Cáncer de hígado

Tratamiento: aspectos generales 

Actualmente el tratamiento del cáncer de hígado es objeto de investigación mediante el desarrollo de ensayos clínicos. Existen documentos de consenso con recomendaciones de tratamiento para las diferentes etapas de la enfermedad.

La recomendación de tratamiento más oportuno viene determinada no sólo por la extensión de la enfermedad, sino también por el estado general del paciente, así como por la mayor o menor alteración en la función hepática. Las recomendaciones descritas a continuación se establecen en líneas generales y siempre quedaran condicionadas por los aspectos específicos de cada caso.

Resulta muy importante que la selección de la estrategia de tratamiento antineoplásico específico  se realice en un entorno multidiscipinar, tras un consenso alcanzado en un comité entre los diferentes especialistas implicados, en el que de las diferentes  opiniones resulte una recomendación que tome en consideración las diferentes alternativas disponibles. Este carácter multidisciplinar debe impregnar la asistencia de los pacientes con hepatocarcinoma a lo largo de toda la enfermedad.

Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clínico (estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer).

Las principales estrategias terapéuticas utilizadas en el tratamiento del cáncer de hígado son:

Cirugía:

Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual. Se considera indicada, con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad (resecable), en pacientes con buena función hepática, y en ausencia de factores pronósticos de recaída.

El trasplante hepático se plantea en pacientes menores de 65 años, en estadios iniciales de enfermedad, y con una serie de características determinadas (ausencia de enfermedades asociadas, buena función hepática...) . Su fundamento es la extirpación del tumor así como del hígado cirrótico, eliminando así el principal factor de riesgo. Sus inconvenientes son la dificultad técnica de la intervención, la inmunosupresión a largo plazo, y la escasez de órganos para trasplante.

Recomendado en estadios 0 y A y en algunos casos de estadio B de la clasificación BCLC (Ver apartado de Estadios).

Tratamiento percutáneo:

Se considera un tratamiento con intención curativa en aquellos pacientes en los que, presentando estadios iniciales de la enfermedad, no son candidatos para resección quirúrgica o trasplante hepático. La inyección percutánea de etanol guiada por ecografía (alcoholización) es el método más extendido dentro de esta categoría, dada su eficacia, bajo coste, seguridad y relativa sencillez. La criocirugía (destrucción del tumor mediante congelación), coagulación por microondas y ablación por radiofrecuencia (destrucción del tumor mediante calor) son nuevas modalidades de tratamiento local percutáneo. La radiofrecuencia es la única de estas técnicas percutáneas que se ha demostrado superior a la ablación percutánea con etanol.

Recomendado en estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado de Estadios).

Tratamientos transarteriales:

La casi exclusiva vascularizacion arterial del hepatocarcinoma justifica la infusión intraarterial ya sea de quimioterapia exclusivamente, combinada con agentes de contraste que permiten concentrar el tratamiento en el hepatocarcinoma, o de minúsculas partículas radioactivas. Para su aplicación es necesaria una decaída función hepática, no excesiva carga tumoral en el hígado y ausencia de contraindicaciones (insuficiencia renal…).

Este tratamiento es recomendado como alternativa a la cirugía en estadio B de BCLC, o como alternativa en caso de contraindicación de cirugía y ablación en estadios 0 y A (Ver apartado de Estadios).

Tratamiento sistémico:

Se consideran tratamientos con inteción paliativa. Su recomendación se centra en pacientes con estadio B de la BCLC en los que han fracasado las estrategias de tratamiento locales, y en pacientes con estadio C que reúnen las condiciones adecuadas para ser candidatos a dicho tratamiento en base a función hepática, enfermedades asociadas… (Ver apartado de Estadios).

Debido al creciente número de alternativas terapéuticas de acción sistémica es recomendable abandonar las estrategias de tratamiento local tan pronto se aprecie fallo de las mismas, ya que un uso repetido e inconveniente podría condicionar la posibilidad de acceder a los tratamientos sistémicos, al provocar un deterioro de la función hepática que desaconsejara la administración de estos últimos.

Pueden ser de administración oral o intravenosa, y consiste en la introducción de un fármaco para que éste finalmente alcance el torrente sanguíneo y así eliminar las células cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del hígado), por lo que es utilizada habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad.

La gran mayoría de tratamientos sistémicos con eficacia demostrada frente al hepatocarcinoma, a excepción de la inmunoterapia, tratan de evitar su crecimiento interfiriendo en la vascularización del tumor, siendo este su mecanismo principal de acción.

Los tratamientos sistémicos que han demostrado eficacia en el hepatocarcinoma y que cuentan con indicación aprobada frente a esta enfermedad han sido estudiados en pacientes que reunían unas condiciones previas de estado general, ausencia de enfermedades asociadas especificas, ausencia de situaciones que implicaban riesgos derivados del tratamiento, y preservación de la función hepática. Consecuentemente, su uso se debe restringir a este escenario concreto en el que han alcanzado su aprobación en base su seguridad y beneficio en términos de supervivencia.

En 2007 se presentaron los  resultados que demostraban como sorafenib, fármaco de administración oral, era capaz de prolongar tanto la supervivencia global, como la supervivencia sin progresión en pacientes con hepatocarcinoma avanzado y buen estado general, comparándose frente al mejor tratamiento de soporte. De esta forma alcanzó la indicación para el tratamiento del carcinoma hepatocelular. 

Lenvatinib, también de administración vía oral, ha demostrado demostró resultados de eficacia en términos de supervivencia no inferiores a sorafenib en el tratamiento de primera perimera línea del hepatocarcinoma irresecable, y actualmente tiene indicación aprobada para pacientes con hepatocarcinoma avanzado o irresecable que no han recibido tratamiento sistémico previo.

La inmunoterapia es una estrategia terapéutica que trata de revertir los mecanismos que el tumor utiliza para frenar la respuesta inmune natural del individuo tendente a evitar el desarrollo tumoral. Tras varios intentos previos infructuosos tratando de incorporar la inmunoterapia al arsenal terapéutico frente a esta enfermedad, recientemente  se ha demostrado la superioridad en términos de supervivencia de la combinación de bevacizumab (inhibidor de la angiogénesis) y atezolizumab (anticuerpo dirigido frente a PD-L1) frente a sorafenib. Estos resultados han convertido a esta estrategia de tratamiento como la de mayor grado de recomendación en primera línea de tratamiento, siempre que el paciente reuna las condiciones adecuadas para recibirla.

Más recientemente, la combinación de dos agentes inmunoterápicos, durvalumab y tremelimumab, ha emostrado ser superior en términos de supervivencia al tratamiento con sorafenib, planteándose como una alternativa de tratamiento en primera línea para aquellos pacientes no candidatos a tratamiento antiangiogénico. 

Disponemos de resultados que justifican el tratamiento con regorafenib, fármaco igualmente de admnistración oral, tras progresión a tratamiento previo con sorafenib en pacientes que preservaran una adecuada función hepática, al haber demostrado beneficio en supervivencia global frente al tratamiento con placebo.

También cabozantinib, de administración vía oral, ha demostrado su eficacia en términos de supervivencia global y frente a placebo tras el fracaso del tratamiento previo con sorafenib, teniendo actualmente indicación aprobada en este supuesto.

Ramucirumab, anticuerpo monoclonal de administración vía intravenosa dirigido frente a la vascularización tumoral, ha demostrado eficacia, también términos de supervivencia, tras tratamiento previo con sorafenib, en pacientes con valores del marcador tumoral alfa-fetoproteína igual o superiores a 400 ng/ml.

Puesto que la mayoría de los tratamientos en segunda línea han demostrado su beneficio tras fracaso o intolerancia a tratamiento previo con sorafenib, desconocemos su eficacia real en el supuesto del uso tras fracaso a combinaciones que incluyen inmunoterapia en primera línea. Una circunstancia similar acontence para sorafenib y lenvatinib, con eficacia demostrada en primera línea, donde existe una tendencia a ser desplazados por opciones de tratamiento con inmunoterapia como hemos comentado anteriormente, y de los que desconocemos su eficacia en el supuesto del uso tras fracaso a combinaciones que incluyen inmunoterapia en primera línea.

Actualmente existen ensayos clínicos que tratan de probar la eficacia de otros fármacos sistémicos en el hepatocarcinoma, ya sea al inicio del tratamiento o tras fracasar alguna de las estrategias anteriormente comentadas. En pacientes con estado general conservado esta alternativa puede ser ofrecida por el equipo médico, y debiera ser considerada por el paciente.

Radioterapia:

La radioterapia convencional no es una técnica aplicable al tratamiento local del cáncer de hígado. Nuevas modalidades de tratamiento radioterápico (radioablación de alta tasa, radioterapia estereotáctica) son alternativas a considerar en el tratamiento de la enfermedad localizada con alto riesgo de recaída local. Tal es el caso de supuestos tras la cirugía en estadios 0 y A de la clasificación BCLC (ver apartado Estadios).

Otros tratamientos en investigación son la hipertermia y otras terapias biológicas.

En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática (Child Pugh C) o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte. Recomendado en estadio D de BCLC (Ver apartado de Estadios). 

Tratamiento: estadios localizados

Las alternativas de tratamiento icluyen:

• Cirugía.
• Tratamiento percutáneo.
• Tratamientos transarteriales.
• Radioterapia.

Ver apartado: Tratamiento. Aspectos generales.

Se enmarca dentro de los tratamientos con intención curativa.

Corresponde a los estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado Estadios).

El tamaño tumoral, siempre y cuando sea factible la resección quirúrgica, no es tan importante en los pacientes sin cirrosis. En pacientes con cirrosis, sin embargo. el resultado de la cirugía es mejor en aquellos casos en los que no existe hipertensión portal y el tumor es precoz (menor de 2 cms.) o en algunos casos de tumores menores de 5 cms.

El tratamiento adyuvante, con el fin de reducir la probabilidad de recaída no se ha demostrado eficaz. No obstante puede considerarse dentro de un ensayo clínico.

Tratamiento: estadios intermedios 

Los tratamientos recomendados son la cirugía y los tratamientos tranarteriales.

Se enmarca dentro de los tratamientos con intención paliativa..

Corresponde al estadio B de BCLC (Ver apartado Estadios).

Ver apartado  Tratamiento. Aspectos generales.

Tratamiento: estadios avanzados  

El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente. Corresponde a los estadios C y D de BCLC (Ver apartado Estadios).

En aquellos casos en los que no exista alteración de la función hepática,  el estado general del paciente esté conservado , y se constate ausencia de  riesgo de sangrado por varices esofágicas, se recomienda tratamiento con bevacizumab asociado a atezolizumab. Por otra parte se puede plantear el uso de la combinacón de inmunoterapia con durvalumab y tremelimumab en aquellos pacientes con contraindicación para antiangiogenicos. El uso de sorafenib o lenvatinib quedaría actualmente relegado a circunstancias en las que exista contraindicación para el uso de cualquiera de las combinaciones mencionadas anteriormente.

En aquellos casos en progresión a tratamiento de primera línea que incluya inmunoterapia, siempre que el estado general del paciente la función hepática se mantuvieran preservados, podría considerarse el uso de otras terapias sistémicas disponibles (regorafenib, cabozantinib, ramucirumab), aunque las evidencias que avalan su eficacia han sido alcanzadas en el escenario previo a la incorporación de la inmunoterapia al tratamiento del hepatocarcinoma.

Por otra parte debemos considerar, en el supuesto de ausencia de alternativas  de tratamiento con eficacai demostrada disponibles, la inclusión del paciente en un ensayo clínico para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento (Estadio C de BCLC, ver apartado Estadios).

En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte (Estadio D de BCLC, ver apartado Estadios).

Ver apartado  Tratamiento. Aspectos generales.

Tratamiento de la recaída

La recaída del hepatocarcinoma tras un tratamiento local (cirugía o ablación) se clasifica en precoz (semanas o meses) y tardía (más de dos años tras tratamiento inicial). La recaída precoz se atribuye a fallo del tratamiento inicial, mientras que la tardía se justifica mayoritariamente por la aparición de nuevos tumores.

No existe una estrategia única de tratamiento recomendado en la recaída del hepatocarcinoma, y su enfoque terapéutico, al igual que en el tratamiento inicial, suele ser multidisciplinar condicionado por el tamaño, localización, función hepática, y estado general del paciente.

Ver apartados de Estadios y Tratamiento en estadios localizados, intermedios y avanzados.

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