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Cáncer de tiroides

Índice del artículo

Tratamiento 

Hay varias modalidades de tratamiento que se pueden aplicar en el cáncer de tiroides dependiendo del tipo de tumor y la fase de la enfermedad.

Se distinguen fundamentalmente dos escenarios:

A. Tratamiento de la enfermedad localizada

1. Cirugía: Es el principal tratamiento para el cáncer de tiroides. Es importante realizar una ecografía tiroidea previa para planear el procedimiento quirúrgico a realizar.

Según la extensión, son varias las técnicas que se pueden realizar:

- La tiroidectomía total o extirpación completa del tiroides: es el tratamiento indicado en la mayoría de los casos, especialmente ante la presencia de factores de mal pronóstico (tamaño > 4 cm, extensión extratiroidea, bilateralidad, edad > 45 años, presencia de metástasis ganglionares).

Hemitiroidectomía o extirpación de un lóbulo: se puede indicar en casos unilaterales o con factores de buen pronóstico.

- En ocasiones puede ser necesaria la cirugía de los ganglios del cuello (disección cervical). Puede considerarse en caso de nódulos cervicales palpables y con biopsia positiva. En los casos en los que no existen nódulos palpables, su indicación está cuestionada. Está indicada de entrada en los carcinomas medulares de tiroides.

Las complicaciones más frecuentes de la cirugía son:

- Hipotiroidismo: al extirparse la glándula tiroides en su totalidad, la secreción de hormonas tiroideas por la glándula queda anulada. El tratamiento consiste en administrarlas en pastillas de forma permanente.

- Parálisis de cuerdas vocales: los nervios recurrentes son los encargados de mover las cuerdas vocales y pasan muy cerca del tiroides. En los tumores puede estar afectado por invasión o lesionarse en la cirugía. Cuando afecta a un solo lado, su síntoma es la ronquera y la dificultad para respirar con el ejercicio extremo. Puede mejorar parcialmente con rehabilitación. 

- Hipoparatiroidismo: las glándulas paratiroides en número de cuatro se encuentran alojadas dentro del tejido tiroideo. En algunas cirugías se pueden extirpar de forma accidental ocasionando un déficit de hormona paratiroides, que se debe aportar de forma contínua.

Tras el tratamiento quirúrgico inicial, los pacientes son típicamente manejados por los especialistas en endocrinología. Se debe valorar el riego de enfermedad recurrente o metastásica para determinar la necesidad de tratamiento posterior, especialmente tratamiento con radioyodo.

2. Tratamiento con yodo radiactivo (I-131): el tiroides absorbe el Yodo del cuerpo; con esta técnica se intenta localizar cualquier célula en el organismo que capte yodo y después se destruye. Se administra una cápsula de I-131 con el fin de destruir el tejido tiroideo residual y cualquier resto de tumor que haya podido quedar y para facilitar el seguimiento mediante gammagrafía. No está indicado en todos los casos sólo en aquellos que tras la cirugía tienen los márgenes afectados, hay enfermedad residual, en variedades histológicas agresivas o en casos que tienen algún factor de mal pronóstico. Se realiza de forma complementaria a la cirugía, el mejor momento es a las 3- 4 semanas de la cirugía y la dosis establecida es de 30-10 mCi para eliminar el remanente tiroideo o de 100-200 mCi si hay constancia de enfermedad neoplásica residual. Se tolera bastante bien y tiene pocos efectos secundarios. 

3. Tratamiento hormonal para supresión de TSH: el uso de tiroxina después de la cirugía se realiza con dos finalidades: por un lado con fines sustitutivos para preservar la función tiroidea y para disminuir la secreción de TSH ( hormona estimulante del tiroides) que puede actuar como factor estimulante de crecimiento y proliferación de las células neoplásicas. Su utilidad está controvertida aunque en estudios publicados recientemente parece que mantener la supresión durante al menos cinco años puede ser beneficioso.

4. El tratamiento de la enfermedad localizada con radioterapia sólo está indicada en casos seleccionados en los que la extirpación del tumor afecta los márgenes o con factores de mal pronóstico. 

B. tratamiento de la enfermedad irresecable o enfermedad metastásica.

La recurrencia del tumor en el cuello se puede detectar mediante exploración clínica o elevación de la tiroglobulina en sangre. La mediana de supervivencia en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides yodorefractario en enfermedad recurrente y/o metastásico es menor de 3 años. Sin embargo, las líneas de investigación actuales han permitido mejorar estos datos gracias a la identificación de mecanismos moleculares implicados en su desarrollo.

Debido a la baja eficacia de los tratamientos citotóxicos convencionales (quimioterapia), se debe valorar la inclusión en ensayos clínicos de aquellos pacientes que presenten enfermedad recurrente o metastásica. Los ensayos clínicos permiten a los pacientes beneficiarse de tratamientos que son al menos tan efectivos como los conocidos.

Los tratamientos son los mismos que se aplican en la enfermedad localizada con algunas diferencias. El primer tratamiento que se plantea en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides es la ablación con I131. Las sesiones pueden repetirse cada 6 a 12 meses siempre que el tumor mantenga la captación. 

  • El tratamiento con I-131 es la base de y se puede repetir siempre que el tumor siga manteniendo su captación.
  • La cirugía puede indicarse para controlar los síntomas locales.
  • La supresión de la TSH también puede ser de utilidad, manteniendo la TSH en niveles por debajo de 0,1 uU/mL.

En el caso de tumores avanzados, refractarios a I-131, existen varios tratamientos disponibles:

1. Quimioterapia: es la utilización de fármacos con el fin de destruir las células malignas. Es uno de los tratamientos más empleados en todos los tipos de cáncer; no obstante su utilidad es limitada en el cáncer de tiroides. Sólo se utiliza en enfermedad metastásica avanzada y tras el fracaso a otros tratamientos. El único citostático aprobado para su uso en cáncer de tiroides es la doxorrubicina, con tasas de respuestas entre el 20 y el 40 % aunque existen pocos estudios y con pocos pacientes. En los carcinomas anaplásicos se ha intentado el uso de taxanos.

En los últimos años se han aprobado muchos fármacos, terapias diana, que han relegado a la quimioterapia a líneas muy tardías de tratamiento.

2. Radioterapia: su utilidad en el cáncer de tiroides es limitada, ya que en aquellos tumores que captan yodo se administra yodo radiactivo. Su finalidad es fundamentalmente paliativa, para controlar fundamentalmente el dolor, el crecimiento local o prevenir las fracturas óseas en los casos de metástasis.

3. Terapias dirigidas: en los últimos años se han aprobado varias terapias dirigidas para el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides resistente a Yodo radiactivo.

El conocimiento de los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo del cáncer de tiroides ha permitido el desarrollo de moléculas dirigidas a dianas específicas implicadas en el crecimiento del tumor. La mayoría tienen actividad antiangiogénica (destruyen los nuevos vasos que el tumor necesita para crecer) además de alterar las vías implicadas en la señalización y crecimiento de las células tumorales. Su tasa de respuestas se sitúa en torno al 15 -30 %.

El grupo más desarrollado hasta el momento es el de los inhibidores de tirosin-kinasa. Son pequeñas moléculas que se administran por vía oral y están autorizadas para diferentes tipos de tumores. Son diferentes los tratamientos disponibles dependiendo del tipo de carcinoma de tiroides:

CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

a. Sorafenib: es un inhibidor de varias receptores (multiquinasa). Fue la primera molécula que demostró actividad en carcinoma diferenciado de tiroides refractario a radioyodo. Se administra a una dosis de 400 mg, dos veces al día. Los efectos secundarios más frecuentes son digestivos y cutáneos, observándose síndrome mano-pie hasta en el 75 % de los pacientes.

b. Lenvatinib: se trata también de un inhibidor multiquinasa para pacientes que ya han recibido un tratamiento previo tras progresión a radioyodo. Se administra a una dosis de 24 mg al día por vía oral. Los efectos secundarios más relevantes son la hipertensión y la diarrea.

c. Sunitinib: se trata de un inhibidor de tirosin-kinasa. La dosis más habitual es la de 50 mg al día 4 semanas seguida de dos semanas de descanso, aunque también puede utilizarse a la dosis de 37.5 mg al día de foma continua. Los efectos secundarios más frecuentes son fatiga, diarrea, síndorme mano-pie, neutropenia e hipertensión.

d. Pazopanib: se trata de un fármaco antiangiogénico también por vía oral. La dosis recomendada es de 800 mg al día. Los efectos secundaros más frecuentes son hipertensión y elevación de las transaminasas.

Están en desarrollo muchas otras moléculas como son vemurafenib,dabrafenib, agentes antiangiogénicos como la Talidomida o la Lenalidomida, fármacos que inhiben TR, PI3K o RET, algunos de los cuales se podrán utilizar en los próximos años.

La inmunoterapia es ya una realidad en el tratamiento de muchos tumores sólidos y también se está investigando su utilidad en el carcinoma diferenciado de tiroides. Un estuduio preliminar con PAmbrolizumab ha demostrado resultados prometedores.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

En los últimos años se han aprobado dos fármacos para el tratamiento del carcinoma medular de tiroides.

a. Vandetanib: es un potente inhibidor oral de varias dianas. La dosis es de 300 mg al día. Las toxicidades más habituales son diarrea, hipertensión, alteraciones del ECG y astenia (cansancio).

b. Cabozantinib: inhibe también varias vías de señalización. Se administra a dosis de 140 mg al día. Los efectos secundarios más frecuentes son diarrea y síndrome palmpoplantar.

CARCINOMA ANAPLASICO DE TIROIDES

Se trata de un tumor de crecimiento my rápido, en aquellos pacientes con mutación de B-RAF, se puede plantear el tratamiento con inhibidores (Dabrafenib o Vemurafenib).

Debido a su mal pronóstico y a las mínimas posibilidades terapéuticas que existen, existe una necesidad imperiosa de encontrar nuevas alternativas. Resulta muy difícil realizar ensayos clínicos, sin embargo existen estudios en marcha con combrestatín, Imatinib o bevacizumab.