Cáncer de hígado

Tratamiento: aspectos generales 

Actualmente el tratamiento del cáncer de hígado es objeto de investigación mediante el desarrollo de ensayos clínicos. Existen documentos de consenso con recomendaciones de tratamiento para las diferentes etapas de la enfermedad.

La recomendación de tratamiento más oportuno viene determinada no sólo por la extensión de la enfermedad, sino también por el estado general del paciente, así como por la mayor o menor alteración en la función hepática. Las recomendaciones descritas a continuación se establecen en líneas generales y siempre quedaran condicionadas por los aspectos específicos de cada caso.

Resulta muy importante que la selección de la estrategia de tratamiento antineoplásico específico se realice en un entorno multidisciplinar, tras un consenso alcanzado en un comité entre los diferentes especialistas implicados. Este carácter multidisciplinar debe impregnar la asistencia de los pacientes con hepatocarcinoma a lo largo de toda la enfermedad.

Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clínico (estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer).

Las principales estrategias terapéuticas utilizadas en el tratamiento del cáncer de hígado son:

Cirugía:

Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual. Se considera indicada, con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad (resecable), en pacientes con buena función hepática, y en ausencia de factores pronósticos de recaída.

El trasplante hepático se indica según criterios oncológicos (criterios de Milán y programas de downstaging) y situación global del paciente. La edad cronológica no es una contraindicación absoluta.

Recomendado en estadios 0 y A y en algunos casos de estadio B de la clasificación BCLC (Ver apartado de Estadios).

Tratamiento percutáneo:
La ablación por radiofrecuencia (RFA) o microondas (MWA) es el tratamiento de elección en tumores pequeños no candidatos a cirugía, con resultados comparables o superiores al etanol, que hoy se reserva para casos seleccionados.

Recomendado en estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado de Estadios).

Tratamientos transarteriales:
La TACE sigue siendo el estándar en BCLC-B seleccionado. La radioembolización (TARE/Y-90) es alternativa en perfiles concretos (p. ej., trombosis segmentaria/lobar de vena porta o como puente a trasplante). Ensayos recientes exploran TACE + inmunoterapia (EMERALD-1, LEAP-012).

Tratamiento sistémico:

Se consideran tratamientos con intención paliativa. Su recomendación se centra en pacientes con estadio B de la BCLC en los que han fracasado las estrategias de tratamiento locales, y en pacientes con estadio C que reúnen las condiciones adecuadas para ser candidatos a dicho tratamiento en base a función hepática, enfermedades asociadas…).

Debido al creciente número de alternativas terapéuticas de acción sistémica es recomendable abandonar las estrategias de tratamiento local tan pronto se aprecie fallo de las mismas, ya que un uso repetido e inconveniente podría condicionar la posibilidad de acceder a los tratamientos sistémicos, al provocar un deterioro de la función hepática que desaconsejara la administración de estos últimos.

Pueden ser de administración oral o intravenosa, y consiste en la introducción de un fármaco para que éste finalmente alcance el torrente sanguíneo y así eliminar las células cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del hígado), por lo que es utilizada habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad.

Los tratamientos sistémicos que han demostrado eficacia en el hepatocarcinoma y que cuentan con indicación aprobada frente a esta enfermedad han sido estudiados en pacientes que reunían unas condiciones previas de estado general, ausencia de enfermedades asociadas especificas, ausencia de situaciones que implicaban riesgos derivados del tratamiento, y preservación de la función hepática. Consecuentemente, su uso se debe restringir a este escenario concreto en el que han alcanzado su aprobación en base a su seguridad y beneficio en términos de supervivencia.

Tipos de tratamientos sistémicos

1. Terapias dirigidas (antiangiogénicas): Estos fármacos actúan sobre los vasos sanguíneos que alimentan al tumor, evitando que siga creciendo:
   • Sorafenib: fue el primer medicamento aprobado, y demostró aumentar la supervivencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado y buen estado general.
   • Lenvatinib: tiene una eficacia similar a sorafenib y también puede usarse como primer tratamiento en pacientes en los que la cirugía no es posible.
   • Regorafenib, cabozantinib y ramucirumab: se utilizan cuando la enfermedad progresa tras recibir sorafenib.
2. Inmunoterapia: La inmunoterapia ayuda al sistema defensivo del cuerpo (el sistema inmune) a reconocer y atacar las células cancerígenas.
   • La combinación de atezolizumab (inmunoterapia) y bevacizumab (fármaco antiangiogénico) ha demostrado ser más eficaz que sorafenib y se considera actualmente la primera opción recomendada en muchos pacientes.
   • Más recientemente, la combinación de durvalumab y tremelimumab también ha mostrado buenos resultados en supervivencia, siendo una alternativa para pacientes que no pueden recibir bevacizumab.

Puesto que la mayoría de los tratamientos en segunda línea han demostrado su beneficio tras fracaso o intolerancia a tratamiento previo con sorafenib, desconocemos su eficacia real en el supuesto del uso tras fracaso a combinaciones que incluyen inmunoterapia en primera línea. Una circunstancia similar acontence para sorafenib y lenvatinib, con eficacia demostrada en primera línea, donde existe una tendencia a ser desplazados por opciones de tratamiento con inmunoterapia como hemos comentado anteriormente, y de los que desconocemos su eficacia en el supuesto del uso tras fracaso a combinaciones que incluyen inmunoterapia en primera línea.

Actualmente existen ensayos clínicos que tratan de probar la eficacia de otros fármacos sistémicos en el hepatocarcinoma, ya sea al inicio del tratamiento o tras fracasar alguna de las estrategias anteriormente comentadas. En pacientes con estado general conservado esta alternativa puede ser ofrecida por el equipo médico, y debiera ser considerada por el paciente.

Radioterapia:

La radioterapia estereotáctica (SBRT) es hoy una alternativa en enfermedad localizada no candidata a cirugía o ablación, con alto control local y perfil de seguridad aceptable.

Otros tratamientos en investigación son la hipertermia y otras terapias biológicas.

En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática (Child Pugh C) o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte. Recomendado en estadio D de BCLC (Ver apartado de Estadios). 

Tratamiento: estadios localizados

Las alternativas de tratamiento incluyen:

• Cirugía.
• Tratamiento percutáneo.
• Tratamientos transarteriales.
• Radioterapia.

Ver apartado: Tratamiento. Aspectos generales.

Se enmarca dentro de los tratamientos con intención curativa.

Corresponde a los estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado Estadios).

El tamaño tumoral, siempre y cuando sea factible la resección quirúrgica, no es tan importante en los pacientes sin cirrosis. En pacientes con cirrosis, sin embargo. el resultado de la cirugía es mejor en aquellos casos en los que no existe hipertensión portal y el tumor es precoz (menor de 2 cms.) o en algunos casos de tumores menores de 5 cms.

El tratamiento adyuvante, con el fin de reducir la probabilidad de recaída no se ha demostrado eficaz. No obstante puede considerarse dentro de un ensayo clínico.

Tratamiento: estadios intermedios 

Los tratamientos recomendados son la cirugía y los tratamientos tranarteriales.

Se enmarca dentro de los tratamientos con intención paliativa..

Corresponde al estadio B de BCLC (Ver apartado Estadios).

Ver apartado  Tratamiento. Aspectos generales.

Tratamiento: estadios avanzados  

El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente. Corresponde a los estadios C y D de BCLC (Ver apartado Estadios).

En aquellos casos en los que no exista alteración de la función hepática,  el estado general del paciente esté conservado , y se constate ausencia de  riesgo de sangrado por varices esofágicas, se recomienda tratamiento con bevacizumab asociado a atezolizumab. Por otra parte se puede plantear el uso de la combinacón de inmunoterapia con durvalumab y tremelimumab en aquellos pacientes con contraindicación para antiangiogenicos. El uso de sorafenib o lenvatinib quedaría actualmente relegado a circunstancias en las que exista contraindicación para el uso de cualquiera de las combinaciones mencionadas anteriormente.

En aquellos casos en progresión a tratamiento de primera línea que incluya inmunoterapia, siempre que el estado general del paciente la función hepática se mantuvieran preservados, podría considerarse el uso de otras terapias sistémicas disponibles (regorafenib, cabozantinib, ramucirumab), aunque las evidencias que avalan su eficacia han sido alcanzadas en el escenario previo a la incorporación de la inmunoterapia al tratamiento del hepatocarcinoma.

Por otra parte debemos considerar, en el supuesto de ausencia de alternativas  de tratamiento con eficacia demostrada disponibles, la inclusión del paciente en un ensayo clínico para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento (Estadio C de BCLC, ver apartado Estadios).

En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte (Estadio D de BCLC, ver apartado Estadios).

Ver apartado  Tratamiento. Aspectos generales.

Tratamiento de la recaída

La recaída del hepatocarcinoma tras un tratamiento local (cirugía o ablación) se clasifica en precoz (semanas o meses) y tardía (más de dos años tras tratamiento inicial). La recaída precoz se atribuye a fallo del tratamiento inicial, mientras que la tardía se justifica mayoritariamente por la aparición de nuevos tumores.

No existe una estrategia única de tratamiento recomendado en la recaída del hepatocarcinoma, y su enfoque terapéutico, al igual que en el tratamiento inicial, suele ser multidisciplinar condicionado por el tamaño, localización, función hepática, y estado general del paciente.

Ver apartados de Estadios y Tratamiento en estadios localizados, intermedios y avanzados.

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