Tumores neuroendocrinos
Subtipos y localizaciones
Como ya se ha mencionado con anterioridad los tumores neuroendocrinos pueden aparecer en diferentes localizaciones del organismo.
1. Tumores neuroendocrinos bien diferenciados extrapancreáticos
Su localización más frecuente es el tracto gastrointestinal, seguida de la localización broncopulmonar.
- TNE gástricos: La mayoría son no funcionantes, sin metástasis. Aunque existe un subgrupo dentro de los mismos con un comportamiento más agresivo.
- TNE del intestino delgado:Son los tumores neuroendocrinos no pancreáticos más frecuentes, representando aproximadamente el 25%. En el momento del diagnóstico, más de la mitad de los casos presenta metástasis. Se localizan más frecuentemente en el íleon distal y suelen ser multicéntricos. Son los que presentan con más frecuencia síndrome carcinoide.
- TNE apendiculares: Suelen ser diagnosticados de forma incidental tras procedimientos quirúrgicos por otros motivos (apendicitis, cirugías ginecológicas). Se caracterizan por tener un comportamiento poco agresivo y pueden aparecer en personas jóvenes.
- TNE de colon: La mayoría presentan metástasis al diagnóstico y suelen tener un comportamiento más agresivo.
- TNE de recto: Tienen menor tendencia a metastatizar que los colónicos. En algunos casos son localizados de forma precoz gracias a técnicas como la rectoscopia de rutina tras la presentación de clínica de heces con sangre, dolor o estreñimiento.
- TNE bronquiopulmonares: Habitualmente se diagnostican como un nódulo pulmonar de crecimiento lento. Menos frecuentemente aparecen de forma multifocal o en forma de hiperplasia difusa neuroendocrina pulmonar (DIPNECH en sus siglas en inglés).
2. Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos
Se clasifican en función de la célula endocrina pancreática de la que derivan y el tipo de hormona que secretan:
- Gastrinoma: Son tumores funcionalmente activos que origina un síndrome de secreción inadecuada de gastrina llamado síndrome de Zollinger-Ellison. Un 20% son familiares, formando parte de MEN1.
Se localizan habitualmente en páncreas o en duodeno (principalmente en la primera y segunda porción duodenal). Algunos presentan metástasis en el momento del diagnóstico. - Insulinoma: Son tumores habitualmente benignos, que producen insulina, lo que condiciona la aparición de hipoglucemia. Sólo una décima parte son malignos.
Un 5% se asocian con el síndrome MEN1. - Glucagonoma: Es un tumor funcionalmente activo que secreta glucagón.
Un porcentaje elevado de los glucagonomas presentan metástasis en el momento del diagnóstico. - Somatostatinoma: Tumor muy infrecuente habitualmente funcionante, secretor de somatostatina, de comportamiento maligno. Se localiza con la misma frecuencia en páncreas que en intestino delgado. Puede aparecer asociado con los síndromes neurofibromatosis tipo 1, MEN 1 y Von Hippel-Lindau.
- VIPoma: Tumores funcionalmente activos y con frecuencia malignos, que segregan polipéptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés) originando un síndrome de diarrea acuosa característico (Síndrome de Verner-Morrison). Suelen ser tumores solitarios, de gran tamaño que se localizan en la cola del páncreas.
La mitad son malignos, con metástasis en el momento del diagnóstico. - Tumores endocrinos pancreáticos no funcionantes: Se caracterizan por no producir ningún síndrome derivado de la hiperproducción hormonal.
La localización más habitual es la cabeza de páncreas, y originan síntomas derivados del crecimiento local, como dolor e ictericia (coloración amarillenta de la piel y mucosas por ascenso de la bilirrubina en sangre). Son relativamente agresivos, y en más de la mitad de los casos presentan comportamiento maligno, con invasión local o metástasis.
3. Carcinomas pobremente diferenciados (CNE)
Pueden aparecer en cualquier localización, incluyendo páncreas, colon, cérvix uterino, próstata o vejiga. Existe además un subtipo específico de carcinoma neuroendocrino cutáneo denominado carcinoma de células de Merkel.
Los CNE son tumores muy agresivos, de crecimiento rápido y presencia de metástasis en el momento del diagnóstico. El tratamiento se basa en quimioterapia, habitualmente el esquema carboplatino-etopósido. Actualmente se están investigando nuevas opciones terapéuticas basadas en la inmunoterapia.
4. Carcinoma medular de tiroides
Representa entre el 3-5% de los carcinomas de tiroides. El 80% son esporádicos y el 20% hereditarios, asociados entre otros al síndrome MEN2. En la mayoría de los pacientes la enfermedad se encuentra con metástasis en el momento del diagnóstico. Secreta calcitonina entre otras hormonas, responsables en ocasiones de síntomas clínicos como la diarrea y flushing.
5. Feocromocitomas y paragangliomas
Los feocromocitomas derivan también de la glándula suprarrenal y pueden secretar unas hormonas llamadas catecolaminas. Entre un 15-20% aparecen fuera de la glándula suprarrenal recibiendo entonces el nombre de paragangliomas. Pueden ser esporádicos o englobarse dentro de síndromes hereditarios.
Los tumores funcionantes pueden producir catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), que se asocian con hipertensión, dolor de cabeza, sudoración y palpitaciones. Suelen ser cuadros clínicos complejos con un comportamiento diferente al resto de TNE gastroenteropanreáticos, por lo que deben manejarse en unidades altamente especializadas.
Signos y síntomas al diagnóstico
Tumores neuroendocrinos intestinales
- Tumores neuroendocrinos intestinales no funcionantes:Muchos TNE son encontrados de forma casual durante la cirugía por otros motivos, como apendicetomía o pancreatitis aguda. En caso de haber síntomas, éstos suelen ser inespecíficos o imprecisos como disconfort abdominal u oclusiones intestinales intermitentes, causando en ocasiones largos retrasos en el diagnóstico. Los TNE gástricos, duodenales y rectales suelen encontrarse de forma casual mediante endoscopia.
- Síndrome carcinoide: El síndrome carcinoide ocurre en algunos pacientes con TNE intestinales, y es debido a la producción hormonal, principalmente de serotonina. Salvo algunas excepciones, sólo se manifiesta en presencia de metástasis hepáticas. El síndrome carcinoide se divide en típico y atípico. El 95% de los casos son típicos, siendo la sintomatología más presente el flushing o enrojecimiento cutáneo de la parte superior del cuerpo, diarrea, fibrosis cardiaca, sibilancias (silbido al respirar), disnea (dificultad respiratoria), telangiectasias (arañas vasculares) faciales y pelagra. El síndrome atípico (5%) consiste en flushing prolongado, cefalea, lagrimeo y broncoconstricción (estrechamiento de los bronquios). Ambos síndromes están desencadenados por mediadores hormonales, cuando estos alcanzan el torrente circulatorio. En el síndrome típico, el mediador principal es la serotonina. Su tratamiento se basa en el uso de análogos de la somatostatina.
Tumores neuroendocrinos pancreáticos
En los TNE pancreáticos no funcionantes, los síntomas suelen ser inespecíficos y debidos a la compresión del tumor de las estructuras vecinas (dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad, sangrado digestivo). En los tumores funcionantes, los síntomas dependerán del tipo de hormona producida:
- Insulinoma
Las manifestaciones clínicas son debidas a la hipoglucemia (bajada de azúcar) secundaria a la excesiva y no regulable producción de insulina.
Muchos pacientes tienen síntomas debidos a la falta de glucosa en el cerebro, como cefalea (dolor de cabeza), confusión, alteraciones visuales o carácter irritable. También pueden presentarse síntomas como sudoración, palpitaciones o temblores. La clínica aparece típicamente en situaciones de ayuno o después de la realización de ejercicio.
El diagnóstico puede requerir de la medición conjunta de los niveles sanguíneos de insulina y glucosa realizada en el hospital.
- VIPoma
La sintomatología es debida al exceso de secreción de péptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés), y se caracteriza por la presencia de diarreas acuosas profusas, hipopotasemia (descenso del potasio en sangre), hipoclorhidria (descenso del cloro) y deshidratación. Este cuadro clínico también recibe el nombre de síndrome de Verner-Morrison. Su diagnóstico requiere la demostración de la elevación en plasma de VIP y la presencia de diarrea secretora (líquida) mayor de 700 ml/día.
- Glucagonoma
La sintomatología se debe a la excesiva secreción de glucagón y consiste en una dermatitis característica llamada eritema necrolítico migratorio, hipoaminoacidemia (descenso de aminoácidos en plasma), intolerancia a la glucosa e incluso diabetes mellitus, pérdida de peso y anemia.
El eritema necrolítico migratorio está presente en la mayoría de los casos y se inicia alrededor de la boca de forma anular y posteriormente en ingles, periné, nalgas y muslos y se extiende lateralmente produciendo ampollas y erosiones.
El diagnóstico se basa en la demostración de niveles elevados de glucagón en sangre.
- Gastrinoma
Se caracteriza por la hipersecreción de gastrina, produciendo una estimulación de la secreción gástrica, con un aumento en la tendencia de formación de úlceras y diarrea.
Estas úlceras acostumbran a ser recurrentes y resistentes a los tratamientos convencionales. Está clínica también es conocida como síndrome de Zollinger-Ellison.
El diagnóstico se basa en la demostración de hipersecreción ácida gástrica y niveles elevados de gastrina no justificables por otras causas.
Feocromocitomas y paragangliomas
Las manifestaciones clínicas suelen ser debidas a la secreción de catecolaminas: hipertensión, taquicardia, palidez, cefalea, sudoración, sensación de angustia, pérdida de peso. Pueden aparecer problemas cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares. Debido a que estos síntomas son inespecíficos suele haber un retraso diagnóstico de unos 3 años desde el inicio de estos.
5/9 
