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Cáncer de vejiga

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Tratamiento

El tratamiento de los tumores de vejiga se realiza en función del estadio que presentan.
 
-       Estadios 0 y I:
 
Los pacientes con tumores de vejiga en estadios 0 y I se curan con el tratamiento adecuado en la mayoría de los casos, aunque tienen un riesgo alto de volver a reaparecer. El tratamiento y el seguimiento de estos tumores lo realizan habitualmente los médicos especialistas en Urología. Según el Estadio (0 ó 1), el grado del tumor y la presencia de otros factores, el tratamiento puede consistir únicamente en extirpar el tumor mediante cistoscopia o resección transuretral o, en otros casos, y administrar tratamiento complementario con inmunoterapia o quimioterapia directamente dentro de la vejiga, a través de una sonda vesical, mediante una o varias instilaciones.
 
Recientemente se ha comunicado el valor que parece tener la inmunoterapia sistémica con inhibidores de los puntos de control de nuestro sistema inmune (como pembrolizumab), para aquellos pacientes con enfermedad precoz refractaria a terapia estandar intravesical. Por el momento no se trata de una práctica clínica rutinaria pero es probable que comience a implementarse en casos seleccionados.
 
 
-       Estadio II:
 
En los pacientes con estadio II el tumor llega a la capa de músculo de la vejiga. El principal problema de estos pacientes es que presentan un riesgo relativamente alto de que la enfermedad produzca metástasis a distancia. Existen varias opciones de tratamiento:
 
o   Cistectomía radical: consiste en extirpar la vejiga, órganos y ganglios linfáticos cercanos. Es el tratamiento más habitual. Su mayor inconveniente es que al eliminar la vejiga, no es posible orinar de forma normal. Las soluciones más frecuentemente utilizadas para reconstruir la vía urinaria son:
 
-    Realizar una ureterostomía: consiste en desviar los uréteres a la piel del abdomen, a través de un orificio. A dicho orificio se fija mediante un anillo adhesivo una bolsa de plástico para recoger la orina y la bolsa se va vaciando de forma periódica.
 
-  Realizar una neovejiga: con tejido del intestino del propio paciente se realiza una bolsa  a la que se conectan los uréteres. La orina llega hasta esta neovejiga situada en el interior del abdomen y puede salir al exterior de dos formas. O bien a través de un orificio en la piel del abdomen (urostomía) al que se conecta un disco de plástico y una bolsa colectora. O bien directamente a través la propia uretra del paciente que se vuelve a conectar a la neovejiga.  No siempre es posible realizar esta última técnica y en algunos casos se asocia a complicaciones. Su urólogo puede explicarle la posibilidad de realizar una neovejiga en cada caso y sus posibles beneficios e inconvenientes.
 
o   Tratamiento conservador de Preservación Vesical: consiste en eliminar el tumor evitando quitar la vejiga, para aumentar la comodidad del paciente. Estas técnicas sólo se pueden realizar en algunos pacientes seleccionados, y deben ser llevadas a cabo por equipos con experiencia y buena coordinación. Cuando se realizan, debe llevarse a cabo un seguimiento muy completo del paciente, para identificar las posibles reapariciones del tumor. Existen varias alternativas:
 
-   Quimiorradioterapia: los tumores de vejiga son sensibles a la radioterapia y en algunos casos pueden eliminarse con éste tratamiento, que habitualmente se administra de forma simultánea con quimioterapia.
 
-   Resección transuretral: en casos excepcionales, cuando la invasión tumoral no es demasiado profunda, puede ser una alternativa, pero no se trata de un manejo estándar.

Terapia Trimodal: Es la opción más recomendable en el caso de optar por preservación vesical. Consiste  en llevar a cabo una RTU amplia que permita eliminar cualquier resto tumoral, y a continuación, llevar a  cabo el tratamiento con Quimio-Radioterapia concomitante.
 
o   Tratamiento complementario: como se ha comentado, uno de los principales problemas de estos tumores es que pueden reaparecer, bien en la zona inicial (recidiva local) o en otras partes del cuerpo (metástasis). Esto ocurre porque a pesar del tratamiento inicial, puede persistir enfermedad microscópica, que no podemos  detectar en las pruebas realizadas al diagnóstico. Para intentar disminuir el riesgo de que reaparezca el tumor, se puede administrar tratamiento complementario con quimioterapia. El tratamiento complementario no siempre se administra, depende del estadio de la enfermedad y de las características del paciente. El tratamiento se puede realizar de dos formas:
 
-   Tratamiento adyuvante o adyuvancia: administración de quimioterapia después de extirpar el tumor. Su capacidad para disminuir el riesgo de que la enfermedad reaparezca no es absoluta, pero existen datos que apoyan su uso. Hay además algunos ensayos clínicos en marcha para intentar aumentar nuestro conocimiento sobre este tema, aunque los primeros datos conocidos, todavía muy preliminares, sobre el uso de inmunoterapia sistémica con inhibidores de los puntos de control del sistema inmune en este ámbito no son del todo positivos.
 
-   Tratamiento neoadyuvante o neoadyuvancia: administración de quimioterapia antes de extirpar el tumor. Los resultados de algunos ensayos clínicos indican que disminuye el riesgo de que vuelva a aparecer la enfermedad e impacta en la supervivencia y evolución a largo plazo de estos pacientes. Su principal desventaja es que retrasa la operación. 
Al contrario que en el escenario de la adyuvancia, el uso de inmunoterapia sistémica como tratamiento neoadyuvante de estos pacientes sí está obteniendo resultados prometedores.
 
-       Estadio III:
 
En los pacientes con estadio III sólo está afectada la vejiga, pero de manera más profunda que en los estadios II. Por lo tanto el tratamiento es similar, pero suele ser más agresivo y suele consistir en cistectomía radical, radioterapia o quimiorradioterapia (ver sección previa). Otras técnicas menos agresivas como la resección transuretral o la cistectomía parcial, no suelen emplearse. También debe aplicarse tratamiento complementario, siguiendo las mismas orientaciones que en los pacientes con estadio II (ver sección previa).
 
-       Estadio IV:
 
El objetivo del tratamiento es controlar o retrasar la aparición de los síntomas y aumentar la supervivencia de los pacientes.
 
Los pacientes con estadio IV tienen afectación de la pared del abdomen o de la pelvis (T4b) o, con mayor frecuencia, presentan enfermedad en los ganglios linfáticos o incluso metástasis a distancia. El tratamiento con cirugía, además de ser más complicado, no consigue la curación de la enfermedad, por lo que no suele realizarse salvo con una intención paliativa en casos muy seleccionados. Las opciones de tratamiento incluyen:
 
o   Quimioterapia: tradicionalmente ha sido el tratamiento empleado con más frecuencia en esta fase de la enfermedad aunque la llegada de nuevas alternativas para estos pacientes está suponiendo un gran cambio en las guías de manejo clínico de estos pacientes.

Las combinaciones de quimioterápicos más activas y por tanto deseables son aquellas que contienen Cisplatino. En general suele administrarse junto a Gemcitabina, pero también se usa combinado con Metrotexate, vinblastina y adriamicina, o con gemcitabina más paclitaxel.

No obstante, no todos los pacientes resultan buenos candidatos (“fit”) para ser tratados con cisplatino. Los enfermos con cierto grado de insuficiencia renal, mala situación funcional, hipoacusia, daño nervioso persistente sobre nervios periféricos y/o insuficiencia cardiaca son considerados no aptos (“unfit”) para recibir tratamiento con cisplatino. En estos casos los agentes quimioterápicos tradicionalmente empleados han sido combinaciones con carboplatino; aunque en el momento actual debería considerarse el uso de inmunoterapia si el perfil biológico de la enfermedad lo permite (ver sección correspondiente en este mismo apartado).

Vinflunina o Paclitaxel son quimioterápicos hasta ahora empleados en segunda línea, y podrían continuar siendo una alternativa para estos pacientes a tener en cuenta en algún momento de la secuencia de tratamientos. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que la inmunoterapia sistémica con inhibidores check-point resulta superior a estos quimioterápicos, en pacientes cuyo tratamiento en primera línea con cisplatino ha fracasado.
  
o   Inmunoterapia: la llegada de la inmunoncología es ya una realidad y el uso de los inhibidores de los check-point del sistema inmune ha cambiado el tratamiento del cáncer de vejiga. La base de estos tratamientos es infundir fármacos al paciente que modulen la respuesta de su propio sistema inmune contra el tumor, de manera que nuestras propias defensas sean capaces de eliminar las células malignas. 
 
   Cinco fármacos diferentes de esta familia (pembrolizumab, atezolizumab , nivolumab, durvalumab y avelumab) ya demostraron ser activos, y en muchos casos superiores a la quimioterapia clásica, para aquellos pacientes con tumores previamente ya tratados con platino, es decir, en el escenario de la segunda línea de tratamiento. 

También en pacientes no previamente tratados, no candidatos a cisplatino, y cuyos tumores expresen de forma significativamente elevada la proteína “PD-L1”, el uso de inhibidores de check-point del sistema inmune ha demostrado ser la opción más apropiada de tratamiento.

Recientemente se han comunicado resultados muy prometedores de la combinación de quimioterapia junto con atezolizumab en primera línea de tratamiento, de manera que es posible que en un futuro próximo pueda plantearse como una realidad para los pacientes.
 
o  Terapia Dirigida: los tumores uroteliales son neoplasias que suelen albergar múltiples alteraciones genéticas subyacentes. El conocimiento de éstas nos ha permitiendo generar una clasificación molecular de diferentes subtipos de cáncer de vejiga.

Por otra parte, dichos avances han permitido desarrollar drogas inhibidoras de alteraciones genéticas concretas (como erdafatinib para el caso de las mutaciones en el gen FGFR; u otros fármacos relacionados con la vía de PTEN ó MTOR) cuyos resultados en cáncer de vejiga están resultando muy positivos y probablemente puedan utilizarse a corto plazo para el tratamiento de estos enfermos.
 
•  Inmunoconjugados: Se trata de compuestos que unen un agente de quimioterapia a un anticuerpo específicamente dirigido contra una diana específica del tumor. De esta forma, se vehiculiza a la quimioterapia contra la neoplasia incrementando su actividad y evitando su toxicidad al no actuar sobre tejidos sanos. Enfortumab-Vedotin es un claro ejempo de inmunoconjugado (auristatina E-Nectina4) muy eficaz en cáncer de vejiga por lo que es posible que se incorpore en un futuro no lejano a las alternativas de tratamiento hoy vigentes para cáncer urotelial.
 
 o   Radioterapia: puede emplearse de forma paliativa para tratar algunos síntomas de difícil control como dolor, sangrado importante por la orina, etc.…