Cáncer de esófago
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Tratamiento: aspectos generales
Existen diferentes opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de esófago. En ocasiones el tratamiento se basa en una sola de estas opciones, mientras que en otros casos el tratamiento óptimo surge de la combinación adecuada de las mismas (tratamiento multidisciplinar). El tratamiento idóneo se deriva del consenso alcanzado en comités en los que las diferentes especialidades (anatomía patológica, radiodiagnóstico, cirugía, medicina digestiva, oncología radioterápica y oncología médica) se encuentran representadas.
Resulta muy importante que la selección de la estrategia de tratamiento antineoplásico específico se realice en un entorno multidiscipinar, tras un consenso alcanzado en un comité entre los diferentes especialistas implicados, en el que de las diferentes opiniones resulte una recomendación que tome en consideración las diferentes alternativas disponibles. Este carácter multidisciplinar debe impregnar la asistencia de los pacientes con cáncer de esófago a lo largo de toda la enfermedad.
Por otra parte, en el cáncer de esófago resulta de especial trascendencia la atención al estado nutricional del pacientes, dado que este puede verse comprometido por la localización y la forma de presentación de la enfermedad. Sólo aquellos pacientes con un estado nutricional adecuado serán tributarios y alcanzarán el máximo beneficio con el menor riesgo de las alternativas de tratamiento disponibles en la enfermedad localizada, así como de las diferentes líneas de tratamiento de la enfermedad avanzada.
Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clínico (estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer).
Existen tres opciones fundamentales de tratamiento para el cáncer de esófago:
Cirugía:
Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual. Se considera indicada en estadios iniciales de la enfermedad (resecable). Es el tratamiento más frecuentemente utilizado para el cáncer de esófago. El tipo de cirugía varía en función del tamaño, localización y extensión de la enfermedad. La esofagectomía es la extirpación quirúrgica de parte o la totalidad del esófago, conectando la parte sana restante al estómago, para así permitir la alimentación del paciente. Es factible la utilización de parte del intestino para realizar la conexión.
En la esofagectomía se incluye la extirpación de los ganglios linfáticos cercanos al esófago, para su estudio al microscopio, con el fin de conocer el grado de extensión de la enfermedad.
En ocasiones puede ser necesaria la realización de una gastrostomía de alimentación, ante imposibilidad para la ingesta de alimentos (condicionada por un estrechez infranqueable del esófago). Esta técnica puede realizarse vía endoscópica o de manera quirúrgica.
Radioterapia:
Consiste en la utilización de radiaciones ionizantes de alta energía para el tratamiento local o locorregional del tumor. La radioterapia se puede emplear como tratamiento único ó formando parte de una estrategia multidisciplinar (combinada con la cirugía y/o la quimioterapia).
Se utiliza con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad, ó con intención paliativa, en estadios avanzados, para aliviar síntomas tales como el dolor y la disfagia.
Existen dos modalidades de tratamiento radioterápico:
- Radioterapia externa: consiste en la utilización de una máquina fuera del cuerpo para enviar la radiación al área concreta que se desea tratar.
- Radioterapia interna: en ésta, una sustancia radioactiva se coloca (mediante un sistema sellado) muy cerca o dentro del tumor, permitiendo así alcanzar más dosis de radiación con menores efectos secundarios sobre los tejidos sanos. En el cáncer de esófago generalmente se utiliza para el tratamiento de la disfagia.
Quimioterapia:
Consiste en la introducción de un fármaco al torrente sanguíneo (quimioterapia sistémica) para eliminar las células cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del esófago).
La quimioterapia se puede emplear como tratamiento único ó formando parte de una estrategia multidisciplinar (combinada con la cirugía y/o la radioterapia). Su uso puede ser mediante la adminsitración de un agente único o mediante la combinación de varios fármacos de quimioterapia. Recientemente se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la combinación de quimioterapia e inmunoterapia.
La quimioterapia se utiliza con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad, ó con intención paliativa, en estadios avanzados, pudiendo existir diferentes líneas de tratamiento en este último supuesto.
Inmunoterapia:
La inmunoterapia es una estrategia terapéutica que trata de revertir los mecanismos que el tumor utiliza para frenar la respuesta inmune natural del individuo tendente a evitar el desarrollo tumoral.
Estudios recientes de inmunoterapia han abierto la oportunidad a que esta estrategia de tratamiento se incorpore al arsenal terapéutico frente al carcinoma de esófago.
Recientemente, en el contexto de la enfermedad localmente avanzada resecable, la inmunoterapia adyuvante a la quimiorradioterapia neoadyuvante y cirugía posterior, ha demostrado aumentar el tiempo de supervivencia libre de recaída en quellos pacientes con enfermedad residual en el análisis histopatológico de la pieza resecada.
También recientemente, y en el contexto de la enfermedad avanzada, la combinación de quimioterapia asociada a inmunoterapia , así como la inmunoterapia combinada exclusiva se han demostrado ser seguros y superiores en términos de supervivencia a la quimioterapia aislada. Por otra parte la inmunoterapia en segunda línea de tratamiento ha demostrado beneficio frente a las alternativas disponibles de quimioterapia tras el fracaso a tratamiento previo de primera línea en el que no se hubiera incluido un agente inmunoterápico.
Otros tratamientos con posible indicación en el cáncer de esófago son la terapia láser (destrucción del tumor con láser), y la colocación de prótesis esofágicas (stent), consistente en la implantación endoscópica de un tubo expandible. Esta última técnica se utiliza para resolver la estrechez esofágica provocada por el tumor y permitir así la adecuada alimentación del paciente.
Cualquiera que sea la opción de tratamiento considerada, ésta deberá de ir acompañada del oportuno tratamiento de soporte. Dentro del denominado tratamiento de soporte se incluye el manejo de aspectos tales como la nutrición, el control del dolor, el apoyo psicológico, así como todos aquellas circunstancias que puedan impactar en la calidad de vida del paciente, desde el diagnóstico, durante el tratamiento, y en la evolución posterior de la enfermedad.
Tratamiento. Estadios Localizados
Por estadios localizados de cáncer de esófago entendemos los estadios I, II, y III. En estos estadios localizados el objetivo del tratamiento es la curación de la enfermedad.
El tratamiento fundamental es la cirugía. En la mayoría de pacientes con cáncer de esófago estadio I la cirugía exclusiva es el tratamiento estándar, salvo en casos con diagnóstico en etapas muy tempranas de la enfermedad en los que se puede plantear la resección endoscópica. No obstante, cabe destacar que el diagnóstico de la enfermedad en etapas tan precoces es un hecho infrecuente.
En los casos más habituales de diagnóstico de la enfermedad, en estadios II y III, ante los no óptimos resultados de tratamiento quirúrgico aislado, ha existido un interés creciente por utilizar un tratamiento multidisciplinar. En muchas ocasiones se necesita de la combinación de la utilización de quimioterapia y/o radioterapia, con el objetivo de mejorar los resultados obtenidos solamente con la cirugía. La mayoría de estos pacientes son tratados inicialmente con quimioterapia o con la combinación de la quimioterapia y radioterapia previamente al tratamiento quirúrgico.
No existen datos que justifiquen el uso de la quimioterapia y/o la radioterapia como tratamiento adyuvante posterior a la resección completa de un cáncer de esófago. Sin embargo, en determinados casos de adenocarcinoma de la unión esofagogástrica está justificado el uso de la combinación de la quimiorradioterapia adyuvante posterior a la cirugía, así como de la quimioterapia previa y posterior a la cirugía con el fin de mejorar los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico exclusivo. Del mismo modo, en casos seleccionados de adenocarcinoma de tercio inferior de esófago se considera el uso de quimioterapia previa y posterior al tratamiento quirúrgico con intención curativa.
Recientemente se ha demostrado la seguirdad y el beneficio, en términos de incremento de la supervivencia sin recaida de enfermedad, derivado del uso de inmunoterapia con nivolumab en aquellos pacientes que, habiendo sido tratados con quimiorradioterapia previa a la resección quirurgica, presenten tumor residual en el análisis histopatológico de la pieza resecada. Consecuentemente en aquellos pacientes con enfermedad localmente avanzada y resecable en los que se recomiende el tratamiento con quimiorradioterapia neoadyuvante a cirugía, se debe recomendar, siempre que no existan contraidicaciones ni respuesta completa patológica al tratamiento previo, el uso de inmunoterapia con nivolumab adyuvante. Esta indicación de tratamiento con inmunoterapia adyuvante no requiere de la selección previa de los pacientes mediante la determinación de un biomarcador predictivo.
Dado que existen diferentes estrategias válidas de tratamiento, es posible que se ofrezca la opción de participar en un estudio con el objeto de evaluar las diferentes alternativas terapéuticas.
En aquellos casos en los que, pese a ser una enfermedad localizada, existen criterios que contraindiquen la cirugía, el tratamiento habitual consiste en la radioterapia, la quimioterapia, o la combinación de quimioterapia y radioterapia con intención radical. Los tumores no resecables por afectar a las estructuras cercanas al esófago, o los pacientes no operables por enfermedades asociadas, son ejemplos en los que se plantea esta estrategia de tratamiento.
En aquellos pacientes en los que exista una imposibilidad para la ingesta de alimentos (condicionada por un estrechez infranqueable del esófago), puede ser necesaria la implantación de una prótesis esofágica ó la realización de una gastrostomía de alimentación previa al inicio del tratamiento definitivo del tumor.
Ver apartado Tratamiento: aspectos generales
Tratamiento. Estadios Avanzados
Por estadios avanzados de cáncer de esófago entendemos el estadio IV.
El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente.
Hasta hace muy poco tiempo el tratamiento recomendado era, siempre que el paciente reuniera las condiciones oportunas (estado general conservado, ausencia de comorbilidades,…), el uso de un doblete de quimioterapia combinada.
Recientemente se ha demostrado la seguridad y el beneficio en términos de supervivencia, frente al uso de doblete de quimioterapia exclusivo, de la combinación de quimioterapia e inmunoterapia (nivolumab o pembrolizumab, carcinoma epidermoide y adenocarcinoma) así como de la combinación de inmunoterapia exclusiva (nivolumab e ipilimumab, carcinoma epidermoide). Estos resultados se han alcanzado en grupos seleccionados de pacientes en los que es necesaria la determinación previa al inicio del tratamiento de un biomarcador (PD-L1) que predice el beneficio de la inmunoterapia. Estas evidencias han provocado que actualmente, en ausencia de contraidicaciones y en presencia del biomarcador anteriormente comentado, la inmunoterapia combinada con la quimioterapia se considere el tratamiento de elección en primera línea en el carcinoma de esófago avanzado.
Por otra parte, y para pacientes con carcinoma epidermoide que no hayan recibido tratamiento previo con inmnunoterapia en primera línea, el tratamiento con inmunoterapia con nivolumab ha demostrado mejores resultados, en términos de supervivencia, que las alternativas de quimioterapia disponibles en segunda línea, no siendo necesario para su uso la selección por biomarcador. En aquellos casos en los que los pacientes hayan recibido inmunoterapia en primera línea, existen diferentes alternativas de quimioterapia en segunda línea.
Más recientemente, también para la histología de carcinoma epidermoide, otros agentes inmunoterápicos (tislelizumab, camrelizumab, sintilimab, toripalimab) también han demostrado su beneficio en estos escenarios, ya sea de primera línea (combinados con quimioterapia) o de segunda línea (de forma aislada) de tratamiento.
En el supuesto de histología adenocarcinoma, el tratamiento en líneas sucesivas del cáncer de esófago se justifica en las evidencias y se orienta de forma similar al del adenocarcinoma gástrico.
Con el objeto de mejorar la sintomatología del paciente (dolor, imposibilidad para la ingesta de alimentos...) puede estar indicado el uso de radioterapia externa, radioterapia interna, terapia láser, prótesis esofágicas, y cirugía paliativa.
Ver apartado Tratamiento: aspectos generales
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