Cáncer de mama

Anatomía patológica

El diagnóstico definitivo de cáncer de mama lo establece el especialista en anatomía patológica al observar células malignas bajo el microscopio a partir de la muestra de la biopsia.

El examen patológico clasificará el cáncer como invasivo o no invasivo. Los cánceres no invasivos también se denominan in situ y son aquellos que no se han extendido fuera del conducto (ductales in situ) o del lobulillo (lobulillares in situ).

El patólogo analiza varios aspectos de la pieza que recibe y así define el tumor y establece algunos factores importantes para determinar el pronóstico y la respuesta a determinados tratamientos:

Tipo histológico: depende de las células de las que derive el tumor. El carcinoma ductal es el tipo más frecuente (80%) y deriva de los conductos por donde fluye la leche, el siguiente en frecuencia es el carcinoma lobulillar que deriva de las células del lóbulo (donde se produce la leche).

Grado histológico: describe el grado de diferenciación (maduración) de las células del tumor. Las que son más diferenciadas (grado I), son más maduras y menos agresivas en oposición a las menos diferenciadas (grado III).

Receptores hormonales: el patólogo analiza si las células del tumor presentan receptores para dos tipos de hormonas, los estrógenos y la progesterona. Su evaluación es fundamental para definir la estrategia terapéutica, ya que su expresión confiere en general mejor pronóstico y son predictivos de respuesta a la terapia hormonal.

HER-2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano): es una proteína que participa en el crecimiento de las células. Está presente en células normales y en la mayoría de los tumores, pero en un 15-20% de los tumores de mama se encuentra en concentraciones elevadas y esto confiere al tumor mayor agresividad, pero una mayor sensibilidad a los tratamientos con terapias anti-HER2. En cáncer de mama avanzado, el HER2 ya no se determina de forma dicotómica como sobreexpresado/no sobreexpresado, sino que tiene interés la expresión cuantitativa, ya que tumores con expresión de bajo rango de HER2 (HER2-low o ultralow) se benefician de tratamiento con ciertos fármacos antiHER2.

Ki 67: KI 67 es una proteína que se halla en el núcleo de las células cuando se dividen. KI 67 determina el índice de proliferación. Los tumores con índices de proliferación altos (>14%) tiene peor pronóstico.

Sobre la pieza quirúrgica, el patólogo valorará:

Tamaño tumoral: cuanto mayor sea el tumor más riesgo tiene de recidiva.

Afectación ganglionar: el número de ganglios afectados es el factor pronóstico más importante de forma que cuanto mayor es el número de ganglios afectos, mayor es el riesgo de recaída. Por ello, cuando se opera un cáncer de mama es fundamental el análisis de los ganglios linfáticos de la axila puesto que se considera el primer sitio de extensión del tumor. 

Cuando no existe sospecha clínica ni radiológica de afectación ganglionar, la evaluación de los ganglios se realiza mediante la técnica del ganglio centinela (ver en sección de tratamiento) que evalúa el primer ganglio que recibe el drenaje linfático, y permite conservar la mayoría de los ganglios axilares para evitar complicaciones secundarias debidas a la extirpación de toda la cadena ganglionar.

PD-L1: es necesaria su determinación en pacientes con cáncer de mama triple negativo avanzado para determinar la indicación de tratamiento con inmunoterapia.

Plataformas moleculares o perfiles de expresión génica: En la biopsia puede cuantificarse la expresión de diversos genes expresados por el tumor. Estas plataformas pueden ayudar a predecir el riesgo de recaída y el beneficio de la quimioterapia adyuvante en los tumores luminales. En la actualidad existen varias plataformas comercializadas.

Biomarcadores moleculares: en los últimos años hemos vivido una gran transformación en el manejo del cáncer de mama con la irrupción de tratamientos dirigidos frente a alteraciones moleculares concretas del tumor, que obligan a la determinación de ciertos biomarcadores, como PI3K, AKT o PTEN, que pueden evaluarse en la muestra de tumor o en biopsia líquida, ESR1 en biopsia líquida (aunque todavía los fármacos dirigidos no cuenten con financiación por el Sistema Nacional de Salud) o BRCA1/2 en sangre periférica.

El patólogo también informara del estado de los márgenes tras la cirugía para saber si el tumor se ha extirpado por completo. Si los márgenes son positivos quiere decir que no se ha extirpado todo el tumor en su totalidad y es posible que tenga que realizarse una nueva cirugía.

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