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Cáncer de vejiga

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Tratamiento

El tratamiento de los tumores de vejiga se realiza en función del estadio que presentan.
 
-       Estadios 0 y I:
 
Los pacientes con tumores de vejiga en estadios 0 y I se curan con el tratamiento adecuado en la mayoría de los casos, aunque tienen un riesgo alto de volver a reaparecer. El tratamiento y el seguimiento de estos tumores lo realizan habitualmente los médicos especialistas en Urología. Según el Estadio (0 ó 1), el grado del tumor, y la presencia de otros factores el tratamiento consiste en extirpar el tumor mediante cistoscopia o resección transuretral y posteriormente valorar administrar tratamiento complementario con inmunoterapia o quimioterapia administradas directamente dentro de la vejiga, a través de una sonda vesical, mediante una o varias instilaciones.
 
-       Estadio II:
 
En los pacientes con estadio II el tumor llega a la capa de músculo de la vejiga. El principal problema de estos pacientes es que presentan un riesgo relativamente alto de que la enfermedad produzca metástasis a distancia. Existen varias opciones de tratamiento:
 
o   Cistectomía radical: consiste en quitar la vejiga y algunos de los órganos y los ganglios linfáticos cercanos. Es el tratamiento más habitual. Su mayor inconveniente es que al extirpar la vejiga, no es posible orinar de forma normal. Las soluciones más frecuentemente utilizadas para reconstruir la vía urinaria son:
 
- Realizar una ureterostomía: consiste en desviar los uréteres a la piel del abdomen, a través de un orificio. A dicho orificio se fija mediante un anillo adhesivo una bolsa de plástico para recoger la orina. La bolsa se va vaciando de forma periódica.
 
- Realizar una neovejiga: con tejido del intestino del propio paciente se realiza una bolsa  a la que se conectan los uréteres. La orina llega hasta esta neovejiga situada en el interior del abdomen y puede salir al exterior de dos formas. O bien a través de un orificio en la piel del abdomen (urostomía) al que se conecta un disco de plástico y una bolsa colectora. O bien directamente a través la propia uretra del paciente que se vuelve a conectar a la neovejiga.  No siempre es posible realizar esta técnica y en algunos casos se asocia a complicaciones. Su urólogo puede explicarle la posibilidad de realizar una neovejiga en cada caso y sus posibles beneficios e inconvenientes.
 
o   Tratamiento conservador de Preservación Vesical: consiste en eliminar el tumor evitando quitar la vejiga, para aumentar la comodidad del paciente. Estas técnicas solo se pueden realizar en algunos pacientes seleccionados, y deben ser llevadas a cabo por equipos con experiencia y buena coordinación. Cuando se realizan, debe llevarse a cabo un seguimiento muy completo del paciente, para identificar las posibles reapariciones del tumor. Existen varias alternativas:
 
- Quimiorradioterapia: los tumores de vejiga son sensibles a la radioterapia y en algunos casos pueden eliminarse con éste tratamiento, que habitualmente se administra de forma simultánea con quimioterapia.
 
Resección transuretral: en casos excepcionales, cuando la invasión tumoral no es demasiado profunda, puede ser una alternativa, pero no se trata de un manejo estándar.
 
o   Tratamiento complementario: como se ha comentado, uno de los principales problemas de estos tumores es que pueden reaparecer, bien en la zona inicial (recidiva) o en otras partes del cuerpo (metástasis). Esto ocurre porque a pesar del tratamiento inicial, puede persistir enfermedad microscópica, que no podemos  detectar en las pruebas realizadas al diagnóstico. Para intentar disminuir el riesgo de que reaparezca el tumor, se puede administrar tratamiento complementario con quimioterapia. El tratamiento complementario no siempre se administra, depende del estadio de la enfermedad y de las características del paciente. El tratamiento se puede realizar de dos formas:
 
- Tratamiento adyuvante o adyuvancia: administración de quimioterapia después de extirpar el tumor. Su capacidad para disminuir el riesgo de que la enfermedad reaparezca no es absoluta, pero existen datos que apoyan su uso. Hay además algunos nsayos clínicos en marcha para intentar aumentar nuestra información sobre este tema.
 
- Tratamiento neoadyuvante o neoadyuvancia: administración de quimioterapia antes de extirpar el tumor. Los resultados de algunos ensayos clínicos indican que disminuye el riesgo de que vuelva a aparecer la enfermedad e impacta en la supervivencia y evolución a largo plazo de estos pacientes. Su principal desventaja es que retrasa la operación.
 
-       Estadio III:
 
En los pacientes con estadio III sólo está afectada la vejiga, pero de manera más profunda que en los estadios II. Por lo tanto el tratamiento es similar, pero suele ser más agresivo y suele consistir en cistectomía radical, radioterapia o quimiorradioterapia (ver sección previa). Otras técnicas menos agresivas como la resección transuretral o la cistectomía parcial, no suelen emplearse. También debe aplicarse tratamiento complementario, siguiendo las mismas orientaciones que en los pacientes con estadio II (ver sección previa).
 
-       Estadio IV:
 
Los pacientes con estadio IV tienen afectación de la pared del abdomen o de la pelvis (T4b) o, con mayor frecuencia, presentan enfermedad en los ganglios linfáticos o incluso metástasis a distancia. El tratamiento con cirugía, además de ser más complicado, no consigue la curación de la enfermedad, por lo que no suele realizarse. Las opciones de tratamiento incluyen:
 
o   Quimioterapia: es el tratamiento empleado con más frecuencia en esta fase de la enfermedad. Los tumores de vejiga suelen ser sensibles al tratamiento con quimioterapia. El objetivo del tratamiento es controlar o retrasar la aparición de los síntomas y aumentar la supervivencia de los pacientes. Los principales esquemas de quimioterapia que se emplean contienen un fármaco llamado cisplatino. En algunas ocasiones se sustituye el cisplatino por otro similar, llamado carboplatino. Sin embargo en la mayoría de los casos se administra una combinación de fármacos. Algunas de las combinaciones más empleadas son: 
- Cisplatino (o carboplatino) y gemcitabina.
- Cisplatino, paclitaxel y gemcitabina.
- Metrotexate, vinblastina, adriamicina y cisplatino, a dosis normales o altas.
 
Los esquemas de quimioterapia que se han comentado son similares en cuanto a sus resultados, aunque difieren en cuanto a su perfil de efectos secundarios. En los casos en los que este tratamiento no funcione, se puede valorar emplear otro tipo de quimioterapia como vinflunina, paclitaxel u oxaliplatino.
 
Recientemente se ha publicado un ensayo clínico llevado a cabo por el Grupo Español de Tumores Genitourinarios (SOGUG) que por primera vez demuestra la utilidad de un tratamiento quimioterápico de mantenimiento, en este caso Vinflunina, tras una primera inducción de 4 o 6 ciclos de quimioterapia basada en platino.
 
o   Radioterapia o quimiorradioterapia: puede ser eficaz en casos en los que el tumor no está muy extendido, aunque si lo suficiente para que no pueda operarse. También puede emplearse radioterapia para tratar algunos síntomas como dolor, sangrado importante por la orina, etc.…
 
o   Cistectomía: su realización en esta fase de la enfermedad no es frecuente, pero puede emplearse en algunos casos como tratamiento paliativo, por ejemplo si existe mucho dolor o sangrado que no ceden con otros tratamientos.
 
o Inmunoterapia: La llegada de la moderna inmunoncología es ya una realidad y ha cambiado el tratamiento de algunos tipos tumorales. La base de estos tratamientos es infundir fármacos al paciente que modulen la respuesta de su propio sistema inmune contra el tumor, de manera que nuestras propias defensas sean capaces de eliminar las células malignas. El caso del cáncer de vejiga es un claro ejemplo de ello. 
 
Tres fármacos diferentes de esta familia (pembrolizumab, atezolizumab y nivolumab) ya han demostrado ser activos, y en muchos casos superiores a la quimioterapia clásica, para aquellos pacientes con tumores previamente ya tratados con platino, es decir, en el escenario de la segunda línea de tratamiento. Dos de ellos ya han sido autorizados por la FDA y se espera que pronto podamos disponer de todos también en Europa. 
 
Ahora la investigación se centra en testar el posible papel de esta clase de fármacos en pacientes no previamente tratados; es decir, en averiguar si la quimioterapia hasta ahora estandar en primera línea podría ser desplazada por la moderna inmunoterapia, en todos los pacientes, o en algún subgrupo concreto de ellos.
 
o Terapia Dirigida: Los tumores uroteliales son neoplasias que suelen albergar múltiples alteraciones genéticas subyacentes. El conocimiento de éstas nos está permitiendo perfilar una clasificación molecular de diferentes subtipos de cáncer de vejiga.
 
Por otra parte, dichos avances han permitido generar drogas inhibidoras de alteraciones genéticas concretas (como mutaciones en el gen FGFR, o en la vía de PTEN ó MTOR) que se están testando en cáncer de vejiga con resultados por ahora prometedores.
 
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