Cáncer de mama

Tratamientos según el estadio

A modo de guía y siguiendo la clasificación clásica analizaremos el tratamiento del cáncer de mama en estadios aunque en la actualidad cada vez toma más importancia el subtipo de cáncer de mama (luminal A, luminal B, HER2 o triple negativo) para plantear el tratamiento, ya que el pronóstico de estos tumores es muy diferente independientemente del estadio, así como su respuesta a los tratamientos.

ESTADIOS INICIALES, OPERABLES

• Cirugía conservadora o mastectomía con ganglio centinela o linfadenectomía si es necesaria.
   
• Quimioterapia adyuvante si los factores de riesgo lo aconsejan. Habitualmente la quimioterapia adyuvante se da de forma intravenosa en ciclos y dura entre 4-6 meses, dependiendo del esquema elegido. Los esquemas más comunes incluyen antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel).
   
• Radioterapia adyuvante siempre que se haga cirugía conservadora o las características del tumor así lo aconsejen.
   
• Hormonoterapia adyuvante si el tumor tenía receptores hormonales positivos. El tratamiento varía si la paciente es premenopáusica en cuyo caso se prescribe tamoxifeno o postmenopaúsica. En este caso se pueden prescribir los inhibidores de la aromatasa. Habitualmente el tratamiento dura entre 5 y 10 años y es oral. En las mujeres premenopáusicas muy jóvenes o de alto riesgo puede indicarse suprimir la función ovárica durante un tiempo. En oacientes con tumores con alto riesgo de recaída RH+/HER2- está indicado el tratamiento con abemaciclib o ribociclib adyuvante.
   
• Trastuzumab adyuvante durante 1 año si el tumor era HER2 positivo. El trastuzumab se inicia con la quimioterapia con taxanos, se puede administrar a la vez que la radioterapia y durante la hormonoterapia. En algunos casos puede valorarse cambinar el Trastuzumab con pertuzumab, o un tratamiento extendido con neratinib tras finalizar el Trastuzumab.
• Inmunoterapia con pembrolizumab en combinación con la quimioterapia neoadyuvante en tumores triple negativos, y posterior tratamiento adyuvante durante 9 ciclos.

Actualmente suele considerarse tratamiento neoadyuvante previamente a la cirugía en tumores mayores de 2 cm o con afectación ganglionar.

ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS, NO OPERABLES

• Hormonoterapia neoadyuvante. Puede utilizarse en tumores con receptores positivos y posteriormente plantear la cirugía.
• Quimioterapia con intención neoadyuvante. Se pautan 6 meses de tratamiento con quimioterapia y posteriormente se plantea la cirugía. 
• Radioterapia tras la cirugía. 
• El tratamiento adyuvante posterior se indicará en función de la respuesta patológica obtenida y del subtipo tumoral (ver apartado de tratamiento neoadyuvante).

ESTADIOS AVANZADOS

Se considera estadio IV cuando el tumor se ha extendido fuera de la mama. Esto puede ocurrir durante el seguimiento de un cáncer de mama inicialmente limitado y tratado como tal, o puede aparecer de inicio.

Cuando el cáncer de mama se extiende a otros órganos, el escenario ya no es curativo y el objetivo del tratamiento es la cronificación de la enfermedad y la paliación de los síntomas.

El tratamiento más importante en este estadio es el tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia y/o terapias dirigidas) y la elección sobre uno u otro depende tanto de factores que afectan al tumor como a características de la paciente incluyendo sus deseos. El arsenal terapéutico es muy amplio en cáncer de mama y la decisión se toma habitualmente entre el oncólogo médico y la paciente.Tratamiento hormonal

Es el tratamiento inicial de elección en combinación con los inhibidores de ciclina (palbociclib, ribociclib y abemaciclib) en pacientes con tumores avanzados con expresión de receptores hormonales. Para la elección del tipo de tratamienrto hormonal se considerará si la mujer es o no postmenopaúsica y si ha recibido tratamiento hormonal previo (por ejemplo como tratamiento adyuvante).

La estrategia principal en mujeres premenopáusicas consiste en bloquear los ovarios con tratamiento médico, quirúrgico o con radioterapia para conseguir que la mujer se comporte como postmenopáusica y poder ser tratada como tal. El tratamiento actualmente indicado es una combinación con inhibidores de ciclinas combinado con letrozol o fulvestrant tras haber bloqueado los ovarios.

Para las mujeres postmenopáusicas el tratamiento hormonal se basa en el uso de inhibidores de ciclinas combinados con letrozol o fulvestrant.

La duración del tratamiento va a depender de la respuesta que se obtenga al mismo y de la tolerancia. Habitualmente se mantiene el tratamiento mientras siga siendo efectivo. Cuando la enfermedad progresa, se puede plantear un cambio de tratamiento hormonal junto con tratamientos dirigidos en función de las características del tumor, o pasar a tratamiento con quimioterapia.

Tratamiento con quimioterapia

Hay una gran variedad de agentes quimioterápicos activos en cáncer de mama (antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, carboplatino, gemcitabina, cisplatino, eribulina) y la decisión sobre qué fármaco o combinación de ellos se va a utilizar va a depender de varios factores: si se ha utilizado o no previamente quimioterapia y hace cuánto, si la paciente tiene alguna enfermedad que limite el uso de algún fármaco por sus efectos secundarios, de la edad de la paciente, de su estado general puesto que hay tratamientos más o menos agresivos o de si la afectación por el tumor está produciendo muchos síntomas y se necesita una rápida actuación del tratamiento, y perfil de toxicidad de los mismos.

Tratamiento con ADC:

En los últimos años los conjugados anticuerpo-fármaco (ADC) se han convertido en un tratamiento estándar en pacientes con cáncer de mama avanzado HER2-negativo (sacituzumab govitecan en tumores con expresión de receptores hormonales o cáncer de mama triple negativo), TDM-1 y trastuzumab deruxtecan en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo o trastuzumab deruxtecan en pacientes con tumores con expresión de bajo rango de HER2 (HER2-low o ultralow). Existen multitud de estudios en marcha que evalúan el momento ideal para utilizar estos fármacos así como multitud de ADCs en desarrollo. En cuanto a la duración del tratamiento, tampoco hay un número de ciclos definidos y va a depender de la respuesta al tratamiento y de la tolerancia al mismo.

Tratamiento con terapias dirigidas

El tratamiento con quimioterapia tiene el problema de que es un tratamiento poco específico, la quimioterapia actúa sobre las células que se reproducen rápidamente, tanto tumorales como sanas y de ahí vienen muchos de sus efectos secundarios. Las terapias dirigidas intentan precisamente ser mucho más selectivas y por tanto más eficaces y menos tóxicas. En los últimos años se han desarrollado muchas terapias antidiana que han demostrado ser muy eficaces y que ya pueden utilizarse en la clínica.

Terapias anti-HER 2. Están indicadas en los tumores HER 2 positivos, como trastuzumab y pertuzumab, o pequeñas moléculas como tucatinib o lapatinib.

Tratamientos antiangiogénicos. Estos fármacos actúan impidiendo que el tumor desarrolle vasos sanguíneos para nutrirse y crecer. En ciertos casos de cáncer de mama avanzado puede utilizarse bevacizumab en combinación con quimioterapia.

Inhibidores de la vía de PI3K-AKT-mTOR. Se utilizan en cáncer de mama avanzado con expresión de receptores hormonales. Everolimus es un inhibidor de mTOR y no precisa de una mutación concreta para su uso. En el caso de mutaciones en PI3K están indicados alpelisib e inavolisib. Capivasertib es un inhibidor de AKT que ha demostrado beneficio en pacientes cuyo tumor presenta alteraciones en PI3K, AKT o PTEN.

Inhibidores de PARP. Son terapias dirigidas que bloquean la reparación del DNA haciendo que las células tumorales mueran al no poder reparar sus errores. Están indicados en el tratamiento de los cánceres de mama con mutaciones en los genes BRCA, aunque en la enfermedad avanzada, olaparib y talazoparib no disponen de financiación por el SNS.

Inmunoterapia

En las pacientes con tumores triple negativos la quimioterapia combinada con inmunoterapia es una opción de tratamiento de primera línea. Puede utilizarse el pembrolizumab o el atezolizumab.

Tratamiento con fármacos antiresortivos

Estos fármacos se utilizan cuando el tumor produce afectación de los huesos para disminuir el dolor y las complicaciones óseas como las fracturas y la elevación de los niveles de calcio en la sangre. Los más utilizados son el zolendronato y el denosumab.

Seguimiento del cáncer de mama 

Tras completar el tratamiento para estadios precoces, las pacientes deben realizar un seguimiento apropiado.

El seguimiento debe hacerse cada 4-6 meses los 5 primeros años y luego de forma anual. Debe incluir historia clínica y exploración física así como una mamografía anual de la mama restante y de la contralateral. No está demostrado que un seguimiento estrecho con gran número de exploraciones aumente la supervivencia.

Si el tratamiento incluye el tamoxifeno, debe hacerse una revisión ginecológica anual (su uso se ha asociado con un aumento del riesgo de cáncer de útero).

Si el tratamiento incluye inhibidores de la aromatasa, debe incluir densitometrías periódicas para valorar la descalcificación ósea que pueden potenciar estos fármacos.

Tras el tratamiento del cáncer de mama no debe ganar peso, ya que el sobrepeso aumenta la posibilidad de recaer. Se recomienda también hacer una actividad física regular, ya que el ejercicio físico se relaciona con un mejor pronóstico.

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