Cáncer de hígado

AUTOR: Dra. María José Safont Aguilera

El hígado se localiza en la parte superior derecha del abdomen y pesa aproximadamente 1.3 Kg. Consta de dos lóbulos principales: izquierdo y derecho, éste último de mayor tamaño, y uno de menor tamaño denominado caudado.

Entre las principales funciones del hígado podemos destacar:

• Producción de bilis, que ayuda a eliminar los desechos durante la digestión.
• Producción de determinadas proteínas del plasma sanguíneo.
• Regulación de la coagulación sanguínea.
• Producción de colesterol y proteínas específicas para el transporte de grasas.
• Depuración de la sangre de drogas y otras sustancias tóxicas.
• Conversión de sustancias tóxicas en urea, para su eliminación por la orina.
• Producción de glucógeno (almacenamiento de energía).
• Regulación de los niveles sanguíneos de aminoácidos.
• Almacenamiento de hierro (obtenido de la hemoglobina).
• Protección frente a infecciones.

El hígado recibe sangre de dos orígenes: la arteria hepática y la vena porta. Esa sangre se recoge después por las venas hepáticas, que desembocan en la vena cava inferior y vuelven al corazón.

El hígado se divide en dos partes principales, derecha e izquierda, y en zonas más pequeñas llamadas segmentos, que los especialistas utilizan para planificar los tratamientos y las cirugías.Dentro del hígado, los lóbulos están formados por estructuras microscópicas que incluyen vasos sanguíneos, pequeños conductos biliares y vasos linfáticos.

Además, alrededor del hígado hay ganglios linfáticos, que también pueden verse afectados por la enfermedad. Los ganglios linfáticos regionales del hígado son los hiliares, los localizados en el ligamento hepatoduodenal, los frénicos inferiores, los cavos, y los más importantes, localizados en la arteria hepática y en la vena porta.

El carcinoma hepatocelular suele diseminarse a través de las venas del hígado, lo que puede dar lugar a lesiones hepáticas múltiples. También puede extenderse fuera del hígado principalmente hacia los pulmones y los huesos, o invadir órganos cercanos como la glándula suprarrenal, el diafragma o el colon. En algunos casos poco frecuentes, el tumor puede romperse y producir una hemorragia dentro del abdomen.

Epidemiología

El hígado, junto al pulmón, son los órganos más frecuentemente afectados por metástasis provenientes de tumores originados en otras localizaciones. En lo que a tumores primarios de hígado se refiere, el hepatocarcinoma es el más frecuente (80-90% de los casos), seguido a gran distancia por el colangiocarcinoma, el angiosarcoma y el hepatoblastoma (que raramente ocurre en la edad adulta).

El hepatocarcinoma presenta una frecuencia de aparición muy variable según el género, el grupo étnico y la región geográfica. Estas diferencias se atribuyen a una distinta exposición a los principales factores de riesgo asociados a esta enfermedad. Según la frecuencia de aparición del hepatocarcinoma hablamos de tres categorías que agrupan las diferentes áreas geográficas mundiales:

• Áreas de alta incidencia:Sudeste asiático y África subsahariana.
• Áreas de mediana incidencia:Países mediterráneos y norte de Brasil.
• Áreas de baja incidencia:América, Australia y norte de Europa.

La edad de aparición habitual en las zonas de baja incidencia es en la edad madura (60 años), y en el adulto joven en las áreas de alto riesgo. La incidencia del hepatocarcinoma se incrementa progresivamente con la edad en todos los casos. La incidencia es más alta en los varones; 3 varones por cada mujer en áreas de bajo riesgo y 7 varones por cada mujer en zonas de alto riesgo.

Según el informe “Las cifras del cáncer en España 2025” (SEOM y REDECAN), se estima una incidencia de 6.800 casos nuevos de cáncer de hígado en el año 2025, colocándolo entre los tumores menos frecuentes en comparación con los más comunes como colon, mama, pulmón o próstata.

Etiología y factores de riesgo 

Se calcula que entre el 60 y el 90% de los hepatocarcinomas aparecen en personas con cirrosis, una enfermedad en la que el tejido sano del hígado es sustituido por tejido cicatricial cuyo origen puede ser vírico o no.

La principal causa no vírica de cirrosis, y por tanto de cáncer de hígado, es el consumo excesivo de alcohol. Otras causas menos frecuentes son: la hemocromatosis (acumulación de hierro en el hígado), la exposición a aflatoxinas (sustancias producidas por ciertos hongos que contaminan alimentos), la desnutrición, o la exposición a cloruro de vinilo (más relacionado con un tipo raro de tumor, el angiosarcoma).

En los últimos años, el aumento de la obesidad y la diabetes ha favorecido la aparición de la llamada enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica (MASLD/MASH), que puede evolucionar a fibrosis, cirrosis y, finalmente, a hepatocarcinoma. Se espera que esta causa sea cada vez más frecuente en el futuro.

Las infecciones crónicas por los virus de la hepatitis B y C también son factores muy importantes. En particular, las personas portadoras del virus de la hepatitis B tienen un riesgo hasta 100 veces mayor que la población general de desarrollar hepatocarcinoma.

La frecuencia de las causas varía según la región del mundo. En Asia y África subsahariana, la principal causa es la infección por el virus de la hepatitis B, a menudo junto con la exposición a la aflatoxina B1. En cambio, en Europa y América, la cirrosis alcohólica es la causa más habitual, y puede transformarse en cáncer en hasta un 15% de los casos.

Prevención

La prevención pasa por evitar los factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer de hígado.

En las áreas de alto riesgo, la vacunación frente a la hepatitis B, la mejora en la higiene de los alimentos, evitar la transmisión vírica mediante sangre contaminada, detener el desarrollo de la infección crónica tras la hepatitis aguda, y la reducción del consumo de alcohol son las bases fundamentales para intentar reducir la aparición de los tumores primarios de hígado.

En las áreas de bajo riesgo, pudiendo incluir aquí a España, la estrategia fundamental para prevenir esta enfermedad pasa por reducir los índices de alcoholismo en la población, y más recientemente mediante la prevención de la obesidad.

Entre los consejos para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de hígado, podemos incluir:

• Evitar el consumo de alcohol.
• Medidas higiénico-dietéticas para la prevención y tratamiento de la obesidad.
• Vacunación frente a la hepatitis B.
• En caso de uso de jeringas, usar siempre una aguja limpia, sin compartir la jeringa con otras personas.
• Uso de preservativo en las relaciones sexuales siempre que se desconozca si la pareja es monógama o si puede padecer hepatitis.

El desarrollo de tratamientos antivirales frente la hepatitis C ha permitido reducir el desarrollo de cirrosis en estos pacientes y, consecuentemente el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma. Incluso en el supuesto de cirrosis secundaria a infección por virus C, ésta puede ser reversible tras el tratamiento antiviral.

No se ha descrito ningún programa de detección precoz (screening) eficaz en la población sana.

En población de riesgo, se recomienda el seguimiento mediante ecografía cada 6 meses combinada con alfa-fetoproteína (AFP), según la AASLD 2023 y EASL 2024. Los pacientes en los que se recomienda este seguimiento son:

• Pacientes con infección hepatitis B: varones de Asía-Pacífico mayores de 40 años, mujeres de Asia-Pacífico mayores de 50 años, pacientes con cirrosis, ante antecedente familiar de hepatocarcinoma, y africanos por encima de los 20 años.
• Pacientes con cirrosis causada por: infección hepatitis C, enfermedad hepática alcohólica, hemocromatosis genética, y cirrosis biliar primaria.

Signos y síntomas al diagnóstico 

La mayoría de los síntomas del cáncer de hígado no son exclusivos de esta enfermedad, pudiendo estar presentes en otros procesos. Habitualmente se presentan en etapas en las que la enfermedad está muy avanzada, pudiendo el paciente permanecer asintomático hasta entonces.

Entre estos síntomas podemos encontrar:

• Pérdida de peso sin causa justificada.
• Falta persistente de apetito (anorexia).
• Fatiga o debilidad.
• Agrandamiento o abombamiento de la región superior derecha del abdomen.
• Dolor persistente en la zona central superior del abdomen
• Hinchazón abdominal generalizado progresivo.
• Coloración amarillento-verdosa de la piel y los ojos (ictericia).
• Fiebre.
• Náuseas, vómitos, sensación de saciedad precoz tras ingerir alimentos.
• Coloración oscura de la orina (coluria) y heces blanquecinas (acolia).
• Picor o quemazón excesivo y generalizado en la piel.
• Confusión o somnolencia excesivas.
• En caso de padecer cirrosis o hepatitis crónica, empeoramiento de su estado.

Es importante resaltar que estos síntomas también pueden estar causados por otros cánceres, por otras enfermedades del hígado, o por otras causas menos serias. En caso de presentar alguno de estos síntomas debe consultar con su médico a la mayor brevedad posible, pues sólo un médico puede discernir con seguridad sobre su trascendencia.

Estudios diagnósticos  

Una vez que consulte a su médico, éste le interrogará sobre sus síntomas y su historial médico previo  y le realizará un examen físico completo.

Posteriormente, y basándose en las sospechas diagnósticas, en el estudio del cáncer de hígado se pueden realizar diferentes pruebas diagnósticas entre las que podemos incluir:

• Análisis de sangre, incluyendo pruebas de función renal (creatinina), hepática y
• Pruebas de coagulación
• Determinación sanguínea de marcadores tumorales. El más asociado a cáncer de hígado es la determinación de niveles de AFP, aunque que un valor elevado por encima de límites normales no implica necesariamente la existencia de un cáncer de hígado.
• Pruebas serológicas de hepatitis.
• Endoscopia digestiva alta: permite la valoración de existencia de varices esofágicas o gastropatía hipertensiva secundaria a la hipertensión portal asociada a la cirrosis. En algunos casos de tratamiento sistémico es condición necesaria la realización de esta prueba previa al inicio del tratamiento.
• La ecografía con contraste puede ser útil en centros con experiencia.
• TAC AP y/o RMN multifase dinámica son las pruebas clave para el diagnóstico no invasivo (criterios LI-RADS). Permiten conocer la extensión local del tumor, la posible afectación de ganglios cercanos, y la extensión a otros órganos y estructuras vasculares

Habitualmente es necesario obtener una muestra de la zona sospechosa del hígado, especialmente en el supuesto de un hígado no cirrótico. En ocasiones también se requiere de las áreas consideradas como sanas, para confirmar el diagnóstico y para plantear el tratamiento más adecuado para cada enfermo. Estas biopsias se realizan habitualmente mediante punciones externas (a través de la piel en la pared abdominal), pudiendo también realizarse mediante laparoscopia (inserción de un tubo delgado con iluminación a través de un pequeño corte en la pared del abdomen para observar el hígado). En ocasiones, sólo en pacientes con antecedentes de enfermedad hepática (cirrosis, hepatitis) y con lesiones hepáticas en seguimiento, puede establecerse el diagnóstico en base a los resultados de las pruebas de imagen, sin ser imprescindible la biopsia.

Con el fin de conocer la extensión de la enfermedad, y así ofrecer el tratamiento más adecuado, puede ser necesario la realización de exploraciones de otras partes del cuerpo, dependiendo de los síntomas que presente el paciente.

Tipos histológicos 

El hígado es un lugar frecuente de asiento de metástasis de una gran variedad de cánceres, que habitualmente lo alcanzan mediante diseminación vía sanguínea. Los tumores metastásicos suelen ser de localización periférica y múltiple en el hígado, mientras que los tumores primitivos de hígado suelen tener localización central y única.

En lo que a tumores primarios malignos de hígado de refiere, los originados en este mismo órgano, podemos distinguir:

• Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma). Comprende entre el 80 – 90% de casos de cáncer primario de hígado. Dentro de este grupo existe una variante denominada fibrolamelar, de presentación habitual en mujeres jóvenes, con mejor pronóstico que el hepatocarcinoma común.
• Colangiocarcinoma.
• Cistoadenocarcinoma.
• Hepatoblastoma (raramente ocurre en adultos).
• Sarcomas (angiosarcoma, leiomiosarcoma…).

En la edad infantil los tumores más comunes son los primarios, fundamentalmente el hepatoblastoma, mientras que en la edad adulta son más frecuentes las metástasis, siendo el carcinoma hepatocelular el tumor primitivo más prevalente.

El hemangioma es el tumor hepático benigno más común, siendo los restantes tipos de tumores benignos muy infrecuentes (adenoma, hiperplasia nodular focal, hamartoma, teratoma, fibroma).

Estadios

La clasificación del hepatocarcinoma por estadios debe asociarse a la capacidad funcional del hígado a fin de establecer una adecuada planificación de la estrategia terapéutica oportuna, pues es frecuente que la enfermedad asiente sobre un hígado previamente enfermo y que esta circunstacia condicione las opciones de tratamiento. Existen varias clasificaciones de la capacidad funcional del hígado, entre las que destacan la clasificación Child-Pugh (incluye valores de albñumina, bilirrubina, coagulación, y presencia de ascitis o encefalopatía) y la clasificación de Okuda (incluye porcentaje de volumen hepático afecto y valores de albúmina y bilirrubina).

La clasificación de consenso del BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que aúna la extensión de la enfermedad, la evaluación de la función hepática, y el estado general del paciente, agrupa a los pacientes en los siguientes estadios:

• Estadio 0: Tumor único menor de 2 cms, función hepática conservada, estado general muy bueno.
• Estadio A: Tumor único o 3 nódulos menores de 3 cms, función hepática conservada,  muy buen estado general.
• Estadio B: Enfermedad voluminosa multinodular, función hepática conservada, estado general muy bueno.
• Estadio C: Enfermedad extrahepatica o invasión de la vena porta,  función hepática conservada,  estado general conservado.
• Estadio D: Cualquier carga tumoral en el contexto de una mala función hepática y un pobre estado general del paciente.

Según consenso alcanzado por el AJCC (American Joint Committee on Cancer), y dentro de sistema denominado TNM, se han designado diferentes categorías (T, tumor primario; N. ganglios linfáticos regionales; M, metástasis a distancia) que clasifican al cáncer de hígado en diferentes estadios. Esta clasificación considera existencia o ausencia de invasión de los vasos sanguíneos, el número de nódulos tumorales, y el tamaño del tumor más grande.

Los estadios del hepatocarcinoma, agrupados según pronósticos son:

• Estadio I:
  - estadio IA: tumor único de hasta 2 cms de tamaño, con o sin afectación vascular.
  - estadio IB: tumor único de más de 2 cm sin afectación vascular.
• Estadio II: tumor único que se ha extendido afectando a vasos, ó más de un tumor, ninguno mayor de 5 cms.
• Estadio III:
  - estadio IIIA: más de un tumor, alguno mayor de 5 cms.
  - estadio IIIB: existencia de uno o más tumores de cualquier tamaño que afectan a una rama principal de la vena porta o de la vena hepática con invasión directa de órganos vecinos (incluyendo el diafragma), excluyen la vesícula biliar, o con perforación al peritoneo visceral.
• Estadio IV:
  - estadio IVA: el tumor afecta a los ganglios linfáticos regionales.
  - estadio IVB: el tumor se ha extendido más allá del hígado, alcanzando otras partes del cuerpo, tales como los huesos o el pulmón. 

Esta clasificación por estadios no es aplicable a los sarcomas primarios de hígado, a los tumores metastásicos en hígado, ni a los tumores de la vía biliar.

Los tumores se clasifican igualmente según el grado histológico, utilizándose cuatro grados:

• G1: Bien diferenciado.
• G2: Moderadamente diferenciado.
• G3: Pobremente diferenciado.
• G4: Indiferenciado.

El tratamiento más adecuado del cáncer de hígado vendrá determinado por el estadio concreto de cada caso. En cualquiera de las dos clasificaciones anteriormente descritas, los estadios superiores se asocian a etapas más avanzadas de la enfermedad.

Factores pronósticos 

Los principales factores que determinan el tratamiento y pronóstico (posibilidad de recuperación) de los pacientes con cáncer de hígado son:

• La extensión tumoral, determinada por el estadio.
  Se considera especialmente relevante la invasión vascular, el carácter único o múltiple, el tamaño mayor de 5 cms, y el grado de diferenciación.
   
• La situación funcional del hígado:
  - Clasificación de Child-Pugh (A, B y C): viene determinada por el grado de ascitis y encefalopatía, así como por los valores en sangre de albúmina, bilirrubina y pruebas de coagulación.
  - La clasificación ALBI (grados 1, 2 y 3): basada en los valores de albúmina y bilirrubina, permite simplificar la evaluación funcional hepática, así como discriminar diferentes subgrupos en la clasificación Child-Pugh A (ALBI grados 1 y 2).
  - Clasificación de fibrosis (F0, F1)
  - El grado de hipertensión portal.
   
• El estado general del paciente.

Por lo tanto, el pronóstico será más favorable en pacientes con cáncer de hígado en estadios más iniciales, con buena función hepática, sin cirrosis, y con buen estado general.

El valor elevado del marcador tumoral AFP se ha asociado con una mayor extensión tumoral. Por el contrario, algunos estudios encuentran mejor supervivencia en aquellos pacientes con valores de AFP dentro de los límites normales.

Para los pacientes a los que se realiza resección quirúrgica del tumor, el predictor más importante de mala evolución es la existencia de un margen quirúrgico positivo (margen quirúrgico afecto macroscópicamente o microscópicamente indicativo de resección incompleta.

En los pacientes que son sometidos a tratamiento locales mediante ablación o embolización, la enfermedad residual tras tratamiento también se ha demostrado con valor pronóstico.

En los pacientes con hepatitis asociada, la actividad de la misma también podrá influir en el pronóstico de la enfermedad.

Tratamiento: aspectos generales 

Actualmente el tratamiento del cáncer de hígado es objeto de investigación mediante el desarrollo de ensayos clínicos. Existen documentos de consenso con recomendaciones de tratamiento para las diferentes etapas de la enfermedad.

La recomendación de tratamiento más oportuno viene determinada no sólo por la extensión de la enfermedad, sino también por el estado general del paciente, así como por la mayor o menor alteración en la función hepática. Las recomendaciones descritas a continuación se establecen en líneas generales y siempre quedaran condicionadas por los aspectos específicos de cada caso.

Resulta muy importante que la selección de la estrategia de tratamiento antineoplásico específico se realice en un entorno multidisciplinar, tras un consenso alcanzado en un comité entre los diferentes especialistas implicados. Este carácter multidisciplinar debe impregnar la asistencia de los pacientes con hepatocarcinoma a lo largo de toda la enfermedad.

Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clínico (estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer).

Las principales estrategias terapéuticas utilizadas en el tratamiento del cáncer de hígado son:

Cirugía:

Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual. Se considera indicada, con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad (resecable), en pacientes con buena función hepática, y en ausencia de factores pronósticos de recaída.

El trasplante hepático se indica según criterios oncológicos (criterios de Milán y programas de downstaging) y situación global del paciente. La edad cronológica no es una contraindicación absoluta.

Recomendado en estadios 0 y A y en algunos casos de estadio B de la clasificación BCLC (Ver apartado de Estadios).

Tratamiento percutáneo:
La ablación por radiofrecuencia (RFA) o microondas (MWA) es el tratamiento de elección en tumores pequeños no candidatos a cirugía, con resultados comparables o superiores al etanol, que hoy se reserva para casos seleccionados.

Recomendado en estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado de Estadios).

Tratamientos transarteriales:
La TACE sigue siendo el estándar en BCLC-B seleccionado. La radioembolización (TARE/Y-90) es alternativa en perfiles concretos (p. ej., trombosis segmentaria/lobar de vena porta o como puente a trasplante). Ensayos recientes exploran TACE + inmunoterapia (EMERALD-1, LEAP-012).

Tratamiento sistémico:

Se consideran tratamientos con intención paliativa. Su recomendación se centra en pacientes con estadio B de la BCLC en los que han fracasado las estrategias de tratamiento locales, y en pacientes con estadio C que reúnen las condiciones adecuadas para ser candidatos a dicho tratamiento en base a función hepática, enfermedades asociadas…).

Debido al creciente número de alternativas terapéuticas de acción sistémica es recomendable abandonar las estrategias de tratamiento local tan pronto se aprecie fallo de las mismas, ya que un uso repetido e inconveniente podría condicionar la posibilidad de acceder a los tratamientos sistémicos, al provocar un deterioro de la función hepática que desaconsejara la administración de estos últimos.

Pueden ser de administración oral o intravenosa, y consiste en la introducción de un fármaco para que éste finalmente alcance el torrente sanguíneo y así eliminar las células cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del hígado), por lo que es utilizada habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad.

Los tratamientos sistémicos que han demostrado eficacia en el hepatocarcinoma y que cuentan con indicación aprobada frente a esta enfermedad han sido estudiados en pacientes que reunían unas condiciones previas de estado general, ausencia de enfermedades asociadas especificas, ausencia de situaciones que implicaban riesgos derivados del tratamiento, y preservación de la función hepática. Consecuentemente, su uso se debe restringir a este escenario concreto en el que han alcanzado su aprobación en base a su seguridad y beneficio en términos de supervivencia.

Tipos de tratamientos sistémicos

1. Terapias dirigidas (antiangiogénicas): Estos fármacos actúan sobre los vasos sanguíneos que alimentan al tumor, evitando que siga creciendo:
   • Sorafenib: fue el primer medicamento aprobado, y demostró aumentar la supervivencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado y buen estado general.
   • Lenvatinib: tiene una eficacia similar a sorafenib y también puede usarse como primer tratamiento en pacientes en los que la cirugía no es posible.
   • Regorafenib, cabozantinib y ramucirumab: se utilizan cuando la enfermedad progresa tras recibir sorafenib.
2. Inmunoterapia: La inmunoterapia ayuda al sistema defensivo del cuerpo (el sistema inmune) a reconocer y atacar las células cancerígenas.
   • La combinación de atezolizumab (inmunoterapia) y bevacizumab (fármaco antiangiogénico) ha demostrado ser más eficaz que sorafenib y se considera actualmente la primera opción recomendada en muchos pacientes.
   • Más recientemente, la combinación de durvalumab y tremelimumab también ha mostrado buenos resultados en supervivencia, siendo una alternativa para pacientes que no pueden recibir bevacizumab.

Puesto que la mayoría de los tratamientos en segunda línea han demostrado su beneficio tras fracaso o intolerancia a tratamiento previo con sorafenib, desconocemos su eficacia real en el supuesto del uso tras fracaso a combinaciones que incluyen inmunoterapia en primera línea. Una circunstancia similar acontence para sorafenib y lenvatinib, con eficacia demostrada en primera línea, donde existe una tendencia a ser desplazados por opciones de tratamiento con inmunoterapia como hemos comentado anteriormente, y de los que desconocemos su eficacia en el supuesto del uso tras fracaso a combinaciones que incluyen inmunoterapia en primera línea.

Actualmente existen ensayos clínicos que tratan de probar la eficacia de otros fármacos sistémicos en el hepatocarcinoma, ya sea al inicio del tratamiento o tras fracasar alguna de las estrategias anteriormente comentadas. En pacientes con estado general conservado esta alternativa puede ser ofrecida por el equipo médico, y debiera ser considerada por el paciente.

Radioterapia:

La radioterapia estereotáctica (SBRT) es hoy una alternativa en enfermedad localizada no candidata a cirugía o ablación, con alto control local y perfil de seguridad aceptable.

Otros tratamientos en investigación son la hipertermia y otras terapias biológicas.

En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática (Child Pugh C) o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte. Recomendado en estadio D de BCLC (Ver apartado de Estadios). 

Tratamiento: estadios localizados

Las alternativas de tratamiento incluyen:

• Cirugía.
• Tratamiento percutáneo.
• Tratamientos transarteriales.
• Radioterapia.

Ver apartado: Tratamiento. Aspectos generales.

Se enmarca dentro de los tratamientos con intención curativa.

Corresponde a los estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado Estadios).

El tamaño tumoral, siempre y cuando sea factible la resección quirúrgica, no es tan importante en los pacientes sin cirrosis. En pacientes con cirrosis, sin embargo. el resultado de la cirugía es mejor en aquellos casos en los que no existe hipertensión portal y el tumor es precoz (menor de 2 cms.) o en algunos casos de tumores menores de 5 cms.

El tratamiento adyuvante, con el fin de reducir la probabilidad de recaída no se ha demostrado eficaz. No obstante puede considerarse dentro de un ensayo clínico.

Tratamiento: estadios intermedios 

Los tratamientos recomendados son la cirugía y los tratamientos tranarteriales.

Se enmarca dentro de los tratamientos con intención paliativa..

Corresponde al estadio B de BCLC (Ver apartado Estadios).

Ver apartado  Tratamiento. Aspectos generales.

Tratamiento: estadios avanzados  

El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente. Corresponde a los estadios C y D de BCLC (Ver apartado Estadios).

En aquellos casos en los que no exista alteración de la función hepática,  el estado general del paciente esté conservado , y se constate ausencia de  riesgo de sangrado por varices esofágicas, se recomienda tratamiento con bevacizumab asociado a atezolizumab. Por otra parte se puede plantear el uso de la combinacón de inmunoterapia con durvalumab y tremelimumab en aquellos pacientes con contraindicación para antiangiogenicos. El uso de sorafenib o lenvatinib quedaría actualmente relegado a circunstancias en las que exista contraindicación para el uso de cualquiera de las combinaciones mencionadas anteriormente.

En aquellos casos en progresión a tratamiento de primera línea que incluya inmunoterapia, siempre que el estado general del paciente la función hepática se mantuvieran preservados, podría considerarse el uso de otras terapias sistémicas disponibles (regorafenib, cabozantinib, ramucirumab), aunque las evidencias que avalan su eficacia han sido alcanzadas en el escenario previo a la incorporación de la inmunoterapia al tratamiento del hepatocarcinoma.

Por otra parte debemos considerar, en el supuesto de ausencia de alternativas  de tratamiento con eficacia demostrada disponibles, la inclusión del paciente en un ensayo clínico para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento (Estadio C de BCLC, ver apartado Estadios).

En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte (Estadio D de BCLC, ver apartado Estadios).

Ver apartado  Tratamiento. Aspectos generales.

Tratamiento de la recaída

La recaída del hepatocarcinoma tras un tratamiento local (cirugía o ablación) se clasifica en precoz (semanas o meses) y tardía (más de dos años tras tratamiento inicial). La recaída precoz se atribuye a fallo del tratamiento inicial, mientras que la tardía se justifica mayoritariamente por la aparición de nuevos tumores.

No existe una estrategia única de tratamiento recomendado en la recaída del hepatocarcinoma, y su enfoque terapéutico, al igual que en el tratamiento inicial, suele ser multidisciplinar condicionado por el tamaño, localización, función hepática, y estado general del paciente.

Ver apartados de Estadios y Tratamiento en estadios localizados, intermedios y avanzados.

Seguimiento 

En el caso de remisión de la enfermedad, se recomienda la realización de un seguimiento periódico que debe incluir:

• Entrevista médica.
• Exploración física.
• Análisis sanguíneos.
• Pruebas de imagen.

Ver apartado Estudios diagnósticos. 

Tras tratamiento con intención curativa, se recomienda seguimiento intensivo los primeros 2 años con TC o RM (y AFP cuando proceda), para detectar recaídas de forma precoz y ajustar a la función hepática y el tratamiento recibido (EASL 2024).