Cáncer de vejiga

El tratamiento de los tumores de vejiga se realiza en función del estadio que presentan.

 

-       Estadios 0 y I:

 

Los pacientes con tumores de vejiga en estadios 0 y I se curan con el tratamiento adecuado en la mayoría de los casos, aunque tienen un riesgo alto de volver a reaparecer. El tratamiento y el seguimiento de estos tumores lo realizan habitualmente los médicos especialistas en Urología. Según el Estadio (0 ó 1), el grado del tumor y la presencia de otros factores, el tratamiento puede consistir únicamente en extirpar el tumor mediante cistoscopia y resección transuretral o; en otros casos, puede ser necesario administrar un tratamiento complementario con inmunoterapia o quimioterapia directamente dentro de la vejiga, a través de una sonda vesical, mediante una o diversas instilaciones periódicas.

Para aquellos pacientes con enfermedad precoz refractaria a terapia estandar intravesical la cistectomía continúa siendo una opción a discutir. No obstante, nuevas alternativas terapéuticas se encuentran en estudio en pro de evitar la resección de la vejiga a estos pacientes. Algunas de las más desarrolladas clínicamente a día de hoy son la inmunoterapia sistémica con inhibidores de puntos de control del sistema inmune, o incluso dispositivos intravesicales con quimioterapia o terapia dirigida a alteraciones genéticas tumorales específicas.

  

-       Estadio II:

 

En los pacientes con estadio II el tumor llega a la capa de músculo de la vejiga. El principal problema de estos pacientes es que presentan un riesgo relativamente alto de que la enfermedad produzca metástasis a distancia. Existen varias opciones de tratamiento:

 

o   Cistectomía radical: consiste en extirpar la vejiga, órganos y ganglios linfáticos cercanos. Es el tratamiento más habitual. Su mayor inconveniente es que al eliminar la vejiga, no es posible orinar de forma normal. Las soluciones más frecuentemente utilizadas para reconstruir la vía urinaria son:

-    Realizar una ureterostomía: consiste en desviar los uréteres a la piel del abdomen, a través de un orificio. A dicho orificio se fija mediante un anillo adhesivo una bolsa de plástico para recoger la orina y la bolsa se va vaciando de forma periódica.

-  Realizar una neovejiga: con tejido del intestino del propio paciente se confecciona una bolsa  a la que se conectan los uréteres. La orina llega hasta esta neovejiga situada en el interior del abdomen y puede salir al exterior de dos formas. O bien a través de un orificio en la piel del abdomen (urostomía) al que se conecta un disco de plástico y una bolsa colectora. O bien directamente a través la propia uretra del paciente que se vuelve a conectar a la neovejiga.  No siempre es posible realizar esta última técnica y en algunos casos se asocia a complicaciones. Su urólogo puede explicarle la posibilidad de realizar una neovejiga en cada caso y sus posibles beneficios e inconvenientes.

 

o   Tratamiento complementario: como se ha comentado, uno de los principales problemas de estos tumores es que pueden reaparecer, bien en la zona inicial (recidiva local) o en otras partes del cuerpo (metástasis). Esto ocurre porque a pesar del tratamiento quirúrgico, puede persistir enfermedad microscópica, que no podemos  detectar en las pruebas tradicionales realizadas al diagnóstico. Para intentar disminuir el riesgo de que reaparezca el tumor, se suele administrar tratamiento complementario con quimioterapia y/o inmunoterapia. El tratamiento complementario no siempre se administra, depende del estadio de la enfermedad y de las características del paciente. El tratamiento se puede realizar de dos formas:

-  Tratamiento adyuvante o adyuvancia: administración de quimioterapia después de extirpar el tumor. Su capacidad para disminuir el riesgo de que la enfermedad reaparezca no es absoluta, pero existen datos que apoyan su uso.

- Tratamiento neoadyuvante o neoadyuvancia: administración de quimioterapia antes de extirpar el tumor. Disminuye el riesgo de que vuelva a aparecer la enfermedad e impacta en la supervivencia y evolución a largo plazo de estos pacientes. Aunque retrasa algo la intervención quirúrgica, suele ser la estrategia más comúnmente empleada.

-  Inmunoterapia perioperatoria: Se ha demostrado que la adición de inhibidores de puntos de control del sistema inmune a la quimioterapia, administrada con intención neoadyuvante, y el uso de estos durante unos meses tras la intervención, mejora notablemente los resultados clínicos que ofrecían tradicionalmente cirugía y quimioterapia solos.

Otra estrategia, para pacientes tratados únicamente con quimioterapia clásica en neoadyuvancia y que tras la intervención quirúrgica presentan un alto riesgo de recaída (por afectación ganglionar o escasa respuesta tumoral al tratamiento), es administrar inmunoterapia basada en inhibidores de puntos de control del sistema inmune como tratamiento adyuvante durante un año.   

 

o   Tratamiento conservador de Preservación Vesical: consiste en eliminar el tumor evitando quitar la vejiga, para aumentar la comodidad del paciente y disminuir las secuelas. Estas técnicas sólo se pueden realizar en algunos pacientes seleccionados, y deben ser llevadas a cabo por equipos con experiencia y buena coordinación. Cuando se realizan, debe llevarse a cabo un seguimiento muy completo del paciente, para identificar las posibles reapariciones del tumor. Existen varias alternativas:

-   Quimiorradioterapia: los tumores de vejiga son sensibles a la radioterapia y en algunos casos pueden eliminarse con éste tratamiento, que habitualmente se administra de forma simultánea con quimioterapia.

-   Resección transuretral: en casos excepcionales, cuando la invasión tumoral no es demasiado profunda, puede ser una alternativa, pero no se trata de un manejo estándar.

- Terapia Trimodal: Es la opción más recomendable en el caso de optar por preservación vesical. Consiste en practicar una RTU amplia que permita eliminar cualquier resto tumoral, y a continuación llevar a  cabo el tratamiento con Quimio-Radioterapia concomitante.

- Abordajes experimentales: En la actualidad se están llevando a cabo diferentes ensayos clínicos que evalúan la posibilidad de conservar la vejiga en este tipo de tumores, administrando de forma intravenosa nuevos fármacos que han demostrado ser muy activos en pacientes con metástasis; como pueden ser los inhibidores de puntos de control del sistema inmune o los anticuerpos conjugados con quimioterapia.

 

-       Estadio III:

 

En los pacientes con estadio III la afectación local será mucho más profunda que en los estadios II o incluso existirá afectación ganglionar. El tratamiento es similar al estadio II, pero suele ser más agresivo y suele consistir en cistectomía radical, quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia o quimiorradioterapia (ver sección previa). Otras técnicas menos agresivas como la resección transuretral o la cistectomía parcial, no podrán emplearse. También debe aplicarse tratamiento complementario, siguiendo las mismas orientaciones que en los pacientes con estadio II (ver sección previa).

-       Estadio IV:

 

El objetivo del tratamiento es controlar o retrasar la aparición de los síntomas y aumentar la supervivencia de los pacientes.

Los pacientes con estadio IV tienen afectación de la pared del abdomen o de la pelvis (T4b) o, con mayor frecuencia, presentan enfermedad en los ganglios linfáticos o incluso metástasis a distancia. El tratamiento con cirugía, además de ser más complicado, no consigue la curación de la enfermedad, por lo que no suele realizarse salvo con una intención paliativa muy ocasionalmente. Las opciones de tratamiento incluyen:

o   Quimioterapia: tradicionalmente ha sido el tratamiento empleado con más frecuencia en esta fase de la enfermedad aunque la llegada de nuevas alternativas para estos pacientes está suponiendo un gran cambio en las guías de manejo clínico de estos casos.

Las combinaciones de quimioterápicos más activas y por tanto deseables son aquellas que contienen Cisplatino. En general suele administrarse junto a Gemcitabina, pero también se usa combinado con Metrotexate, vinblastina y adriamicina, o con gemcitabina más paclitaxel.

No obstante, no todos los pacientes resultan buenos candidatos (“fit”) para ser tratados con cisplatino. Los enfermos con cierto grado de insuficiencia renal, mala situación funcional, hipoacusia, daño nervioso persistente sobre nervios periféricos y/o insuficiencia cardiaca son considerados no aptos (“unfit”) para recibir tratamiento con cisplatino. En estos casos los agentes quimioterápicos tradicionalmente empleados han sido combinaciones con carboplatino; aunque en el momento actual podría considerarse el uso de inmunoterapia si el perfil biológico de la enfermedad lo permite (ver sección correspondiente en este mismo apartado).

Vinflunina o Paclitaxel son quimioterápicos hasta ahora empleados en segunda línea, y podrían continuar siendo una alternativa para estos pacientes a tener en cuenta en algún momento de la secuencia de tratamientos. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que la inmunoterapia sistémica con inhibidores de los puntos de control del sistema inmune resulta superior a estos quimioterápicos, en pacientes cuyo tratamiento en primera línea basado en cisplatino ha fracasado.

  

o   Inmunoterapia: la llegada de la inmunoncología es ya una realidad y el uso de los inhibidores de los puntos de control del sistema inmune ha cambiado el tratamiento del cáncer de vejiga. La base de estos tratamientos es infundir fármacos al paciente que modulen la respuesta de su propio sistema inmune contra el tumor, de manera que nuestras propias defensas sean capaces de eliminar las células malignas. 

    Diferentes fármacos de esta familia ya demostraron ser activos, y en muchos casos superiores a la quimioterapia clásica, para aquellos pacientes con tumores previamente ya tratados con platino, es decir, en el escenario de la segunda línea de tratamiento. 

     También en pacientes no previamente tratados, no candidatos a cisplatino, y cuyos tumores expresen de forma significativamente elevada la proteína “PD-L1”, el uso de inhibidores de puntos de control del sistema inmune ha demostrado ser una buena opción de tratamiento.

     Incluso en aquellos pacientes en los que se opta por iniciar un tratamiento de primera línea basado en platino, bien sea cisplatino o carboplatino, si tras una tanda inicial de tratamiento con quimioterapia se logra controlar la enfermedad, se suele continuar con un tratamiento de mantenimiento utilizando inmunoterapia.

• Inmunoconjugados: Se trata de compuestos que unen un agente de quimioterapia a un anticuerpo dirigido contra una diana específica del tumor. De esta forma, se vehiculiza a la quimioterapia contra la neoplasia incrementando su actividad y evitando su toxicidad al no actuar sobre tejidos sanos. Enfortumab-Vedotin es un claro ejemplo de inmunoconjugado (auristatina E-Nectina4) muy eficaz en cáncer de vejiga, que demostró aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes cuya enfermedad ya se había hecho resistente a quimioterapia e inmunoterapia incorporándose así al arsenal terapéutico habitual para el tratamiento del cáncer de vejiga avanzado.

      Sacituzumab govitecan, o trastuzumab deruxtecan son otros inmunoconjugados muy prometedores en cáncer de vejiga. 

Más recientemente se han comunicado los resultados de la combinación de un inmunoconjugado (Enfortumab Vedotin) y un inhibidor de puntos de control del sistema inmune (Pembrolizumab) como tratamiento de primera línea en pacientes con tumores uroteliales avanzados. Por primera vez, y constituyendo un hito histórico en el progreso del tratamiento de esta enfermedad, dicha combinación logra mejorar de forma muy significativa los resultados de la quimioterapia clásica incluso seguida de una inmunoterapia de mantenimiento. Es por ello, que esta combinación se ha convertido en el tratamiento de elección en primera línea para estos pacientes.

o  Terapia Dirigida: los tumores uroteliales son neoplasias que suelen albergar múltiples alteraciones genéticas subyacentes. El conocimiento de éstas nos ha permitiendo generar una clasificación molecular de diferentes subtipos de cáncer de vejiga.

Por otra parte, dichos avances han permitido desarrollar drogas inhibidoras de alteraciones genéticas concretas (como ocurre para el caso de las mutaciones en el gen FGFR; u otros fármacos relacionados con la vía de PTEN ó MTOR) cuyos resultados en cáncer de vejiga han resultando muy positivos y ya disponemos de fármacos dirigidos para su tratamiento.

 o   Radioterapia: puede emplearse de forma paliativa para tratar algunos síntomas de difícil control como dolor, sangrado importante por la orina, etc.… 

Los constantes avances logrados en los últimos años en el tratamiento de este tumor, tanto en fases tempranas como avanzadas, hacen necesario individualizar cada caso, teniendo en cuenta factores clínicos del paciente y aspectos moleculares del tumor, para diseñar una secuencia óptima e individualizada de manejo.