Prevención
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Por otra parte, todavía hay algunos tipos de cáncer cuyas causas no son bien conocidas. Por este motivo, las medidas de prevención primaria han de completarse con actividades de diagnóstico precoz que deben implementarse con carácter poblacional y frente a procesos patológicos determinados. Los objetivos y las técnicas de prevención secundaria se resumen en las tablas 3 y 4.
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1. Disminuir la prevalencia 2. Evitar las secuelas e invalideces 3. Mejorar el pronóstico 4. Disminuir las tasas de mortalidad
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· Educación sanitaria de la población
· Estudios de detección selectiva • Detección selectiva clínica o Búsqueda de casos (case-finding) • Detección selectiva de la población o Cribado poblacional o screening
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Educación sanitaria y detección selectiva clínica
Cribado poblacional, detección selectiva de la población o screening
Para que una enfermedad pueda considerarse objeto de cribado debe cumplir una serie de requisitos propuestos por Wison en 1988 y que se resumen en la tabla 5.
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En relación a la población En relación al programa En relación a la prueba |
b) Tumores sin justificación aún definida: próstata, pulmón, otros
c) Tumores en los que está justificado la realización de diagnóstico precoz en el contexto de un síndrome hereditario: mama y colon principalmente. Otros con menor evidencia: ovario, endometrio, próstata, gástrico, vías urinarias.
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Población Intervención Evidencia |
Mama |
50-69 Mamografía / 2 años Demostrada 40-49 Mamografía / 1-2 años Insuficiente > 69 Mamografía / 2 años Insuficiente 30-70 Autoexploración/mes Insuficiente
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Cérvix |
25-60 Papanicolau/1-3 años Demostrada
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Colorrectal
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50-74 SOH/Sigmoidos./1-2 años Demostrada Poliposis Rectosigmoidos/anual Efectivo S. Lynch Colonoscopia/2 años Demostrada Colitis Ulcerosa Colonoscopia/2 años Insuficiente
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> 40 CA 125/ECO transvaginal Insuficiente > 25 y Ant. Fam. CA125/ECO/Examen Insuficiente |
Próstata |
> 50 PSA / anual Insuficiente ECO transrectal Insuficiente
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Papel de la prevención secundaria en relación con los diferentes tumores
1. Cáncer de Mama
Si una mujer elige la autoexploración periódica, debería recibir instrucciones en cuanto la técnica, que sería revisada en los exámenes médicos rutinarios. Sería advertida de la necesidad de comunicar al médico la detección de cualquier nuevo síntoma; así mismo sería informada sobre los potenciales beneficios, limitaciones y perjuicios (principalmente la posibilidad de falsos positivos).
En mujeres de alto riesgo, tales como mujeres que han recibido radioterapia torácica para Enfermedad de Hodgkin, se recomienda el cribado con una mamografía y/o RM comenzando no más tarde de 7 años tras la finalización del tratamiento radioterápico. En caso de alto riesgo familiar o síndromes hereditarios, las recomendaciones se recogen en la tabla 8.
- La exploración clínica mamaria puede detectar casos palpables y ocultos por mamografía. Se recomienda repetirla cada 6 meses a partir de los 25 años. - Las exploraciones radiológicas mamarias: el gold estándar para la detección de cáncer de mama esporádico es la mamografía; sin embargo, en portadoras de mutaciones en los genes BRCA, el cáncer de mama aparece a edad más temprana, donde la mama es más densa y la mamografía pierde rendimiento. Por ello, debería individualizarse, en función de las características de la paciente, la realización de mamografía con ecografía complementaria o Resonancia Magnética de mama. Se recomienda iniciar el cribado a los 25 años o 10 años antes del caso más joven de la familia diagnosticado de cáncer de mama. - La mastectomía bilateral profiláctica, es una opción para disminuir el riesgo de cáncer de mama asociado a mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Deben valorarse riesgos, beneficios y limitaciones. En mujeres con antecedente de cáncer de mama y portadora de mutación en BRCA, se recomienda la mastectomía bilateral, ya que ha demostrado beneficio en supervivencia. |
2. Cáncer Colorrectal
De este modo, la detección de una técnica que localice precozmente las lesiones premalignas y las erradique, lograría un descenso en la incidencia y mortalidad por esta entidad.
En base a la evidencia encontrada se puede argumentar que la estrategia mejor avalada para la realización de un cribado poblacional, sería la del test de sangre oculta en heces. Sin embargo, aunque es una prueba sencilla, barata y bien aceptada por la población, su sensibilidad es limitada (no supera el 50%) y el valor predictivo positivo es bajo (10-18% para el diagnóstico de cáncer y 21-38% para el diagnóstico de adenomas mayores de 10 mm).
Aunque la colonoscopia tiene mayor sensibilidad que el test fecal inmunológico, la tasa de detección de cáncer colorrectal, según el estudio COLONPREV, fue similar en los dos grupos; sin embargo, la participación en el estudio fue mayor en el grupo de la SOH y, la detección de adenomas mayor en el grupo de la colonoscopia.
Los principales inconvenientes de la colonoscopia, además del coste, son la morbilidad y la adherencia o participación; precisa una importante preparación del tubo digestivo y requiere sedación.
En resumen, el test de sangre oculta en heces (TSOH), integrado en un programa adecuado que permita descartar falsos positivos, puede llegar a reducir la mortalidad por cáncer colorrectal entre el 16% y el 27%. Se propone realizar la prueba cada dos años a partir de los 50 años.
Como método diagnóstico complementario al TSOH, la colonoscopia permite visualizar el colon a través de un tubo largo y flexible llamado endoscopio. Es por ello que el programa de detección precoz debe abordarse de manera integral de acuerdo con los criterios médicos apropiados.
Las opciones de screening pueden ser elegidas en base al riesgo individual, las preferencias personales y el acceso.
En moderado riesgo, se debería iniciar el screening a los 50 años con una de las siguientes pruebas:
- Sangre oculta en heces anual
- Detección del DNA exfoliado (se desconoce el intervalo óptimo)
- Colonoscopia cada 10 años
- Colonoscopia virtual/ colonografía cada 5 años
-Sangre oculta en heces anual con sigmoidoscopia cada 5 años
Con riesgo alto, considerado alto riesgo en alguna de las siguientes circunstancias:
- Historia de pólipos adenomatosos.
- Antecedentes personales de cáncer colorrectal.
- Antecedentes familiares de cáncer colorrectal en familiar de primer grado a una edad de diagnóstico joven.
- Alto riesgo por historia de enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución.
- Alto riesgo por sospecha o confirmación de síndrome hereditario (CCHNP).
En estos casos se recomienda la colonoscopia con mayor periodicidad y comenzando a una edad más joven.
Las recomendaciones específicas para los síndromes hereditarios de predisposición al cáncer de colon más frecuente, se describen en la tabla 9.
CÁNCER COLORRECTAL FAMILIAR SIN MUTACIÓN CONOCIDA: POLIPOSIS: |
3. Cáncer de cérvix
La historia natural de este tumor hace que sea un excelente candidato a un programa de cribado, dado que el 90% de las lesiones invasivas proviene de lesiones premalignas desarrolladas en un período no inferior a los 10 años. Sin embargo, el 1-2% de las lesiones premalignas dejadas a su evolución acabará en cáncer invasivo.
El objetivo es la detección de lesiones precursoras, permitiendo este diagnóstico temprano, aplicar tratamientos sencillos y obtener una curación completa.
Citología convencional
La citología del frotis vaginal (Papanicolau) ha demostrado su efectividad en el cribado del cáncer de cérvix reduciendo su mortalidad en un 60-90% y la incidencia de este tumor hasta en un 80% en países donde dicho cribado poblacional es organizado. En países con cribado oportunista, también ha mostrado un descenso, pero menos acentuado.
La citología convencional tiene bastantes falsos negativos, de ahí que se haya desarrollado la citología líquida.
Citología de fase líquida
Incrementa la sensibilidad, que conduce a una reducción del cáncer invasivo y obtención de muestras incorrectas. Además, permite disponer de material para el estudio de VPH.
Test del DNA del virus del papiloma humano
Es más sensible y menos específico que la citología, sobre todo, en mujeres jóvenes. La adición a la citología, en mujeres de alto riesgo, puede complementar la evaluación de citologías anormales y mejorar el seguimiento y cribado de mujeres con antecedentes de una lesión premaligna.
En Europa, se recomienda que las mujeres asintomáticas a partir de los 25 años, o las que sean o hayan sido sexualmente activas con edades comprendidas entre los 25-30 años deben iniciar el programa de cribado hasta la sexta década de la vida.
Tras el primer acceso, se realizarán 2 citologías con un intervalo de 1 año. Si resultan negativas, se recomienda la realización cada 3 años en edades comprendidas entre los 25-39 años, pudiéndose ampliar para mayores de 40 años a los 5 años.
A pesar de la incorporación de la vacuna frente al HPV como método de prevención primaria de cáncer de cérvix, el cribado citológico debe realizarse en igual medida. La vacuna protege frente a los subtipos de virus que con mayor frecuencia se relacionan con el cáncer; sin embargo, puede haber otros subtipos implicados frente a los que la vacuna no protege con capacidad de generar cáncer de cuello uterino.
4. Cáncer de piel
Al ser un tumor de localización preferentemente cutánea, es fácilmente accesible a la exploración aunque no existen datos suficientes, en la actualidad, que confirmen que el diagnóstico precoz reduzca la muerte de la enfermedad.
En Australia, donde la tasa de incidencia del melanoma es la más alta del mundo, se realizan programas de detección precoz en la población mediante el examen completo de la piel, que ha conseguido estabilizar el índice de mortalidad.
La vigilancia y la educación pública han permitido en Escocia el diagnóstico precoz del melanoma, de manera que la proporción de pacientes de buen pronóstico se ha elevado del 38 al 62% y los de mal pronóstico, han pasado del 34 al 15%.
Actualmente, en el ámbito europeo, no se dan recomendaciones para el screening del cáncer de piel.
5. Cáncer de Pulmón
En la actualidad, no se recomienda el screening de cáncer de pulmón en individuos asintomáticos.
Se ha empleado algún tipo de cribado en población seleccionada basada en radiografía de tórax, citología de esputo, TC y TC espiral con resultados discordantes y contradictorios sin reducción de la mortalidad global. La tomografía computarizada puede diagnosticar el cáncer de pulmón en sus estadios iniciales; sin embargo, la tasa de positivos falsos es alta relacionándose con un mayor uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
No obstante, tradicionalmente, la Sociedad Americana ha reconocido que pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón, debido a la exposición al tabaco u ocupacional podrían decidir su deseo de someterse a un cribado tras consultarlo con el especialista.
Recientemente se ha puesto de manifiesto la utilidad del TC de baja dosis como prueba de diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en personas de alto riesgo (exposición al tabaco); sin embargo, aún no esta claramente establecido cual debería ser el procedimiento y no existe recomendación formal para realizarlo.
6. Cáncer de próstata
En la actualidad, no existe recomendación formal para el cribado, aunque existe cierto entusiasmo por parte de los clínicos, traducido en un cribado oportunista.
Se han propuesto tres pruebas para el diagnóstico precoz: tacto rectal, determinación del antígeno prostático específico y ecografía transrectal. Ninguna ha demostrado reducción de la mortalidad y por tanto, no existe recomendación formal para el cribado.
Valores normales de PSA se pueden encontrar en, aproximadamente, un tercio de los hombres con cáncer de próstata localizado y sus niveles pueden estar aumentados en numerosas patologías no cancerosas como la hiperplasia benigna de próstata.
Por otro lado, la determinación poblacional de PSA, puede poner de manifiesto un cáncer de próstata incipiente, en varones asintomáticos, en los que este tumor nunca llegase a producir síntomas y la causa de la muerte fuera otra, dando lugar a un sobrediagnóstico (con la repercusión psicológica correspondiente) y a un sobretratamiento donde la tasa de efectos adversos (urinarios, sexuales, digestivos) es significativa.
Las guías de la Sociedad Americana de Cáncer enfatizan que la decisión compartida e informada sigue siendo la base del screening de cáncer de próstata. Se realizan las siguientes recomendaciones:
1. Varones asintomáticos con más de 10 años de esperanza de vida deben ser informados de riesgos y beneficios para tomar una decisión autónoma.
2. Varones con moderado riesgo deben ser informados no más tarde de los 50 años.
3. Varones con alto riesgo (varones afro-americanos; familiar de primer grado con cáncer de próstata y diagnóstico antes de los 65 años; mutaciones de BRCA1) deben ser informados a los 45 años. Tabla 10.
4. Varones con riesgo muy alto (múltiples miembros de la familia diagnosticados de cáncer de próstata antes de los 65 años) deben recibir esta información en torno a los 40 años.
5. Varones con incapacidad para decidir, la actitud puede ser tomada por el clínico.
6. A los varones asintomáticos con menos de 10 años de esperanza de vida (por edad o estado de salud) no se les debe ofrecer el screening.
Los varones que eligen ser testados:
1. Se recomienda screening con PSA +/- tacto rectal (el tacto rectal es recomendable en varones con hipogonadismo por la baja sensibilidad del PSA).
2. Varones, cuyo PSA es inferior a 2,5 ng/ml, pueden ser testados a intervalos bianuales; el screening habría de ser realizado anualmente en varones cuyo PSA esté entre 2,5 – 4 ng/ml.
3. PSA superior a 4 ng/ml requiere biopsia.
Existen otras guías cuyas recomendaciones son similares a las expuestas. Los intervalos de cribado y la necesidad o no de realizar tacto rectal, no están bien definidos.
Por todo lo expuesto, no existe una recomendación clara para realizar el cribado poblacional del cáncer de próstata.
Las recomendaciones referentes a personas de alto riesgo por portar mutaciones en los genes BRCA se exponen en la tabla 10.
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7. Cáncer de ovario
La salpingo-oforectomía bilateral profiláctica, estaría indicada en estas pacientes, tras cumplir sus deseos genésicos, en torno a los 35-40 años. |