Sarcomas óseos

Aspectos específicos del diagnóstico, pronóstico y tratamiento del sarcoma de Ewing esquelético 

El sarcoma de Ewing es el representante más destacado de una familia de tumores denominada, también, de Ewing. Los otros tumores de este grupo son el tumor neuroectodérmico periférico primitivo (PNET), el sarcoma de Ewing extra-esquelético, el neuroblastoma del adulto, el tumor maligno de célula pequeña de la región tóraco-pulmonar (tumor de Askin), el tumor paravertebral de célula pequeña y el sarcoma de Ewing atípico. 

A continuación, nos centraremos en el sarcoma de Ewing óseo.

No se tiene conocimiento sobre las causas exactas del desarrollo del sarcoma de Ewing óseo. Los tumores de la familia del sarcoma de Ewing se caracterizan por tener anomalías cromosómicas que implican a los cromosomas 11 y 22. Como consecuencia de estas anomalías cromosómicas se genera una proteína anormal. En la actualidad se está investigando el significado biológico y el valor pronóstico de estas proteínas.

Aspectos específicos del diagnóstico

El sarcoma de Ewing óseo tiene predilección por los huesos largos de las extremidades o por los de la pelvis.

La mayoría de las metástasis ocurren en el pulmón o en los huesos. Dentro de los huesos, el sarcoma de Ewing tiene especial predilección por los de la columna.

El sarcoma de Ewing puede dar lugar a metástasis en médula ósea por lo que el estudio de extensión se debe completar con la realización de una biopsia/aspirado de médula ósea aunque hay datos cada vez más consistentes en que la realización de una PET-TAC como estudio de extensión puede ser más sensible que la biopsia de médula ósea para descartar metástasis en médula ósea.

Las técnicas moleculares para detectar la proteína de fusión EWS/FLI resultante de la fusión de los cromosomas 11 y 22, son imprescindibles para el diagnóstico de sarcoma de Ewing. 

Aspectos específicos del pronóstico

Se deben tener en cuenta:

• Extensión de la enfermedad: ausencia o presencia de metástasis.
• La afectación metastásica conlleva un peor pronóstico. Dentro de este grupo, los pacientes que sólo tienen metástasis pulmonares evolucionan mejor que los que tienen metástasis óseas o en ambos órganos.
• La localización y el tamaño tumoral:

1. La afectación de huesos del esqueleto axial (columna, pelvis, cráneo) tiene peor pronóstico que la afectación de huesos de las extremidades.
2. Los pacientes con tumores primarios pequeños (con un volumen estimado de menos de 100 centímetros cúbicos) sobreviven más que los pacientes con tumores de mayor volumen. Así mismo, los parámetros relacionados con el tamaño tumoral (anemia, fiebre, elevación de la LDH) se relacionan también con peor pronóstico. 

• Respuesta a tratamiento:

1. Si se detecta un porcentaje elevado de tumor viable en el tumor resecado en la cirugía tras administración de quimioterapia, el pronóstico es peor que si no se detectan células tumorales o si sólo queda una enfermedad residual mínima.

• Edad: este factor es controvertido. En niños hay datos que apoyan que el pronóstico es mejor a menor edad. Sin embargo, otros autores interpretan estos datos como la consecuencia de que en los adultos sea más frecuente encontrar tumores más grandes que en los niños, así como que la tolerancia a la quimioterapia puede ser peor. 

Aspectos específicos del tratamiento

Tratamiento de la enfermedad localizada

El tratamiento del Sarcoma de Ewing localizado consiste en quimioterapia (neoadyuvante), antes de la realización del tratamiento loco-regional con cirugía y/o radioterapia y quimioterapia posterior al tratamiento loco-regional (adyuvante).

Los esquemas de quimioterapia que se utilizan habitualmente son:

• VIDE: Vincristina, Ifosfamida, Doxorrubicina, Etoposido.
• VDC/IE: Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, alternando con Ifosfamida y Etoposido. En pacientes jóvenes con enfermedad localizada se ha podido demostrar mayor beneficio si la quimioterapia se administra cada dos semanas en lugar de cada tres.

El tratamiento con quimioterapia a altas dosis seguido de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (células de la sangre) es controvertido en la actualidad en Sarcoma de Ewing.

Tratamiento locorregional: cirugia y/o radioterapia

El control local de la enfermedad se puede conseguir mediante cirugía, radioterapia o ambos. Cada uno tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo recomendable es el tratamiento dentro de un equipo multidisciplinar con experiencia en esta enfermedad.

El sarcoma de Ewing es un tumor radiosensible. La radioterapia puede constituir una elección óptima en pacientes en los que el tratamiento quirúrgico sea mutilante o genere secuelas de pérdida de función.

En aquellos casos en los que la cirugía no consiga una resección completa de la enfermedad, con márgenes no afectos (esto es, no infiltrados por el tumor), puede contemplarse la indicación de radioterapia postquirúrgica. En centros especializados se puede contemplar la opción de la radioterapia intraoperatoria, en el propio acto quirúrgico, tras la extirpación de tumores grandes o con dificultad de exéresis completa. 

Tratamiento de la enfermedad metastásica al diagnóstico

Se utilizan los mismos esquemas de tratamiento de quimioterapia de la enfermedad localizada y se intenta control local de la enfermedad y/o de la enfermedad metastásica. Algunos pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico pueden curarse. Se debe individualizar el tratamiento en estos pacientes en comité multidisciplinar.

Tratamiento de la enfermedad recurrente

La mayoría de las recaídas ocurren durante los primeros 5 años, aunque pueden detectarse a largo plazo, por lo que el seguimiento de estos pacientes debe ser prolongado. 

El tratamiento habitual es quimioterapia. Se valorará en comité multidisciplinar la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico o radioterápico de la enfermedad recurrente.

Se recomienda ofrecer al paciente la participación en ensayos clínicos. 

Complicaciones a largo plazo de los tratamientos 

No hay muchos datos acerca de los efectos a largo plazo de los diversos tratamientos contra el sarcoma de Ewing. Están descritas las fracturas patológicas sobre el hueso tratado. Estas complicaciones cada vez son menores debido al avance en los últimos años de las técnicas de radioterapia (complicaciones de la herida quirúrgica, fibrosis pulmonar, neuropatía, asimetría de la longitud de las extremidades, necrosis de la cabeza del fémur). La quimioterapia también puede dejar secuelas en algunos casos, como pueden ser insuficiencia renal, toxicidad intestinal, neuropatía, disfunción cardiaca.

Se recomienda la lectura de las páginas de la SEOM destinadas a los efectos secundarios de los fármacos antineoplásicos.

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