Sarcomas - Partes blandas

Tratamiento 

El tratamiento de los SPB es habitualmente multidisciplinario, incluyendo cirujanos especializados (cirujanos ortopédicos y/o cirujanos plásticos), oncólogos radioterapeutas y oncólogos médicos. Debido a la baja incidencia de estos tumores, a su gran heterogeneidad, y a su complejidad terapéutica, se recomienda que los pacientes deberían sean tratados por un equipo multidisciplinario de expertos en un centro especializado. Numerosos estudios indican que el tratamiento de los SPB en centros especializados obtiene mejores resultados.

Tratamiento del sarcoma localizado

Cirugía: Es el elemento fundamental en el tratamiento de los SPB. La cirugía debe conseguir la extirpación del tumor con tejido sano alrededor, asegurando unos márgenes de resección libres de afectación tumoral. Ello puede obtenerse mediante una cirugía amplia (con márgenes libres de tumor) o una cirugía radical (existen dos modalidades: amputación de la extremidad y cirugía compartimental, o resección de todo el compartimento muscular). La cirugía amplia es menos mutilante que la radical, y consigue unos resultados similares por lo que ha ido desplazando a ésta en la mayoría de casos, sin disminuir las probabilidades de curación. Sin embargo, en algunas localizaciones no siempre es posible obtener unos márgenes libres de tumor, y en esos casos puede ser necesario recurrir a la amputación para conseguir una extirpación adecuada. 

En los últimos años, se han incorporado al tratamiento local de los SPB dos valiosas técnicas complementarias, la radioterapia, que puede ser administrada antes o después de la cirugía y las técnicas reconstructivas de la cirugía plástica, que han permitido reducir considerablemente el número de amputaciones necesarias sin comprometer la curación.

En aquellos casos en que se ha realizado una cirugía no planificada de entrada, es decir, una extirpación del tumor sin biopsia previa, que no ha alcanzado unos márgenes adecuados, debe realizarse una nueva intervención para ampliar los márgenes de resección. Sin embargo, en algunas localizaciones tumorales esto puede no ser factible por la proximidad de estructuras vitales, como es el caso de muchos sarcomas retroperitoneales.

Radioterapia: Consiste en el tratamiento mediante radiaciones. Puede administrarse preoperatoriamente, es decir, antes de realizar la cirugía; o postoperatoriamente, sobre el lecho tumoral de forma complementaria a la cirugía, con objeto de eliminar los posibles restos microscópicos de tumor y evitar las recidivas locales. Se administra en todos aquellos casos que existen factores de riesgo: tras resección de recidivas tumorales o cirugías inadecuadas previas, en SPB de gran tamaño y alto grado, y sobre todo tras cirugías en las que no ha sido posible conseguir unos márgenes libres suficientes. La adición de radioterapia mejora los resultados de la cirugía y permite en algunos casos la realización de cirugías menos mutilantes que las que tenían que hacerse anteriormente, obteniéndose resultados similares.

Quimioterapia neoadyuvante y quimioterapia adyuvante: La quimioterapia consiste en el tratamiento del cáncer con fármacos antitumorales administrados por vía intravenosa. Se denomina quimoterapia neoadyuvante cuando se administra antes de la cirugía de un sarcoma localizado con características agresivas (alto grado, tamaño <5 cm, localización profunda), con el objetivo de reducir el riesgo de desarrollo posterior de metástasis y facilitar la cirugía. La quimioterapia adyuvanteposee el mismo objetivo de prevenir la recidiva y el desarrollo de metástasis, pero se administra tras la cirugía. Ambas son opciones válidas, y el optar por una o por otra dependerá de los factores que concurren en un caso y de las preferencias del equipo médico. No obstante, el beneficio que aportan es más bien discreto, y por ello deben evaluarse sus potenciales ventajas y beneficios en cada caso. Su administración solo está justificada en SPB de alto grado y gran tamaño, sobre todo si están localizados en las extremidades, que son los que más se benefician de este tratamiento. En SPB de localización retroperitoneal, de pequeño tamaño, o sarcomas de bajo grado, la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no ha demostrado utilidad. La quimioterapia, se administra de forma neoadyuvante o adyuvante, incluye habitualmente dos fármacos: antraciclina (doxorubicina o epirrubicina) e ifosfamida, y un estudio reciente sugiere que 3 ciclos son suficientes. 

Tratamiento de la enfermedad metastásica

Cirugía: La localización más frecuente de metástasis de SPB es el pulmón. En algunos pacientes seleccionados con metástasis pulmonares aisladas, en los que ha transcurrido un intervalo de tiempo prolongado (mínimo de 1 año) entre el tratamiento del tumor primario y la aparición de las metástasis, se realiza cirugía de las metástasis pulmonares. En cambio, en casos de intervalo de pocos meses, metástasis pulmonares múltiples o de rápido crecimiento, o enfermedad a nivel extrapulmonar asociada, la cirugía de las metástasis pulmonares sola posee escasa efectividad.

Quimioterapia: En el resto de casos, el tratamiento de la enfermedad metastásica es la quimioterapia. Se trata de un tratamiento que busca detener el crecimiento del tumor mediante fármacos antitumorales, pudiendo producir la reducción o estabilización del tumor y las metástasis, con mejoría de los síntomas provocados por la enfermedad. Los fármacos clásicos, hoy en día utilizados como primera línea de tratamiento frente a los SPB avanzados son la doxorrubicina (adriamicina) y la ifosfamida. Pueden ser administrados en combinación o, más comúnmente, primero la doxorrubicina, y la ifosfamida en una fase posterior, cuando la primera ha dejado de funcionar. Un estudio reciente ha mostrado que la combinación de doxorrubicina con trabectedina es más activa que la doxorrubcina sola en el subtipo leiomiosarcoma.

En los últimos años, se han incorporado nuevos agentes quimioterápicos activos al tratamiento de los SPB. Estos nuevos tratamientos se administran tras los anteriores, cuando la enfermedad se hace resistente y progresa de nuevo. La utilización de los diferentes tratamientos diferentes, administrados de forma secuencial, cambiando de tratamiento cuando la enfermedad progresa de nuevo, permite en muchos casos un control prolongado de la enfermedad. La trabectedina es un agente derivado marino que produce estabilizaciones de larga duración en pacientes con SPB. Resulta especialmente activo frente a liposarcoma y leiomiosarcoma. Las combinaciones de gemcitabina con dacarbazina (DTIC) o con docetaxel han demostrado ser un tratamiento eficaz tras el fracaso de la quimioterapia estándar en SPB. Ambas son particularmente activas frente a leiomiosarcoma, pero también frente a otros tipos de sarcoma. Eribulina es un nuevo quimioterápico que ha sido aprobado exclusivamente para el tratamiento del liposarcoma resistente a doxorubicina. Por último, un medicamento que es de administración oral, pazopanib, que posee efecto antiangiogénico, es decir, que impide la formación de los vasos sanguíneos que el tumor requiere para nutrirse. No se trata e un quimioterápico, sino de un medicamento dirigido a dianas moleculares. Sus efectos secundarios son distintos a los de la quimioterapia, y aunque su tolerancia es habitualmente bastante buena, destacan la hipertensión arterial y la diarrea. Produce estabilizaciones en diferentes subtipos de sarcomas excepto en el liposarcoma, en el que su uso no está aprobado.

Por último, la realización de estudios de secuenciación masiva del ADN (secuenciación de nueva generación o next generation sequencing) puede permitir en casos seleccionados la identificación de alteraciones genómicas frente a las cuales estén disponibles tratamientos dirigidos. Además, dichas técnicas pueden ser útiles también para permitir un diagnóstico más preciso en casos complejos. No obstante, no se trata de una técnica de uso rutinario, y su potencial real se encuentra aún en estudio.

No obstante, es muy necesaria la realización de estudios de nuevos fármacos que permitan identificar nuevos agentes activos que puedan en un futuro incorporarse al tratamiento estándar de los sarcomas. La participación en ensayo clínicos de nuevos fármacos es una alternativa válida para los pacientes con SPB resistente a los tratamientos disponibles.

Subtipos de SPB que requieren tratamiento específico

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): Se trata de un subtipo de sarcoma que se origina en el tubo digestivo (estómago, intestino, esófago...), y que tiene tendencia al desarrollo de metástasis en el hígado y en el interior de la cavidad abdominal. El tratamiento de la enfermedad localizada es la cirugía. Cuando existen metástasis, el tratamiento que se administra es Imatinib, un fármaco oral que actúa inhibiendo la vía molecular que está activada de forma anómala en las células de este tumor, dependiente del oncogén KIT y que es esencial para el desarrollo y la progresión de este tumor. De este modo, produce respuestas prolongadas en la mayor parte de pacientes, con toxicidad muy reducida. Representa un modelo de tratamiento eficaz con fármacos específicos dirigidos a dianas moleculares. Sunitinib y regorafenib son activos cuando la enfermedad se hace resistente a imatinib, y constituyen los tratamientos de segunda y tercera línea. Un nuevo agente, el ripretinib, ha sido recientemente aprobado como cuarta línea de tratamiento. El Imatinib también ha demostrado eficacia administrado de forma adyuvante o preventiva tras la cirugía del GIST localizado, en aquellos casos con factores de alto riesgo, que determinan por el tamaño, el número de mitosis y la localización. Este tratamiento adyuvante debe mantenerse durante 3 años.

Rabdomiosarcoma embrionario y alveolar: Son variantes que son más frecuentes en niños o adolescentes, pero que en ocasiones pueden verse en adultos jóvenes. Poseen una mayor sensibilidad a la quimioterapia y radioterapia que la mayoría de SPB del adulto. Por ello, el tratamiento consiste en una combinación de, quimioterapia, habitualmente con ciclofosfamida o ifosfamida, actinomicina-D o doxorubcina y vincristina, cirugía conservadora y/o radioterapia.

Sarcoma de Ewing y Osteosarcoma extraesquelético: Aunque habitualmente son tumores del hueso, en ocasiones pueden originarse también en las partes blandas. El tratamiento es similar al que se aplica cuando se originan en el hueso, y consiste en una combinación de quimioterapia, cirugía conservadora y/o radioterapia.

Otros subtipos infrecuentes de sarcomas con tratamiento específico: El Dermatofibrosarcoma Protuberans puede controlarse habitualmente con cirugía, pero en aquellos casos que es inoperable puede tratarse con imatinib. La fibromatosis tipo desmoide o tumor desmoide inoperable puede tratarse con antiinflamatorios no esteroideos y hormonoterapia con tamoxifeno. No obstante, en casos más agresivos, puede plantearse sorafenib, pazopanib o imatinib, aunque no están aprobados para esta indicación, existen estudios que muestran su eficacia. También es activa una quimioterapia “poco agresiva” con metotrexate y vinblastina, o doxorubicina liposomal pegilada. El Pecoma avanzado se trata con rapamicina. El angiosarcoma, especialmente el cutáneo, responde a la quimioterapia con taxol. Y otros subtipos, como el sarcoma alveolar de partes blandas y el tumor fibroso solitario parecen responder a los agentes antiangiogénicos.

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