Cáncer de pulmón

Escrito en 02 Enero 2023

Estadios I, II y algunos casos seleccionados de estadios III

Si, por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del pulmón, puede realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un margen de pulmón normal. 

Después de la cirugía y una vez analizado el tumor y la afectación o no de los ganglios se decide la indicación de una quimioterapia adyuvante (después de la cirugía). Será su oncólogo quién después de valorar toda la información decidirá dicha indicación. Por lo general la afectación ganglionar y los tumores con un tamaño de almenos 4 centímetros son susceptibles de recibir quimioterapia, que consta de la combinación de un fármaco llamado cisplatino con otro agente de quimioterapia.

La quimioterapia son medicamentos administrados por la vena cada 21 días (esto es lo que se denomina 1 ciclo) que intenta destruir células cancerígenas que pudieran quedar en el cuerpo después de la cirugía. Normalmente si no hay toxicidad se administran 4 ciclos de quimioterapia adyuvante. Dado que la quimioterapia destruye células en división cancerígenas y no puede causar efectos secundarios. El resultado puede ser bajo recuento de glóbulos blancos o rojos (anemia), o bajada de plaquetas, aumento del riesgo de infección sobretodo cuando las defensas están bajas, pérdida del cabello, llagas en la boca, y/o adormecimiento o cosquilleo en las manos y los pies. También es preciso controlar la función del riñón (ver que no cause una insuficiencia renal) y puede existir también toxicidad en los oídos(pitidos). Las náuseas y vómitos causados por la quimioterapia se han reducido en los últimos años con la llegada de fármacos con actividad antiemética muy potente, sin embargo, siempre existe riesgo de poderlas padecer. No es preciso ser hospitalizado para recibir tratamiento de quimioterapia y ésta se administra en hospital de día ambulatorio.

En algunas ocasiones la quimioterapia se administra antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante) con la intención de reducir el tamaño del tumor. Esta indicación es especialmente en aquellos pacientes con estadios III en los que la resecabilidad es dudosa o en los que hay afectación del mediastino y se precisa la quimioterapia previa antes de valorar si se podrá realizar o no un tratamiento quirúrgico posterior.

En caso de afectación de ganglios linfáticos en el mediastino después de la resección, puede ser necesario una vez completada la quimioterapia, realizar una radioterapia preventiva en el mediastino. La radioterapia consiste en dosis cuidadosamente graduadas de radiación dirigidas a destruir las células cancerosas. Un oncólogo radioterapeuta es quien administra la radioterapia. De nuevo será su médico referente quién decidirá la indicación o no de dicho tratamiento.

En pacientes con estadios I a III que por comorbilidades no sean candidatos a realiza runa cirugía y que tengan buena capacidad pulmonar pueden beneficiarse de un tratamiento radical mediante radioterapia.

Los pacientes con cáncer de pulmón tratados con radioterapia a menudo experimentan fatiga, malestar y pérdida del apetito. Si se administra radioterapia en el cuello, o en el centro del tórax, los pacientes pueden desarrollar dolor de garganta y presentar dificultad para tragar. En la zona tratada puede desarrollarse irritación de la piel. La mayoría de los efectos secundarios de la radioterapia desaparecen una vez finalizado el tratamiento. Si la radioterapia irrita o inflama el pulmón, los pacientes pueden desarrollar tos, fiebre o disnea durante varios meses y a veces años después de finalizado el tratamiento. Esta afección se presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes y se llama neumonitis por radiación.

Si es leve, no requiere tratamiento y se cura por sí sola. Si es grave, puede requerir tratamiento con esteroides. La radioterapia también puede dejar cicatrices permanentes en el tejido pulmonar cerca del tumor canceroso. Normalmente, las cicatrices no presentan síntomas. Las cicatrices generalizadas pueden provocar tos permanente y disnea. Por esta razón, es importante que las radioterapias se dirijan a reducir al mínimo la cantidad de tejido pulmonar normal expuesto a la radiación. Los radio-oncólogos a menudo utilizan tomografías computarizadas para planear la radioterapia. 

Una de las razones por las que las células malignas tienen éxito en su crecimiento es porque son capaces de eludir el sistema inmunitario. La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que ayuda al sistema inmunitario a combatir el cáncer. En estadios iniciales se está investigando en ensayos clínicos el papel de la inmunoterapia, medicamentos administrados por vía endovenosa que intentan despertar el sistema inmunitario para que este pueda actuar contra el cáncer. Existen diferentes estudios clínicos de inmunoterapia después de la cirugía (adyuvante) o bien antes de la cirugía (neoadyuvante) en combinación con quimioterapia. Si su médico le propone alguno de estos estudios, puede ser una oportunidad para testar unos tratamientos muy prometedores. Las principales contraindicaciones para recibir estos tratamientos son pacientes ocn enfermedades autoinmunes (por ejemplo: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis reumatoides evolucionadas). Los efectos secundarios son menores que los de quimioterapia (cansancio, inflamación del hígado, afectación de la función del tiroides, prurito en la piel, entre otros), normalmente leves y que se controlan con la suspensión del tratamiento y  la administración de cortisona. Es cierto que pueden existir efectos secundarios graves (minoritarios), como por ejemplo inflamación del pulmón causando ahogo, también se controla suspendiendo el tratamiento y administrando cortisona. Es importante que pregunte a su oncólogo para que le informe específicamente.

Estadios III no tributarios de cirugía

Una vez completada la quimio-radioterapia si no hay progresión (crecimiento del tumor) se administra un tratamiento de consolidación con inmunoterapia durante un año (ver efectos secundarios en apartado anterior. Para poder recibir este tratamiento, el tumor debe expresar un biomarcador que se solicita en la biopsia, la expresión de PD-L1 ≥ 1%, ya que indica que este tumor tiene cierta apetencia para la eficacia de la inmunoterapia. Sin embargo, no es patognomónico.

Estadios IV (Pacientes con metástasis)

Para ello su oncólogo de forma habitual va a solicitar en su biopsia la realización dela determinación de PD-L1 (biomarcador predictivo de la eficacia de la inmunoterapia), mutación de EGFR, y determinación de ALK y ROS1. En algunos casos su oncólogo puede solicitar otros biomarcadores.

En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 elevado (≥ 50%, esto ocurre en un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña) en la biopsia, estos pacientes pueden recibir tratamiento de inmunoterapia sola (sin quimioterapia) si no existe contraindicación con un fármaco denominado pembrolizumab. La inmunoterapia se administra una vez cada 3 semanas hasta a un máximo de 2 años si no existe crecimiento de la enfermedad. En pacientes con PD-L1 ≥ 50% en algunas ocasiones y a criterio de su oncólogo, usted puede recibir una combinación de quimioterapia conjuntamente con inmunoterapia (pembrolizumab). Después de 4 ciclos de tratamiento conjunto si no existe crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con inmunoterapia acompañada de un tratamiento de mantenimiento de quimioterapia (sólo en el caso de los adenocarcinoma, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia de mantenimiento).

En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 ≥ 1% (incluso en tumores con PD-L1 negativo) en la biopsia, estos pacientes van a recibir si no existe ninguna contraindicación una combinación de quimioterapia con inmunoterapia. La quimioterapia con la inmunoterapia se administra una vez cada 3 semanas (1 ciclo) hasta un máximo de 4 ciclos. Si después de 4 ciclos de tratamiento conjunto no existe crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con inmunoterapia acompañada de un tratamiento de mantenimiento de quimioterapia (sólo en el caso de los adenocarcinoma, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia de mantenimiento). Si los pacientes tienen alguna contraindicación para recibir la inmunoterapia realizarán tratamiento de quimioterapia exclusiva de 4 a 6 ciclos seguido o no, seguido de un tratamiento de mantenimiento según el subtipo de cáncer si no existe progresión.

En los pacientes con EGFR mutado (~12% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (gefitinib, afatinib, erlotinib o osimertinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, granos en el cuerpo, pero la mayor parte de pacientes este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes EGFR mutados independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado. Si el tratamiento inicial fracasa, cuando éste es erlotinib, afatinib o gefitinib, en un 50% de los casos es debido a la adquisición de una mutación de resistencia denominada T790M que puede ser tratada con osimertinib. Para determinar la existencia de esta mutación a la progresión es necesario hacer una biopsia de tejido y en su defecto una biopsia líquida (intentar determinar esta mutación a través de un análisis de sangre).

En los pacientes con ALK positivo (~5% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (alectinib, crizotinib, brigatinib, ceritinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado. Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes ALK positivos independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado. En los pacientes con ROS1 positivo (~2% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (crizotinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado. Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes ROS1 positivos independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado.

En los pacientes con ROS1 positivo (~2% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (crizotinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado. Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes ROS1 positivos independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado.

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