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Prevención

Índice del artículo

Aunque desde el punto de vista de la salud pública las medidas de prevención primaria deben considerarse con carácter prioritario, dado que el período de latencia de la mayoría de los cánceres es muy prolongado, aunque aquéllas tengan gran efectividad, sólo a largo plazo se obtendrán resultados significativos.

Por otra parte, todavía hay algunos tipos de cáncer cuyas causas no son bien conocidas. Por este motivo, las medidas de prevención primaria han de completarse con actividades de diagnóstico precoz que deben implementarse con carácter poblacional y frente a procesos patológicos determinados. Los objetivos y las técnicas de prevención secundaria se resumen en las tablas 3 y 4.
 

 
Tabla 3. Objetivos de la prevención secundaria

 1.      Disminuir la prevalencia 

 2.      Evitar las secuelas e invalideces

 3.      Mejorar el pronóstico 

 4.      Disminuir las tasas de mortalidad 

 
Tabla 4. Técnicas de prevención secundaria

 ·     Educación sanitaria de la población

 ·     Estudios de detección selectiva

         • Detección selectiva clínica

              o    Búsqueda de casos (case-finding)

         • Detección selectiva de la población

              o    Cribado poblacional o screening

  

Educación sanitaria y detección selectiva clínica

La educación sanitaria de la población supone en prevención secundaria dar a conocer los signos precoces del cáncer. Estas señales fueron enunciadas por la OMS aunque no han sido incluidas en la última versión del CECC. Hacen referencia al reconocimiento de ciertos signos por los cuales un individuo debería consultar a su médico (bultos, una herida que no cicatriza, un lunar que cambia de forma, tamaño o color, pérdida anormal de sangre, problemas persistentes como ronquera o tos, cambios en sus hábitos intestinales, alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso).
 
El principal objetivo de la educación sanitaria en relación a la prevención secundaria es la sensibilización de la población y reforzar la participación activa de los médicos de Atención Primaria en la información pública. Con esto se conseguiría que la población pudiera colaborar en la detección precoz de algunos tumores.
 
Otra de las formas para realizar un diagnóstico precoz es mediante la detección selectiva clínica o búsqueda de casos (case-finding) o cribado de carácter oportunista, que se realiza en personas asintomáticas que acuden por cualquier otra razón al sistema sanitario. Se busca un beneficio particular de las personas estudiadas mediante un adelanto en el diagnóstico. No se aplica de forma masiva a la población.

Cribado poblacional, detección selectiva de la población o screening

El cribado poblacional, detección selectiva de la población, screening o diagnóstico precoz puede definirse como el conjunto de actividades aplicadas a grandes poblaciones no seleccionadas que tiene como objetivo detectar la enfermedad antes de que se manifieste clínicamente y así poder iniciar el tratamiento de forma precoz con el fin de mejorar el pronóstico.

Para que una enfermedad pueda considerarse objeto de cribado debe cumplir una serie de requisitos propuestos por Wison en 1988 y que se resumen en la tabla 5.
 

   
Tabla 5. Características de los estudios de screening

   
En relación a la enfermedad
Fase presintomática identificable
Tratamiento eficaz
Problema de salud público

En relación a la población
Definida y accesible

En relación al programa
Eficacia probada en  ensayos aleatorios
Planificación previa
Acceso a la población garantizado
Garantizar diagnóstico y tratamiento

En relación a la prueba
Eficacia 
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo
Reproducible, sencilla, segura y barata
Aceptada por la población y sanitarios

 
La efectividad del cribado del cáncer se ha demostrado de forma clara en tres cánceres: cáncer de mama, de cérvix y colorrectal. Hay algunos cánceres en los que la evidencia existente no permite dar una respuesta clara sobre su efectividad del cribado poblacional, aunque se sigue investigando en ello, como en el cáncer de próstata o en el cáncer de pulmón, entre otros.
 
Por otro lado, hay grupos de riesgo elevado de desarrollar cáncer que pueden ser susceptibles de beneficiarse de actividades de cribado diferentes a las planteadas, como sucede en los casos de síndromes hereditarios de predisposición al cáncer.
 
De manera que en relación con la prevención secundaria, en la última revisión de CECC, el punto 12 recomienda las siguientes pruebas de cribado que deberán ser articuladas en los programas de detección precoz del cáncer a través del Plan Integral del Cáncer del Sistema Nacional de Salud.
 
El beneficio del cribado ha de medirse por la reducción de la mortalidad y ha de confirmarse con la realización de un ensayo clínico controlado aleatorio que evite los sesgos de avance en el diagnóstico y el de duración de la enfermedad. Es importante tener en cuenta todos estos aspectos ya que un programa de cribado produce costes económicos, psicológicos y sociales derivados de la realización de pruebas diagnósticas innecesarias por los falsos positivos y su coste psicológico o la falsa seguridad de los falsos negativos. La relación entre el coste y la efectividad debe formar parte de la evaluación de todo programa de cribado antes de recomendar su aplicación.
 
Teniendo en cuenta estas consideraciones los tumores que se beneficiarían de un procedimiento de diagnóstico precoz se pueden dividir en tres grupos:
 
a) Tumores en los que está justificado la realización de diagnóstico precoz: cérvix uterino, mama y colon (según las recomendaciones del CECC). Que incluyen a toda la población.
b) Tumores sin justificación aún definida: próstata, pulmón, otros
c) Tumores en los que está justificado la realización de diagnóstico precoz en el contexto de un síndrome hereditario: mama y colon principalmente. Otros con menor evidencia: ovario, endometrio, próstata, gástrico, vías urinarias.

En la siguiente tabla se enumeran algunas intervenciones propuestas en diferentes tumores y situaciones, recomendaciones propuestas por la Unión Europea, la Asociación Americana de Oncología (ACS) y la US Preventive Services Task Force (USPSTF). 
 

  
   Tabla 6. Detección precoz del cáncer e intervenciones propuestas 

 Población                      Intervención                                        Evidencia

  Mama

 50-69                             Mamografía / 2 años                      Demostrada

 40-49                             Mamografía / 1-2 años                   Insuficiente

 > 69                               Mamografía / 2 años                      Insuficiente

 30-70                             Autoexploración/mes                     Insuficiente 

  Cérvix

 25-60                             Papanicolau/1-3 años                    Demostrada   

  Colorrectal  

 50-74                            SOH/Sigmoidos./1-2 años             Demostrada

 Poliposis                       Rectosigmoidos/anual                   Efectivo

 S. Lynch                       Colonoscopia/2 años                     Demostrada

 Colitis Ulcerosa            Colonoscopia/2 años                     Insuficiente

 
  Ovario

> 40                               CA 125/ECO transvaginal               Insuficiente

 > 25 y Ant. Fam.            CA125/ECO/Examen                      Insuficiente

  Próstata

 > 50                               PSA / anual                                        Insuficiente

                                       ECO transrectal                                 Insuficiente 

 
A continuación se expone un resumen de los programas de cribado disponibles en España (Tabla 7):

tabla7 prevencion

Papel de la prevención secundaria en relación con los diferentes tumores 

1. Cáncer de Mama

Autoexploración
Ha sido propuesta como prueba de cribado pero no hay evidencia de que reduzca la mortalidad a pesar de que en muchas ocasiones el diagnóstico de cáncer entre las mujeres que habían practicado la autoexploración se efectuaba en estadios más precoces.

Si una mujer elige la autoexploración periódica, debería recibir instrucciones en cuanto la técnica, que sería revisada en los exámenes médicos rutinarios. Sería advertida de la necesidad de comunicar al médico la detección de cualquier nuevo síntoma; así mismo sería informada sobre los potenciales beneficios, limitaciones y perjuicios (principalmente la posibilidad de falsos positivos).
 
Exploración clínica
Aunque tampoco ha mostrado beneficio en el diagnóstico precoz, es recomendable como parte de la exploración física rutinaria en mujeres entre 20-39 años cada 3 años como mínimo. Las mujeres mayores de 40 años deberían ser exploradas anualmente durante controles médicos periódicos.
 
Mamografía
Su efecto protector se ha confirmado para las mujeres en edades comprendidas entre los 50 y 69 años. En este grupo de edad, los numerosos estudios han demostrado que se puede adelantar el diagnóstico en 2-4 años, detectando tumores en estadios más precoces (menores de 1 cm. en más de la mitad de los casos y sin afectación axilar en más del 75%) y reduciendo la mortalidad causa específica en un 20%. La recomendación actual es la realización de una mamografía de forma bienal en mujeres entre 50 y 69 años basándose en la relación entre riesgos y beneficios. Su beneficio es controvertido entre 40 y 49 años. En las mujeres mayores de 70 años tampoco hay evidencias suficientes como para recomendar el cribado.

En mujeres de alto riesgo, tales como mujeres que han recibido radioterapia torácica para Enfermedad de Hodgkin, se recomienda el cribado con una mamografía y/o RM comenzando no más tarde de 7 años tras la finalización del tratamiento radioterápico. En caso de alto riesgo familiar o síndromes hereditarios, las recomendaciones se recogen en la tabla 8.
 
Tabla 8. RECOMENDACIONES EN MUJERES PORTADORAS DE MUTACIONES EN BRCA1/BRCA2
 


La autoexploración mamaria, ineficaz en el diagnóstico precoz de cáncer de mama esporádico, es una medida aplicable en esta población, dadas las cifras del 10-40% de tumores indetectables por mamografía. Debe realizarse mensualmente después de la menstruación a partir de los 18 años. 

- La exploración clínica mamaria puede detectar casos palpables y ocultos por mamografía. Se recomienda repetirla cada 6 meses a partir de los 25 años.

- Las exploraciones radiológicas mamarias: el gold estándar para la detección de cáncer de mama esporádico es la mamografía; sin embargo, en portadoras de mutaciones en los genes BRCA, el cáncer de mama aparece a edad más temprana, donde la mama es más densa y la mamografía pierde rendimiento. Por ello, debería individualizarse, en función de las características de la paciente, la realización de mamografía con ecografía complementaria o Resonancia Magnética de mama. Se recomienda iniciar el cribado a los 25 años o 10 años antes del caso más joven de la familia diagnosticado de cáncer de mama.

- La mastectomía bilateral profiláctica, es una opción para disminuir el riesgo de cáncer de mama asociado a mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Deben valorarse riesgos, beneficios y limitaciones. En mujeres con antecedente de cáncer de mama y portadora de mutación en BRCA, se recomienda la mastectomía bilateral, ya que ha demostrado beneficio en supervivencia.


2. Cáncer Colorrectal

Es una de las localizaciones tumorales en las que hablar de diagnóstico precoz tiene más sentido por tratarse de un problema de salud pública de máxima envergadura, porque la supervivencia se relaciona con el estadio al diagnóstico y porque la mayoría de los tumores infiltrantes se desarrollan a partir de un pólipo benigno.

De este modo, la detección de una técnica que localice precozmente las lesiones premalignas y las erradique, lograría un descenso en la incidencia y mortalidad por esta entidad.
 
Tacto rectal
No se considera una maniobra válida por su baja sensibilidad en adenomas avanzados y cáncer.
 
Test de sangre oculta en heces
Hasta la fecha, los ensayos clínicos realizados sobre la eficacia del cribado colorrectal mediante test de sangre oculta en heces muestran que se reduce la mortalidad por este tumor en un 15-33% en el riesgo relativo de muerte anual y en un 3% en la muerte total por cáncer de colon.

En base a la evidencia encontrada se puede argumentar que la estrategia mejor avalada para la realización de un cribado poblacional, sería la del test de sangre oculta en heces. Sin embargo, aunque es una prueba sencilla, barata y bien aceptada por la población, su sensibilidad es limitada (no supera el 50%) y el valor predictivo positivo es bajo (10-18% para el diagnóstico de cáncer y 21-38% para el diagnóstico de adenomas mayores de 10 mm).
 
La utilidad de este test mejora con el test inmunológico, que es más caro, pero obtiene mejoras en la sensibilidad sin perder especificidad. Es más aceptado por la población y tiene mayor relación coste-efectividad, puesto que precisa de menor número de colonoscopias en el seguimiento, al obtener menor número de falsos positivos..
 
Sigmoidoscopia
Ha demostrado que reduce la incidencia y mortalidad por cáncer de recto y extremo distal del colon en aproximadamente un 60%. Se trata de una prueba con una alta sensibilidad pero con problemas de adherencia. En casos de hallazgos en el extremo distal de colon, precisa de una colonoscopia completa.
 
Colonoscopia
Es la prueba diagnóstica que se debe realizar ante un resultado positivo en el test de screening.
Aunque la colonoscopia tiene mayor sensibilidad que el test fecal inmunológico, la tasa de detección de cáncer colorrectal, según el estudio COLONPREV, fue similar en los dos grupos; sin embargo, la participación en el estudio fue mayor en el grupo de la SOH y, la detección de adenomas mayor en el grupo de la colonoscopia.
Los principales inconvenientes de la colonoscopia, además del coste, son la morbilidad y la adherencia o participación; precisa una importante preparación del tubo digestivo y requiere sedación.
En resumen, el test de sangre oculta en heces (TSOH), integrado en un programa adecuado que permita descartar falsos positivos, puede llegar a reducir la mortalidad por cáncer colorrectal entre el 16% y el 27%. Se propone realizar la prueba cada dos años a partir de los 50 años.

Como método diagnóstico complementario al TSOH, la colonoscopia permite visualizar el colon a través de un tubo largo y flexible llamado endoscopio. Es por ello que el programa de detección precoz debe abordarse de manera integral de acuerdo con los criterios médicos apropiados.

Las opciones de screening pueden ser elegidas en base al riesgo individual, las preferencias personales y el acceso.

En moderado riesgo, se debería iniciar el screening a los 50 años con una de las siguientes pruebas:

- Sangre oculta en heces anual
- Detección del DNA exfoliado (se desconoce el intervalo óptimo)
- Colonoscopia cada 10 años
- Colonoscopia virtual/ colonografía cada 5 años
-Sangre oculta en heces anual con sigmoidoscopia cada 5 años

Con riesgo alto, considerado alto riesgo en alguna de las siguientes circunstancias:

- Historia de pólipos adenomatosos.
- Antecedentes personales de cáncer colorrectal.
- Antecedentes familiares de cáncer colorrectal en familiar de primer grado a una edad de diagnóstico joven.
- Alto riesgo por historia de enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución.
- Alto riesgo por sospecha o confirmación de síndrome hereditario (CCHNP).

En estos casos se recomienda la colonoscopia con mayor periodicidad y comenzando a una edad más joven.

Las recomendaciones específicas para los síndromes hereditarios de predisposición al cáncer de colon más frecuente, se describen en la tabla 9.
 
Tabla 9. PROTOCOLO VIGILANCIA CÁNCER COLORRECTAL EN SÍNDROMES HEREDITARIOS
 


SINDROME DE LYNCH:
La colonoscopia, debería ser realizada cada 1-2 años comenzando a los 20-25 años. A partir de los 40 años, la recomendación es realizarla anualmente. Se ha evidenciado que a mayor intervalo entre colonoscopias, mayor es la detección de tumores avanzados. De ahí que la recomendación sea no espaciar la prueba más de 2 años.
En el síndrome de Lynch, también se recomienda cribado de cáncer de endometrio (revisión ginecológica con ecografía tranvaginal y aspirado endometrial, también se ha demostrado la histerectomía con o sin ooforectomía como cirugía reductora de riesgo en el síndrome de Lynch). Además de cáncer gástrico (gastroscopia) y vías urinarias (ecografía abdominal y citología urinaria) en aquellas familias donde existan afectados por cáncer gástrico o de vías urinarias; aunque este cribado de cáncer gástrico o vías urinarias no garantiza el diagnóstico precoz.

CÁNCER COLORRECTAL FAMILIAR SIN MUTACIÓN CONOCIDA:
Se recomienda colonoscopia cada 3 años comenzando el cribado a los 40-45 años o 10 años antes de caso más joven de la familia.

POLIPOSIS:
La poliposis engloba diversas entidades, todas ellas poco frecuentes. En estos casos, existen protocolos poco definidos para cada una de ellas con recomendaciones en cuanto al cribado de cáncer de colon y otros tumores extracolónicos que pueden estar asociados.

3. Cáncer de cérvix

La historia natural de este tumor hace que sea un excelente candidato a un programa de cribado, dado que el 90% de las lesiones invasivas proviene de lesiones premalignas desarrolladas en un período no inferior a los 10 años. Sin embargo, el 1-2% de las lesiones premalignas dejadas a su evolución acabará en cáncer invasivo.

El objetivo es la detección de lesiones precursoras, permitiendo este diagnóstico temprano, aplicar tratamientos sencillos y obtener una curación completa. 

Citología convencional
La citología del frotis vaginal (Papanicolau) ha demostrado su efectividad en el cribado del cáncer de cérvix reduciendo su mortalidad en un 60-90% y la incidencia de este tumor hasta en un 80% en países donde dicho cribado poblacional es organizado. En países con cribado oportunista, también ha mostrado un descenso, pero menos acentuado.

La citología convencional tiene bastantes falsos negativos, de ahí que se haya desarrollado la citología líquida. 

Citología de fase líquida
Incrementa la sensibilidad, que conduce a una reducción del cáncer invasivo y obtención de muestras incorrectas. Además, permite disponer de material para el estudio de VPH. 

Test del DNA del virus del papiloma humano
Es más sensible y menos específico que la citología, sobre todo, en mujeres jóvenes. La adición a la citología, en mujeres de alto riesgo, puede complementar la evaluación de citologías anormales y mejorar el seguimiento y cribado de mujeres con antecedentes de una lesión premaligna.

En Europa, se recomienda que las mujeres asintomáticas a partir de los 25 años, o las que sean o hayan sido sexualmente activas con edades comprendidas entre los 25-30 años deben iniciar el programa de cribado hasta la sexta década de la vida.

Tras el primer acceso, se realizarán 2 citologías con un intervalo de 1 año. Si resultan negativas, se recomienda la realización cada 3 años en edades comprendidas entre los 25-39 años, pudiéndose ampliar para mayores de 40 años a los 5 años.

A pesar de la incorporación de la vacuna frente al HPV como método de prevención primaria de cáncer de cérvix, el cribado citológico debe realizarse en igual medida. La vacuna protege frente a los subtipos de virus que con mayor frecuencia se relacionan con el cáncer; sin embargo, puede haber otros subtipos implicados frente a los que la vacuna no protege con capacidad de generar cáncer de cuello uterino.

4. Cáncer de piel

Al ser un tumor de localización preferentemente cutánea, es fácilmente accesible a la exploración aunque no existen datos suficientes, en la actualidad, que confirmen que el diagnóstico precoz reduzca la muerte de la enfermedad.

En Australia, donde la tasa de incidencia del melanoma es la más alta del mundo, se realizan programas de detección precoz en la población mediante el examen completo de la piel, que ha conseguido estabilizar el índice de mortalidad.

La vigilancia y la educación pública han permitido en Escocia el diagnóstico precoz del melanoma, de manera que la proporción de pacientes de buen pronóstico se ha elevado del 38 al 62% y los de mal pronóstico, han pasado del 34 al 15%.

Actualmente, en el ámbito europeo, no se dan recomendaciones para el screening del cáncer de piel.

5. Cáncer de Pulmón

En la actualidad, no se recomienda el screening de cáncer de pulmón en individuos asintomáticos.

Se ha empleado algún tipo de cribado en población seleccionada basada en radiografía de tórax, citología de esputo, TC y TC espiral con resultados discordantes y contradictorios sin reducción de la mortalidad global. La tomografía computarizada puede diagnosticar el cáncer de pulmón en sus estadios iniciales; sin embargo, la tasa de positivos falsos es alta relacionándose con un mayor uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

No obstante, tradicionalmente, la Sociedad Americana ha reconocido que pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón, debido a la exposición al tabaco u ocupacional podrían decidir su deseo de someterse a un cribado tras consultarlo con el especialista.

Recientemente se ha puesto de manifiesto la utilidad del TC de baja dosis como prueba de diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en personas de alto riesgo (exposición al tabaco); sin embargo, aún no esta claramente establecido cual debería ser el procedimiento y no existe recomendación formal para realizarlo.

6. Cáncer de próstata

En la actualidad, no existe recomendación formal para el cribado, aunque existe cierto entusiasmo por parte de los clínicos, traducido en un cribado oportunista.

Se han propuesto tres pruebas para el diagnóstico precoz: tacto rectal, determinación del antígeno prostático específico y ecografía transrectal. Ninguna ha demostrado reducción de la mortalidad y por tanto, no existe recomendación formal para el cribado.

Valores normales de PSA se pueden encontrar en, aproximadamente, un tercio de los hombres con cáncer de próstata localizado y sus niveles pueden estar aumentados en numerosas patologías no cancerosas como la hiperplasia benigna de próstata.

Por otro lado, la determinación poblacional de PSA, puede poner de manifiesto un cáncer de próstata incipiente, en varones asintomáticos, en los que este tumor nunca llegase a producir síntomas y la causa de la muerte fuera otra, dando lugar a un sobrediagnóstico (con la repercusión psicológica correspondiente) y a un sobretratamiento donde la tasa de efectos adversos (urinarios, sexuales, digestivos) es significativa.

Las guías de la Sociedad Americana de Cáncer enfatizan que la decisión compartida e informada sigue siendo la base del screening de cáncer de próstata. Se realizan las siguientes recomendaciones:

1.     Varones asintomáticos con más de 10 años de esperanza de vida deben ser informados de riesgos y beneficios para tomar una decisión autónoma.
2.     Varones con moderado riesgo deben ser informados no más tarde de los 50 años.
3.     Varones con alto riesgo (varones afro-americanos; familiar de primer grado con cáncer de próstata y diagnóstico antes de los 65 años; mutaciones de BRCA1) deben ser informados a los 45 años. Tabla 10.
4.     Varones con riesgo muy alto (múltiples miembros de la familia diagnosticados de cáncer de próstata antes de los 65 años) deben recibir esta información en torno a los 40 años.
5.     Varones con incapacidad para decidir, la actitud puede ser tomada por el clínico.
6.     A los varones asintomáticos con menos de 10 años de esperanza de vida (por edad o estado de salud) no se les debe ofrecer el screening. 

Los varones que eligen ser testados:

1.     Se recomienda screening con PSA +/- tacto rectal (el tacto rectal es recomendable en varones con hipogonadismo por la baja sensibilidad del PSA).
2.      Varones, cuyo PSA es inferior a 2,5 ng/ml, pueden ser testados a intervalos bianuales; el screening habría de ser realizado anualmente en varones cuyo PSA esté entre 2,5 – 4 ng/ml.
3.     PSA superior a 4 ng/ml requiere biopsia.

Existen otras guías cuyas recomendaciones son similares a las expuestas. Los intervalos de cribado y la necesidad o no de realizar tacto rectal, no están bien definidos.

Por todo lo expuesto, no existe una recomendación clara para realizar el cribado poblacional del cáncer de próstata.

Las recomendaciones referentes a personas de alto riesgo por portar mutaciones en los genes BRCA se exponen en la tabla 10. 

      Tabla 10. RECOMENDACIONES EN HOMBRES PORTADORES DE MUTACIONES EN BRCA   
 


En varones, se recomienda examen clínico (tacto rectal) y determinación serológica del PSA anualmente a partir de los 40 años.

Además es preciso incluir el cribado de cáncer de mama, con autoexploración mamaria, exploración clínica mamaria y prueba de imagen en función del biotipo.


7. Cáncer de ovario

La determinación del marcador sérico CA 125 y ecografía transvaginal no han mostrado su efectividad como pruebas de cribado para la población general y no existen recomendaciones válidas el respecto.
 
En mujeres con alto riesgo por síndromes hereditarios (por ejemplo, Síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario asociado a mutaciones en BRCA1 y BRCA2) se recomienda un seguimiento sistemático con determinación del marcador CA 125, realización de exploración ginecológica con ecografía transvaginal, aunque este proceder no garantiza el diagnóstico precoz de los tumores de ovario. Por ello, como medida de prevención recomendada en el contexto de un síndrome hereditario por mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, se establece la salpingo-oforectomia bilateral, ya que ha demostrado la reducción del riesgo de cáncer de ovario en estas mujeres y, también, beneficio en supervivencia. Tabla 11. 
 
      Tabla 11. RECOMENDACIÓN EN PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A CÁNCER DE OVARIO


Los expertos en consenso recomiendan la exploración ginecológica con ecografía transvaginal y el marcador CA125 cada 6-12 meses a partir de los 35 años, a pesar de su limitada eficacia.

La salpingo-oforectomía bilateral profiláctica, estaría indicada en estas pacientes, tras cumplir sus deseos genésicos, en torno a los 35-40 años. 

8. Cáncer de endometrio

No hay suficiente evidencia para recomendar el cribado de cáncer de endometrio en mujeres de moderado riesgo (exposición a terapia estrogénica, exposición al Tamoxifeno, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, ciclos anovulatorios, obesidad, diabetes e HTA).
 
Se recomienda que estas mujeres deben ser informadas sobre los riesgos y sintomatología (sangrado inesperado) en la post-menopausia y deberían informar a sus médicos de dicha clínica de modo inmediato.
 
Las mujeres con muy alto riesgo de cáncer de endometrio (portador de mutación patogénica de responsable del síndrome de Lynch) deberían comenzar a los 30-35 años con un cribado de cáncer de endometrio, cada 1-2 años, consistente en revisión ginecológica con ecografía tranvaginal y aspirado endometrial. Como alternativa a la revisión ginecológica, en el síndrome de Lynch, se recomienda la cirugía reductora de riesgo, mediante histerectomía (con o sin salpingooforectomía), ya que existe evidencia de la disminución del riesgo, casi nulo, de cáncer de endometrio (y ovario, si asocia anexectomía) tras dicha intervención.
 
Los métodos de cribado propuestos para las poblaciones de alto riesgo, por ser portadores de mutaciones patogénicas de síndromes hereditarios de predisposición al cáncer son en su mayoría recomendaciones basadas en la opinión de expertos y documentos de consenso, por tanto, deben siempre ofrecerse tras conocer los beneficios, riesgos y limitaciones que supone tal screening.
 
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