinar sus características y su tratamiento. La cirugía para quitar el testículo siempre debe realizarse a través de la ingle (vía inguinal) y no a través de la piel del escroto (vía transescrotal), ya que de lo contrario aumentan las posibilidades de contaminación del tejido sano por células del tumor.
Una vez extirpado el testículo, el tratamiento se decide en función:
 
o   Del tipo de tumor (no seminoma o seminoma): el tratamiento de los seminomas y de los tumores no seminomatosos en estadios I y II es distinto, pero en los estadios III es relativamente similar;
 
o   De su extensión (estadio I, II o III); y
 
o   De su categoría pronóstica (favorable, intermedia, o desfavorable).
 
Aunque aquí se comentan brevemente los tratamientos más habituales, su médico puede proponerle participar en un ensayo clínico como tratamiento de su enfermedad, en cualquier fase de la misma. Los ensayos clínicos prueban nuevos fármacos o técnicas que se cree que pueden mejorar la evolución de la enfermedad. Son diseñados por personas con mucha experiencia en el tratamiento de las enfermedades en las que se realizan los estudios. La participación en un ensayo siempre es voluntaria. Cada ensayo está diseñado para pacientes con unas características determinadas. Su médico le puede informar sobre la posibilidad de participar en un ensayo clínico, así como de sus posibles beneficios e inconvenientes.
 
Tratamiento de acuerdo a los diferentes estadios
 
-       Estadio I:
 
Los pacientes con tumores de testículo en estadio I se curan con el tratamiento adecuado en casi todos los casos. Como se ha comentado previamente, estos tumores solo afectan al testículo, por lo que en teoría su extirpación debería ser curativa por sí misma. El problema es que en un pequeño porcentaje de los pacientes la enfermedad puede volver a aparecer. Para evitarlo, en algunos casos se pueden administrar tratamiento complementario con intención preventiva (tratamiento adyuvante) que disminuye de forma muy importante el riesgo de que la enfermedad reaparezca. Los tratamientos adyuvantes (tanto quimioterapia como radioterapia) implican riesgos y pueden generar secuelas. Por ejemplo, se sabe que el uso de radioterapia adyuvante en pacientes jóvenes favorece la aparición de leucemias o segundos tumores como cáncer digestivo o de vejiga pasados entre 20 y hasta 40 años. Con el uso de quimioterapia e inducción de tumores se tiene menos experiencia pero sí se ha comprobado que la administración de quimioterapia en la juventud aumenta el riesgo cardiovascular pasados los años. Por tanto hay que evitar el sobretratamiento e intentar seleccionar solo a los pacientes que verdaderamente presentan un riesgo de reaparición de la enfermedad. Incluso algunas escuelas son partidarias de no tratar de forma preventiva a nadie y sólo administrar quimioterapia a los enfermos que recaigan ya que, incluso en esos casos, la enfermedad suele ser controlable y las opciones de curación muy altas.
 
o   Seminoma:
 
El 80% de los pacientes quedan curados tras la orquiectomía, pero en un 20% de los casos, la enfermedad puede volver a aparecer. Por lo tanto, en los pacientes con seminoma estadio I, las alternativas son:
 
- Administrar quimioterapia con 1 ó 2 ciclos de un fármaco llamado carboplatino. Este tratamiento es bien tolerado y disminuye el riesgo de recaida a un 3-4%.
 
- No administrar ningún tratamiento y realizar observación cuidadosa del paciente (ver sección de seguimiento). Así se evita realizar tratamientos innecesarios a pacientes que realmente no iban a tener una recaída.
 
- Tratamiento con radioterapia retroperitoneal. Estos tumores son muy radiosensibles y la radioterapia es eficaz para tratarlos.  Sin embargo hoy en día esta opción terapéutica ha perdido vigor por las toxicidades tardías ya comentadas anteriormente.
 
Hoy en día, en nuestro medio, el tratamiento más empleado es la quimioterapia o la realización de observación. Dado que hasta el 80% de los pacientes no necesitan quimioterapia, porque están curados con la cirugía, se han identificado factores de riesgo para ayudar a decidir que pacientes deben recibir quimioterapia y cuales deben ser vigilados. Aunque esta estrategia se emplea de forma habitual en muchos centros con muy buenos resultados, su uso no es universal. Los criterios de riesgo para que la probabilidad de que la enfermedad reaparezca sea mayor son que el tumor mida más de 4 cm. o que invada una estructura denominada la rete testis o red testicular (una pequeña red de conductos por los que el semen sale del testículo). Sin embargo la capacidad predictiva de estos factores es inclusive limitada por lo que no se puede universalizar una estrategia basada en el riesgo.
 
En caso de que la enfermedad reaparezca, tanto si se ha administrado tratamiento complementario como si no, el tratamiento debe realizarse como si se tratara de un tumor avanzado (ver sección de tratamiento de estadios II y III). En estos casos, el pronóstico suele también ser bueno, pero el tratamiento es más complejo e intenso.
 
o   No seminoma:
 
En los tumores no seminomatosos el 70% de los pacientes se curan solamente  con cirugía, pero en el 30% restante el tumor puede volver a aparecer. Hoy en día no disponemos de factores que nos segreguen bien que pacientes van a recaer y cuales no.
 
En principio, en aquellos pacientes cuyo tumor invade los vasos sanguíneos o los vasos linfáticos del testículo tienen más riesgo de que la enfermedad reaparezca. En este caso podría estar mas justificado tratar de forma preventiva con quimioterapia mediante la administración de dos ciclos de quimioterapia con unos fármacos llamados bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP).  Sin embargo con esta estrategia estaríamos sobretratando a un porcentaje de pacientes próximo al 50% que nunca van a recaer tras ser operados.
 
Los pacientes cuyo tumor no invade los vasos sanguíneos o linfáticos, tienen menos riesgo de que la enfermedad reaparezca y en ellos se tiende a ser menos agresivo y  en términos generales se tiende a hacer como tratamiento un seguimiento cuidadoso (ver sección de seguimiento).
 
Otra opción es vigilar a todos los pacientes y no tratar más que a aquellos en los que la enfermedad reaparezca para evitar realizar tratamientos innecesarios, como ya comentamos anteriormente.
 
También en los tumores no seminomatosos, en caso de que la enfermedad reaparezca, tanto si se ha administrado quimioterapia complementaria como si no, el tratamiento se realiza como si se tratara de un tumor avanzado (ver sección de tratamiento de estadios II y III).
 
 
-       Estadio II:
 
Los pacientes con estadio II tienen enfermedad en los ganglios del retroperitoneo (ver sección de Estadios). La mayoría de estos pacientes también se curan con un tratamiento adecuado.
 
o   Seminoma: el tratamiento habitual de estos pacientes consiste en quimioterapia con 3 ciclos de BEP o cuatro ciclos de cisplatino y etopósido (EP), que consiguen un resultado equivalente.
 
En algunos pacientes, después de estos tratamientos quedan restos de los ganglios linfáticos del retroperitoneo que no desaparecen por completo. Ante esta situación hay dos opciones en función del tamaño de la masa residual (restos del tumor).
En aquellas masas residuales mayores de 3 cm se debe plantear la realización de un PET para confirmar o desmentir si hay enfermedad viable o es solo necrosis (Celulas muertas) o fibrosis. En lesiones residuales menores de 3 cm no es preciso ninguna intervención y basta con seguir al paciente de forma rutinaria.
 
o   No seminoma: en estos pacientes, el tratamiento más habitual es administrar quimioterapia con 3 ciclos de BEP.
 
También en estos pacientes pueden quedar restos de los ganglios linfáticos del retroperitoneo que no desaparecen por completo.
En estos casos, cualquier lesión residual > 1 cm debe ser resecada y analizada. El PET NO debe usarse en este contexto salvo situaciones muy excepcionales.
 
 
-       Estadio III:
 
En estos pacientes el tratamiento se realiza de forma similar tanto en tumores no seminomatosos como en seminomas. Estos pacientes se deben clasificar de acuerdo a los criterios de riesgo que presenten (ver factores pronósticos) y tratar según el grupo de riesgo al que pertenezcan.
 
o   Pacientes con pronóstico favorable: el tratamiento consiste en 3 ciclos de BEP o 4 de EP.
 
o   Pacientes con pronóstico intermedio o desfavorable: el tratamiento consiste en 4 ciclos de BEP. En algunos pacientes se ofrecen otras alternativas, como esquemas de quimioterapia distintos o quimioterapia a dosis altas con soporte de progenitores de médula ósea, habitualmente mediante ensayos clínicos, con el objetivo de intentar mejorar los resultados del tratamiento. 
 
-       Fracasos del tratamiento o recaídas
 
En los pacientes en los que el tumor no responde al tratamiento o cuando a pesar de responder inicialmente, vuelve a aparecer, lo más frecuente es administrar otras quimioterapias distintas de la inicial. Las quimioterapias de rescate más utilizadas se conocen por sus siglas: VIP (vinblastina, ifosfamida y cisplatino) o TIP (paclitaxel, ifosfamida y cisplatino). En los pacientes que responden adecuadamente al tratamiento, con frecuencia se valora la posibilidad de administrar tratamiento con dosis muy altas de quimioterapia, extrayendo previamente del paciente las células madre de la médula ósea (que son las que generan las demás células de la sangre) y administrándoselas después, para facilitar su recuperación.
 
En un pequeño número de pacientes, la enfermedad puede reaparecer de forma localizada en un punto bastante tiempo después del diagnóstico (habitualmente 2 o más años). En estos pacientes, el tratamiento suele consistir en extirpar la enfermedad mediante una intervención quirúrgica, aunque también se puede añadir quimioterapia complementaria.
 
Si a pesar de todos estos tratamientos la enfermedad no queda curada y vuelve a aparecer, se suelen administrar otros tipos de quimioterapia, o volver a utilizar alguno de los fármacos empleados previamente. Sin embargo en estas situaciones lo habitual es que estos tratamientos solo retrasen el curso de la enfermedad y es poco frecuente que se consiga la curación. En casos seleccionados de refractariedad al tratamiento médico se pueden emplear Cirugías de Rescate, pero todos estos últimos supuestos deben ser planteados únicamente en el contexto de centros de referencia, con posibilidad de incluir a los pacientes en ensayos clínicos y experiencia suficiente. 
 
-       Toxicidad del tratamiento de quimioterapia:
 
Los tratamientos de quimioterapia de combinación empleados en el tratamiento del cáncer de testículo son muy eficaces, pero también son algo más tóxicos que otros tipos de quimioterapia, porque las dosis de los fármacos empleadas son relativamente altas. Además de la toxicidad habitual de la quimioterapia (ver capítulo de efectos secundarios de la quimioterapia), conviene destacar los siguientes puntos:
 
o   Riesgo de infecciones: es bastante habitual que el número de  neutrófilos, (los glóbulos blancos que nos protegen frente a las infecciones por bacterias) disminuya de manera relevante. En esta situación es más frecuente que el paciente sufra infecciones y que dichas infecciones sean graves, por lo que en caso de presentar fiebre de más de 38ºC, el paciente debe acudir al servicio médico que le atienda de forma preferente. Su médico puede decidir aplicarle un tratamiento para intentar prevenir que el número de glóbulos blancos descienda.
 
o   Esterilidad: muchos tratamientos de quimioterapia pueden provocar esterilidad, habitualmente reversible. Con los tratamientos empleados en el cáncer de testículo, la esterilidad aparece con mucha frecuencia, lo cual es especialmente importante dada la juventud de estos pacientes. La esterilidad aparece en todos los pacientes, aunque en algunos casos puede ser reversible pasado un tiempo. Su médico le informará de las alternativas para evitar las consecuencias de la esterilidad.
 
o   Toxicidad pulmonar: la bleomicina empleada en el esquema BEP puede raramente ocasionar fibrosis pulmonar, que consiste en la formación de cicatrices en el pulmón que pueden empeorar su funcionamiento. Si lo considera necesario, su médico puede indicarle que se realice unas pruebas de función respiratoria, antes, durante o después del tratamiento.
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