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Sarcomas - Partes blandas

Índice del artículo

AUTOR: Dr. Javier García del Muro 

Los sarcomas de partes blandas (SPB) son tumores malignos que se originan en el denominado tejido conectivo o de soporte del organismo, que se origina a partir del mesénquima embrionario, y se localizan en las partes blandas (es decir, excluyendo hueso y cartílago), que incluyen el tejido graso y el muscular, los tendones, los vasos sanguíneos, los nervios y los tejidos profundos de la piel.

Pueden aparecer en cualquier parte del organismo, aunque son más frecuentes en las piernas y los brazos. También pueden localizarse en el tronco, cabeza y cuello, retroperitoneo (parte posterior de la cavidad abdominal) y en órganos internos. Existen más de 50 subtipos diferentes de sarcoma, dependiendo del tipo de célula por el que están constituidos. No obstante, poseen muchas características comunes, y por ello se agrupan bajo el término SPB a efectos de estudio y tratamiento. Únicamente algunos subtipos determinados poseen rasgos específicos que los diferencian del resto y requieren un tratamiento especial, como es el caso de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), sarcomas originados en el tubo digestivo en los que se ha producido recientemente grande avances terapéuticos que implican un tratamiento específico para ellos.


Epidemiología y factores de riesgo 

Los SPB son tumores poco frecuentes. Constituyen aproximadamente un 1% del total de tumores malignos, y son responsables del 2% de la mortalidad debida a cáncer. Su incidencia estimada en la Unión Europea es de unos 5 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes. Los SPB son ligeramente más frecuentes en hombres que en mujeres, y pueden verse en todas la edades, incluso en niños y adolescentes. Sin embargo, la edad de máxima aparición en adultos se encuentra entre los 40 y 60 años.

La gran mayoría de casos diagnosticados no están asociados a ningún factor de riesgo conocido. No obstante, en un pequeño número de casos pueden reconocerse factores predisponentes: la presencia de algunas raras enfermedades hereditarias, entre las que destaca la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen, que se asocia al desarrollo de algunos tipos de sarcomas; y la administración previa de radioterapia varios años antes, que se asocia al desarrollo de sarcomas postirradiación, particularmente resistentes al tratamiento.


Signos y síntomas al diagnóstico 

La forma de presentación más habitual es la aparición de un bulto o tumoración a nivel de las partes blandas de las extremidades o de cualquier otra parte del cuerpo. Con frecuencia son indoloros, y pueden crecer rápidamente.

A medida que la tumoración aumenta de tamaño, puede provocar dolor, al hacer presión sobre músculos o terminaciones nerviosas, y puede comprimir también órganos vecinos. Cuando la masa se localiza en el interior del abdomen, puede crecer sin producir síntomas hasta alcanzar gran tamaño. El hecho de que la gran mayoría de las tumoraciones de partes blandas sean benignas, provoca que muchas veces no se contemple inicialmente la posibilidad de que se trate de un sarcoma. En consecuencia, puede producirse retraso diagnóstico, y en algunos casos, incluso, puede realizarse un tratamiento inicial que no sea el adecuado. Por ello, han sido definidos unos criterios de riesgo que, cuando alguno de ellos está presente, alertan sobre la posibilidad de que una tumoración de partes blandas se trate de un sarcoma. Estos casos deberían ser valorados con rapidez por especialistas con experiencia en esta enfermedad:

Tamaño superior a 5 cm.
• Rápido crecimiento.
• Localización profunda.


Estudio diagnóstico 

En caso de sospecha de SPB, debe realizarse en primer lugar una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de la zona afecta. La RMN confirma la existencia del tumor, aporta importante información sobre sus características y puede hacernos sospechar benignidad o malignidad, y además es útil para ver las relaciones del tumor con las estructuras anatómicas vecinas (vasos sanguíneos, nervios, huesos…) y planificar la cirugía. 

El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia, o examen de una pequeña muestra del tejido tumoral. Es obligado realizar siempre una biopsia del tumor antes de su extirpación, ya que no requiere el mismo tipo de cirugía una lesión benigna que un SPB. Existen diferentes formas de realizar la biopsia. Las más utilizada es mediante una aguja que permite extraer un pequeño cilindro de tejido, se realiza con anestesia local y guiada con control de ecografía o TAC. Idealmente, la biopsia debería realizarla el equipo que después tratará al paciente, evitando así dificultar la cirugía posterior. Por último, si se confirma que se trata de un SPB agresivo se realiza un TAC torácico para descartar que existan metástasis pulmonares, ya que el pulmón es la localización más frecuente de metástasis en esta enfermedad.


Tipos histológicos 

Dentro del término SPB se incluyen cerca de 50 subtipos diferentes, dependiendo del tejido en el que se origine el tumor. Algunos subtipos muy concretos poseen características específicas que determinan un el tratamiento diferenciado, pero la gran mayoría de SPB se tratan igual independientemente del subtipo al que pertenezcan. 

Es de gran importancia la determinación del grado histológico, que permite clasificar los sarcomas de menor (bajo grado, grado 1) a mayor agresividad (alto grado, grados 2-3), atendiendo sobre todo a la rapidez de división de las células y a su apariencia diferente de las células sanas. Los sarcomas de alto grado crecen rápidamente y poseen mayor tendencia a desarrollar metástasis en el curso de la enfermedad, mientras que en los de bajo grado el crecimiento es lento y se observa una mayor tendencia a la recidiva local que al desarrollo de metástasis a distancia.


Factores pronósticos 

Considerados globalmente, en la actualidad se consigue la curación de aproximadamente el 50% de los SPB. Con tratamiento local adecuado, la recidiva local es poco frecuente, y la mayoría de pacientes que fallecerán lo harán debido al desarrollo de metástasis a distancia. La aparición de la recidiva local y/o las metástasis se produce sobre todo dentro de los 2-3 primeros años en los SPB de alto grado, y en un periodo más prolongado en los de bajo grado. Los siguientes factores son útiles a la hora de determinar el pronóstico:

• El grado histológico, definido en el apartado anterior, constituye el factor pronóstico más importante en los SPB. La supervivencia de los SPB de alto grado es aproximadamente del 40% a 5 años, mientras que en los de bajo grado es del 75%.
• El tamaño tumoral. Los tumores mayores de 5 cm poseen peor pronóstico que los más pequeños.
• El subtipo histológico de sarcoma, ya que algunos subtipos poseen comportamientos más agresivos o patrones especiales de diseminación, o se asocian siempre a alto grado histológico.
• La localización superficial o profunda. En los últimos, la tendencia a producir metástasis es superior.
• La localización del tumor en el organismo. Los SPB de extremidades permiten con frecuencia una cirugía de mayor radicalidad que los de otras localizaciones.
• Si se trata de un tumor primario, o por el contrario si es una recidiva local de un tumor tratado previamente. En este último caso, el pronóstico es más desfavorable, y ello indica la importancia de realizar un tratamiento óptimo desde el primer momento. 


Estadificación 

Los SPB pueden clasificarse en dos estados diferentes: aquellos que se encuentran en fase localizada, y los que se encuentran diseminados, debido a la presencia de metástasis a distancia. Las localización más frecuente de metástasis es el pulmón, excepto en los sarcomas intraabdominales, en los que predominan las metástasis hepáticas. La diseminación a los ganglios linfáticos regionales es rara en los sarcomas, y sólo se observa ocasionalmente en algunos subtipos determinados (sobre todo sarcoma epitelioide, sarcoma de células claras y sarcoma sinovial), y se asocia a pronóstico desfavorable. Dentro de los SPB localizados, la estadificación se establece tomando en consideración los siguientes factores: tamaño tumoral (mayor o menor de 5 cm), localización superficial o profunda, y grado histológico (bajo o alto).


Tratamiento 

El tratamiento de los SPB es habitualmente multidisciplinario, incluyendo cirujanos especializados (cirujanos ortopédicos y/o cirujanos plásticos), oncólogos radioterapeutas y oncólogos médicos. Debido a la baja incidencia de estos tumores, a su gran heterogeneidad, y a su complejidad terapéutica, se recomienda que los pacientes deberían sean tratados por un equipo multidisciplinario de expertos en un centro especializado. Numerosos estudios indican que el tratamiento de los SPB en centros especializados obtiene mejores resultados.

Tratamiento del sarcoma localizado

Cirugía: Es el elemento fundamental en el tratamiento de los SPB. La cirugía debe conseguir la extirpación del tumor con tejido sano alrededor, asegurando unos márgenes de resección libres de afectación tumoral. Ello puede obtenerse mediante una cirugía amplia (con márgenes libres de tumor) o una cirugía radical (existen dos modalidades: amputación de la extremidad y cirugía compartimental, o resección de todo el compartimento muscular). La cirugía amplia es menos mutilante que la radical, y consigue unos resultados similares por lo que ha ido desplazando a ésta en la mayoría de casos, sin disminuir las probabilidades de curación. Sin embargo, en algunas localizaciones no siempre es posible obtener unos márgenes libres de tumor, y en esos casos puede ser necesario recurrir a la amputación para conseguir una extirpación adecuada. 

En los últimos años, se han incorporado al tratamiento local de los SPB dos valiosas técnicas complementarias, la radioterapia postoperatoria y las técnicas reconstructivas de la cirugía plástica, que han permitido reducir considerablemente el número de amputaciones necesarias sin comprometer la curación.

En aquellos casos en que se ha realizado una cirugía no planificada de entrada, es decir, una extirpación del tumor sin biopsia previa, que no ha alcanzado unos márgenes adecuados, debe realizarse una nueva intervención para ampliar los márgenes de resección. Sin embargo, en algunas localizaciones tumorales esto puede no ser factible por la proximidad de estructuras vitales, como es el caso de muchos sarcomas retroperitoneales.

Radioterapia: Consiste en el tratamiento mediante radiaciones. Puede administrarse preoperatoriamente, es decir, antes de realizar la cirugía; o postoperatoriamente, sobre el lecho tumoral de forma complementaria a la cirugía, con objeto de eliminar los posibles restos microscópicos de tumor y evitar las recidivas locales. Se administra en todos aquellos casos que existen factores de riesgo: tras resección de recidivas tumorales o cirugías inadecuadas previas, en SPB de gran tamaño y alto grado, y sobre todo tras cirugías en las que no ha sido posible conseguir unos márgenes libres suficientes. La adición de radioterapia mejora los resultados de la cirugía y permite en algunos casos la realización de cirugías menos mutilantes que las que tenían que hacerse anteriormente, obteniéndose resultados similares.

Quimioterapia neoadyuvante y quimioterapia adyuvante: La quimioterapia consiste en el tratamiento del cáncer con fármacos antitumorales administrados por vía intravenosa. Se denomina quimoterapia neoadyuvante cuando se administra antes de la cirugía de un sarcoma localizado con características agresivas (alto grado, tamaño <5 cm, localización profunda), con el objetivo de reducir el riesgo de desarrollo posterior de metástasis y facilitar la cirugía. La quimioterapia adyuvanteposee el mismo objetivo de prevenir la recidiva y el desarrollo de metástasis, pero se administra tras la cirugía. Ambas son opciones válidas, y el optar por una o por otra dependerá de los factores que concurren en un caso y de las preferencias del equipo médico. No obstante, el beneficio que aportan es más bien discreto, y por ello deben evaluarse sus potenciales ventajas y beneficios en cada caso. Su administración solo está justificada en SPB de alto grado y gran tamaño, sobre todo si están localizados en las extremidades, que son los que más se benefician de este tratamiento. En SPB de localización retroperitoneal, de pequeño tamaño, o sarcomas de bajo grado, la quimioterapia adyuvante no ha demostrado utilidad. La quimioterapia, se administra de forma neoadyuvante o adyuvante, incluye habitualmente dos fármacos: antraciclina (doxorubicina o epirrubicina) e ifosfamida, y un estudio reciente sugiere que 3 ciclos son suficientes. 

Tratamiento de la enfermedad metastásica

Cirugía: La localización más frecuente de metástasis de SPB es el pulmón. En algunos pacientes seleccionados con metástasis pulmonares aisladas, en los que ha transcurrido un intervalo de tiempo prolongado (mínimo de 1 año) entre el tratamiento del tumor primario y la aparición de las metástasis, se realiza cirugía de las metástasis pulmonares. En cambio, en casos de intervalo de pocos meses, metástasis pulmonares múltiples o de rápido crecimiento, o enfermedad a nivel extrapulmonar asociada, la cirugía de las metástasis pulmonares sola posee menor efectividad.

Quimioterapia: En el resto de casos, el tratamiento de la enfermedad metastásica es la quimioterapia. Se trata de un tratamiento que busca detener el crecimiento del tumor mediante fármacos antitumorales, pudiendo producir la reducción o estabilización del tumor y las metástasis, con mejoría de los síntomas provocados por la enfermedad. Los fármacos clásicos, hoy en día utilizados como primera línea de tratamiento frente a los SPB avanzados son la doxorrubicina (adriamicina) y la ifosfamida. Pueden ser administrados en combinación o, más comúnmente, primero la doxorrubicina y la ifosfamida cuando ésta deja de funcionar.

En los últimos años, se han incorporado nuevos agentes quimioterápicos activos al tratamiento de los SPB. Estos nuevos tratamientos se administran tras los anteriores, cuando la enfermedad se hace resistente y progresa de nuevo. La utilización de los diferentes tratamientos diferentes, administrados de forma secuencial, cambiando de tratamiento cuando la enfermedad progresa de nuevo, permite en muchos casos un control prolongado de la enfermedad. La trabectedina es un agente derivado marino que produce estabilizaciones de larga duración en pacientes con SPB. Resulta especialmente activo frente a liposarcoma y leiomiosarcoma. Las combinaciones de gemcitabina con dacarbazina (DTIC) o con docetaxel han demostrado ser un tratamiento eficaz tras el fracaso de la quimioterapia estándar en SPB. Ambas son particularmente activas frente a leiomiosarcoma, pero también frente a otros tipos de sarcoma. Eribulina es un nuevo quimioterápico que ha sido aprobado exclusivamente para el tratamiento del liposarcoma resistente a doxorubicina. Por último, un medicamento que es de administración oral, pazopanib, que posee efecto antiangiogénico, es decir, que impide la formación de los vasos sanguíneos que el tumor requiere para nutrirse. No se trata e un quimioterápico, sino de un medicamento dirigido a dianas moleculares. Sus efectos secundarios son distintos a los de la quimioterapia, y aunque su tolerancia es habitualmente bastante buena, destacan la hipertensión arterial y la diarrea. Produce estabilizaciones en diferentes subtipos de sarcomas excepto en el liposarcoma, en el que su uso no está aprobado.

No obstante, es muy necesaria la realización de estudios de nuevos fármacos que permitan identificar nuevos agentes activos que puedan en un futuro incorporarse al tratamiento estándar de los sarcomas. La participación en ensayo clínicos de nuevos fármacos es una alternativa válida para los pacientes con SPB resistente a los tratamientos disponibles.

Subtipos de SPB que requieren tratamiento específico

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): Se trata de un subtipo de sarcoma que se origina en el tubo digestivo (estómago, intestino, esófago...), y que tiene tendencia al desarrollo de metástasis en el hígado y en el interior de la cavidad abdominal. El tratamiento de la enfermedad localizada es la cirugía. Cuando existen metástasis, el tratamiento que se administra es Imatinib, un fármaco oral que actúa inhibiendo la vía molecular que está activada de forma anómala en las células de este tumor, dependiente del oncogén KIT y que es esencial para el desarrollo y la progresión de este tumor. De este modo, produce respuestas prolongadas en la mayor parte de pacientes, con toxicidad muy reducida. Representa un modelo de tratamiento eficaz con fármacos específicos dirigidos a dianas moleculares. Sunitinib y regorafenib son activos cuando la enfermedad se hace resistente a imatinib, y constituyen los tratamientos de segunda y tercera línea. El Imatinib también ha demostrado eficacia administrado de forma adyuvante o preventiva tras la cirugía del GIST localizado, en aquellos casos con factores de alto riesgo, que determinan por el tamaño, el número de mitosis y la localización. Este tratamiento debe mantenerse durante 3 años.

Rabdomiosarcoma embrionario y alveolar: Son variantes que son más frecuentes en niños o adolescentes, pero que en ocasiones pueden verse en adultos jóvenes. Poseen una mayor sensibilidad a la quimioterapia y radioterapia que la mayoría de SPB del adulto. Por ello, el tratamiento consiste en una combinación de, quimioterapia, habitualmente con ciclofosfamida o ifosfamida, actinomicina-D o doxorubcina y vincristina, cirugía conservadora y/o radioterapia.

Sarcoma de Ewing, Tumor neuroectodérmico periférico, y Osteosarcoma extraesquelético: Aunque habitualmente son tumores del hueso, en ocasiones pueden originarse también en las partes blandas. El tratamiento es similar al que se aplica cuando se originan en el hueso, y consiste en una combinación de quimioterapia, cirugía conservadora y/o radioterapia.

Otros subtipos infrecuentes de sarcomas con tratamiento específico: El Dermatofibrosarcoma Protuberans puede controlarse habitualmente con cirugía, pero en aquellos casos que es inoperable puede tratarse con imatinib. La fibromatosis tipo desmoide o tumor desmoide inoperable puede tratarse con antiinflamatorios no esteroideos y hormonoterapia con tamoxifeno. No obstante, en casos más agresivos, puede plantearse sorafenib, pazopanib o imatinib, aunque no están aprobados para esta indicación, existen estudios que muestran su eficacia. También es activa una quimioterapia “poco agresiva” con metotrexate y vinblastina, o doxorubicina liposomal pegilada. El Pecoma avanzado se trata con rapamicina. El angiosarcoma, especialmente el cutáneo, responde a la quimioterapia con taxol. Y otros subtipos, como el sarcoma alveolar de partes blandas y el tumor fibroso solitario parecen responder a los agentes antiangiogénicos.


Seguimiento 

Tras el tratamiento del tumor primario, debe realizarse un seguimiento cuidadoso con objeto de detectar, si se produjeran, la recidiva local y la aparición de metástasis pulmonares en una fase temprana.

El seguimiento se realiza habitualmente mediante exploración física y Rx de tórax o TAC de tórax. De forma más espaciada se realiza RMN de lecho tumoral, o TAC abdominal en caso de que se trate de un sarcoma retroperitoneal.