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Cáncer de pulmón

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AUTOR: Dr. Jordi Remon

Cáncer de pulmón

El pulmón es el órgano esencial del aparato respiratorio, situado en la caja torácica. El espacio que hay entre los dos pulmones (derecho e izquierdo) se denomina mediastino. El pulmón derecho está constituido por tres lóbulos y el pulmón izquierdo por dos.

Las dimensiones medias de los pulmones son: altura 25 cm, diámetro antero-posterior 16 cm, diámetro transverso de la base 10 cm el derecho y 7 cm el izquierdo. El volumen del pulmón derecho siempre aventaja al izquierdo, y variará según el peso y sexo. El peso suele ser en un adulto de 1100 a 1200 gramos. Los pulmones están envueltos por membranas, las pleuras parietal y visceral, que mantienen el pulmón distendido en contacto con la pared torácica.

El pulmón está constituido por los lobulillos pulmonares que se continúan con los bronquiolos y bronquios intrapulmonares, que se unen para formar los dos bronquios principales, y finalmente la tráquea. También está formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos. Los lobulillos pulmonares son pequeños sacos membranosos, pegados entre si y unidos por escaso tejido conectivo. Tienen un volumen de un centímetro cúbico. Los lobulillos se dividen en alveolos pulmonares. Cada alveolo se compone de pared y epitelio. La pared delgada, transparente, está reforzada exteriormente por un sistema de fibras elásticas, cuya disposición es variable.

El cáncer es una enfermedad genética compleja en el que concurren una serie de procesos progresivos hasta dar lugar a la transformación definitiva de la célula normal hacia la célula tumoral. Cuando un célula normal adquiere las capacidad de dividirse de forma incontrolada y  además, se dividen de forma progresiva, acelerada y sin límite (pierde la capacidad de muerte celular programada) es cuando se convierte en una célula cancerígena.

Este aumento progresivo del conjunto de células tumorales se llama proliferación. Conforme el tumor va progresando, las células hijas se van indiferenciando cada vez más y adquiriendo transformaciones genéticas que aumenta su potencial maligno, y empiezan a surgir otros procesos como la extensión local o locorregional, y la infiltración de los microvasos linfáticos y sanguíneos, que es lo que finalmente producirá el transporte a través del torrente linfático, dando lugar a invasión de ganglios linfáticos; y del torrente sanguíneo y colonización ulterior de otros órganos (las metástasis a distancia).

El proceso del cáncer de pulmón es similar al de otros tipos de cáncer. La célula normal que se transforma en la célula tumoral se encuentra en el epitelio que reviste todo el árbol respiratorio desde la tráquea hasta el bronquiolo terminal más fino, y las células que se encuentran en los alveolos pulmonares.


Epidemiología del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón continua siendo uno de los más frecuentemente diagnosticados a nivel mundial y en España se estima que el número de nuevos casos de cáncer de pulmón para el año 2019 sea de 29.503 casos, de los cuales un 25% se diagnosticaran en mujeres.

Es importante destacar que el cáncer de pulmón en el año 2019 será el tercero más diagnosticado entre las mujeres (en el año 2015 era el cuarto), lo que indica un incremento progresivo de este cáncer entre las mujeres. Esto hecho podría explicarse debido a la incorporación más tardía al consumo de tabaco por parte de las mujeres comparado con los hombres, y a que existe un tiempo de latencia de aproximadamente 20 años entre la exposición a los carcinógenos del tabaco y al posible desarrollo de la enfermedad.

El cáncer de pulmón continua siendo la primera causa de muerte por cáncer en España en ambos sexos, y entre las mujeres, la mortalidad por cáncer de pulmón en el 2017 incrementó un 6.4% respecto a años previos.

El tabaquismo es el principal agente causal relacionado con el cáncer de pulmón. El riesgo de que el tabaquismo lleve a desarrollar el cáncer es mayor para las personas que fuman en grandes cantidades y/o durante períodos más prolongados. Por todo ello, son imprescindibles las campañas poblacionales de sensibilización al abandono del tabaquismo y a evitar que haya nuevos fumadores, así como las medidas de prohibición de tabaquismo, si queremos evitar la epidemia de cáncer de pulmón y otras enfermedades derivadas del tabaquismo como enfermedades pulmonares (EPOC) y enfermedades cardiovasculares.

Otros agentes relacionados con el cáncer de pulmón especialmente en pacientes no fumadores, aparte del tabaquismo pasivo es la exposición al radón (gas inerte, sin olor derivado de las zonas rocosas de determinadas áreas geográficas españolas). Existen aparatos que permiten medir los niveles de radón dentro de los domicilios y una de las medidas correctoras para reducir los niveles es aumentar la ventilación.

Tipos de cáncer de pulmón

Existen dos tipos principales de cáncer de pulmón: de células no pequeñas (85% de los casos) y de células pequeñas o microcíticoen (en el 15% de los casos de cáncer de pulmón). El término "célula pequeña" se refiere al tamaño y la forma de las células cancerosas que se ven en el microscopio. Es importante que los médicos reconozcan la diferencia entre estos dos tipos de cáncer porque cada uno se tratará de forma diferente.

Dentro del cáncer de pulmón de células no pequeñas se distinguen dos grandes grupos, los de histología escamosa y los subtipos no escamosos ó adenocarcinomas. Esta diferenciación es relevante ala hora de decidir el tratamiento (cuando se precisa quimioterapia en estadios avanzados). 

Detección precoz

Existen dos estudios que han demostrado que el scanner o TAC pulmonar en población de riesgo (pacientes fumadores importantes) puede detectar de forma precoz el cáncer de pulmón y reducir el riesgo de muerte por cáncer de pulmón. Sin embargo, esta procedimiento no está todavía aprobado en la mayoría de los países europeos. Es importante destacar que la radiografía de tórax no es una herramienta útil para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. Tampoco existe ningún parámetro analítico que permita el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón.
 

Síntomas 

Las personas con cáncer de pulmón a menudo experimentan determinados síntomas, aunque no siempre es así; o bien los síntomas son muy imprecisos o inespecíficos y pueden ser semejantes a los de otras enfermedades benignas, por lo que en muchas ocasiones el cáncer de pulmón puede pasar inadvertido lo que justifica que en casi 2/3 de pacientes se diagnostique cuando el cáncer ya tiene metástasis.

Los principales síntomas son:

  • Cansancio.
  •  Pérdida de apetito.
  •  Tos seca con o sin flema.
  •  Tos con sangre en el esputo (hemoptisis).
  •  Dificultad para respirar (disnea), que puede estar motivada porqué un lóbulo del pulmón esté colapsado (atelectasia) o bien porque en algunas ocasiones cuando el tumor invade la pleura esta reacciona generando líquido (líquido pleural) que oprime y provoca la disnea.
  •  Dolor cuando afecta a estructuras óseas.

Otros síntomas pueden venir derivados de las posibles metástasis (invasión a distancia en otras localizaciones del cuerpo), como en los ganglios linfáticos, pulmones, huesos, cerebro, hígado, y glándulas suprarrenales.

A veces, hay una serie de síntomas de un proceso que se llama síndrome paraneoplásico, que es motivado por unas sustancias bioquímicas y hormonas producidas por el tumor y producen incorrecciones en la función de otros órganos.

Los médicos utilizan muchas pruebas para diagnosticar el cáncer y determinar si ha invadido otros órganos. 


Diagnóstico 

Es muy importante realizar un diagnostico de extensión (qué órganos aparte del pulmón están afectados) y el tipo histológico de cáncer de pulmón para poder realizar una decisión terapéutica correcta. Por todo ello, el proceso diagnóstico es muy relevante y a veces requiere de múltiples pruebas diagnósticas.

Dentro de las pruebas diagnósticas se incluye las mostradas a continuación. Sin embargo tenga en cuenta que su médico puede solicitarle pruebas adicionales si son necesarias para llegar al diagnóstico.

-Una historia clínica con la exploración física.

-Radiografía de tórax.

-Analítica general.

-TAC o escáner torácico y abdominal que permite evaluar el cáncer de pulmón y su extensión o no a los ganglios linfáticos regionales (de su alrededor) así como evaluar si existen metástasis a s distancia.

TACtoracico

-TAC o resonancia magnética cerebral, para descartar que el cáncer no se haya extendido al cerebro. Esta prueba es imprescindible a pacientes que vayan a ser sometidos a tratamientos con intención radical (cirugía o tratamientos radicales de quimio-radioterapia).

-Tomografía por emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés). En un estudio del PET, se inyectan moléculas de azúcar radioactivo en el cuerpo. Las células cancerosas del pulmón y las  metástasis absorben el azúcar con mayor rapidez que las células sanas, de forma que dan la imagen en el estudio del PET.
Del mismo modo, aunque esta prueba tiene un alto índice de fiabilidad, no siempre que hay una captación quiere decir que habrá algo maligno. Del mismo modo, a veces no hay captaciones y sin embargo, sí hay células malignas en alguna localización concreta. Se utiliza en los pacientes con cánceres de pulmón localizados en el TAC que deben ser sometidos a un trata radical para asegurar no existen metástasis a distancia.

TACpulmon

- Biopsia del tumor o de un ganglio: permite obtener una muestra de tejido dela zona sospechosa que será analizada por el médico patólogo. Esta biopsia permite: 1) asegurar que se trata de una lesión cancerígena, 2) establecer si se trata de un carcinoma microcítico o no microcítico, 3) y en el caso que se trate de un carcinoma no microcítico subtipo no escamoso realizar, en caso que el paciente tenga metástasis, la determinación de biomarcadores. La realización de tests para determinar biomarcadores permite identificar si el cáncer de pulmón podría responder a terapias dirigidas o personalizadas que actúan contra estos biomarcadores. Si no existen estos biomarcadores la terapia personalizada no es efectiva.

-Broncoscopia: En este procedimiento, el médico pasa un tubo delgado y flexible con una luz en el extremo a través de la boca o la nariz, a lo largo de la tráquea y dentro de las vías respiratorias de los pulmones. Este procedimiento puede realizarlo un cirujano o neumólogo (médico especialista en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares). El tubo permite que el médico vea el interior de los pulmones.  Unos pequeños instrumentos dentro del tubo pueden extraer muestras pequeñas de tejido y líquido y retirarlas para que el patólogo las analice. Los pacientes reciben anestesia leve durante la broncoscopia.

-Mediastinoscopia: Es un procedimiento quirúrgico para obtener una biopsia de las adenopatías mediastínicas. Esta técnica se realiza en pacientes que van a ser sometidos a cirugía. 

 Imagen broncoscopica en la que se aprecia una lesión excrecente, verru-gosa que corresponde al cáncer de pulmón que crece del bronquio

- Punción transtorácica. A veces la biopsia ha de obtenerse pinchando el pulmón a través de una punción a través de la pared torácica. Después de adormecer la piel con un anestésico local, un radiólogo especialista, llamado radiólogo intervencionista, inserta una pequeña aguja en el tórax y la dirige directamente al tumor pulmonar.
El médico utiliza la aguja para aspirar una pequeña muestra de tejido para analizar. A menudo el radiólogo utiliza una tomografía de tórax o un aparato especial para radiografías llamado fluoroscopio para guiar la aguja.

- Toracentesis. Cuando existe líquido en la pleura a veces puede ser necesario realizar un a punción del líquido de la pleura para analizarlo y este procedimiento se denomina toracentesis. Se administra anestesia local y se inserta una aguja a través del tórax en un área entre el pulmón y la pared torácica donde se puede acumular líquido.
El área de pulmón que acumula líquido se ve blanco en la radiografía de pulmón. Se señala el área donde se va a realizar punción. Posteriormente se extrae líquido y se analiza para detectar células cancerosas. Por último se cura a paciente con apósito. 

 

- Gammagrafía ósea. Este estudio utiliza un marcador radioactivo que se concentra en el hueso dañado y que puede indicar la presencia de metástasis ósea. Pero en ocasiones también se concentra en el hueso en el que hay otros procesos benignos.

 

- Espirometría: prueba que permite conocer la capacidad pulmonar. Es importante conocerla en aquellos pacientes que van a recibir cirugía y/o radioterapia pulmonar. 


Determinación del estadio 

Con todas las pruebas radiológicas (TAC, RM, pet TAC) se obtiene la información necesaria para determinar a parte del pulmón qué otros órganos están afectados. Conocer esta extensión es fundamental para establecer el estadio de la enfermedad, ya que el estadio tiene un papel pronóstico y terapéutico, ya que en función del estadio (entre otros factores) se decide el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón.

El estadio viene definido por tres variables:

- T de tumor en inglés: establece el tamaño del cáncer de pulmón y si está en contacto o no con otras estructuras vecinas. Existen 4 niveles de T: T1 (1a(mi), 1a, 1b, 1c) T2a/T2b, T3, T4, en función de la extensión

- N de nodes en inglés: describe si en las pruebas radiológicas existe o no afectación de los ganglios linfáticos alrededor del tumor. Existen 4 categorías: N0 (cuando no hay ganglios), N1 cuando los ganglios están en el mismo lado del tumor y no afectan al mediastino, N2 cuando hay ganglios en el mediastino del mismo lado del tumor, N3 cuando hay ganglios mediastinales contralaterales y/o en la zona supraclavicular (por encima de las clavículas) con independencia de si están en el mismo lado del cáncer de pulmón o no.

- M de metástasis: identifica si hay o no metástasis a distancia. Existen 2 grandes categorías, M0 cuando no hay metástasis, M1 cuando sí las hay (M1a: si hay metástasis en el pulmón contralateral o en las pleuras; M1b: cuando hay una metástasis única en un órgano que no sea el pulmón, M1c: cuando existen metástasis en diferentes órganos).

La combinación de la T, N y M con los diferentes números establece el estadio de la enfermedad, que puede ser desde estadio I y II que se considera enfermedad localizada; estadio III o enfermedad localmente avanzada y estadio IV o enfermedad metastásica. Como se ha comentado previamente el 15%, 15-20%, y 60-70% de cánceres de pulmón se diagnostica en estadios I-II, III, y IV, respectivamente. Este estadio determinará las opciones de tratamiento.

En el caso del carcinoma microcítico de pulmón la mayoría de los pacientes se diagnostica en enfermedad en estadio avanzado, eso es debido a que el carcinoma microcítico de pulmón es un cáncer de pulmón más agresivo y con una elevada y rápida capacidad de crecimiento.


 Tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón (de células no pequeñas)

Todos los pacientes ocn cáncer de pulmón (microcítico o no) se decide el tratamiento dentro de un comité multidisciplinar. La reunión multidisciplinar o comité de tumores torácicos es una  reunión de médicos de diferentes especialidades experto e implicados en el diagnostico y tratamiento del cáncer de pulmón.  Después de revisar todas las pruebas realizadas deciden al mejor opción de tratamiento para los pacientes en función del estadio, edad, estado general del paciente y otras enfermedades acompañantes que pueda presentar el paciente.
 

Estadios I, II y algunos casos seleccionados de estadios III

Si no existe contraindicación por enfermedades concurrentes, y el paciente tiene una buena capacidad pulmonar, el tratamiento de elección en estos estadios es la cirugía. El objetivo de la cirugía es la extirpación total del tumor pulmonar y los ganglios linfáticos cercanos al tumor así como los que hay en el mediastino. El tumor se debe extirpar con un borde circundante de pulmón sano (el margen). Un "margen negativo" significa que cuando el patólogo examina el pulmón o la parte del pulmón extirpada por el cirujano, no encuentra rastros de cáncer en el tejido sano que circunda el tumor.  Se puede extirpar el o los lóbulos afectos (lobectomía) pero en ocasiones es necesario extirpar todo el pulmón (neumonectomía).

Si, por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del pulmón, puede realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un margen de pulmón normal. 

Después de la cirugía y una vez analizado el tumor y la afectación o no de los ganglios se decide la indicación de una quimioterapia adyuvante (después de la cirugía). Será su oncólogo quién después de valorar toda la información decidirá dicha indicación. Por lo general la afectación ganglionar y los tumores con un tamaño de almenos 4 centímetros son susceptibles de recibir quimioterapia, que consta de la combinación de un fármaco llamado cisplatino con otro agente de quimioterapia.

La quimioterapia son medicamentos administrados por la vena cada 21 días (esto es lo que se denomina 1 ciclo) que intenta destruir células cancerígenas que pudieran quedar en el cuerpo después de la cirugía. Normalmente si no hay toxicidad se administran 4 ciclos de quimioterapia adyuvante. Dado que la quimioterapia destruye células en división cancerígenas y no puede causar efectos secundarios. El resultado puede ser bajo recuento de glóbulos blancos o rojos (anemia), o bajada de plaquetas, aumento del riesgo de infección sobretodo cuando las defensas están bajas, pérdida del cabello, llagas en la boca, y/o adormecimiento o cosquilleo en las manos y los pies. También es preciso controlar la función del riñón (ver que no cause una insuficiencia renal) y puede existir también toxicidad en los oídos(pitidos). Las náuseas y vómitos causados por la quimioterapia se han reducido en los últimos años con la llegada de fármacos con actividad antiemética muy potente, sin embargo, siempre existe riesgo de poderlas padecer. No es preciso ser hospitalizado para recibir tratamiento de quimioterapia y ésta se administra en hospital de día ambulatorio.

En algunas ocasiones la quimioterapia se administra antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante) con la intención de reducir el tamaño del tumor. Esta indicación es especialmente en aquellos pacientes con estadios III en los que la resecabilidad es dudosa o en los que hay afectación del mediastino y se precisa la quimioterapia previa antes de valorar si se podrá realizar o no un tratamiento quirúrgico posterior.

En caso de afectación de ganglios linfáticos en el mediastino después de la resección, puede ser necesario una vez completada la quimioterapia, realizar una radioterapia preventiva en el mediastino. La radioterapia consiste en dosis cuidadosamente graduadas de radiación dirigidas a destruir las células cancerosas. Un oncólogo radioterapeuta es quien administra la radioterapia. De nuevo será su médico referente quién decidirá la indicación o no de dicho tratamiento.

En pacientes con estadios I a III que por comorbilidades no sean candidatos a realiza runa cirugía y que tengan buena capacidad pulmonar pueden beneficiarse de un tratamiento radical mediante radioterapia.

Los pacientes con cáncer de pulmón tratados con radioterapia a menudo experimentan fatiga, malestar y pérdida del apetito. Si se administra radioterapia en el cuello, o en el centro del tórax, los pacientes pueden desarrollar dolor de garganta y presentar dificultad para tragar. En la zona tratada puede desarrollarse irritación de la piel. La mayoría de los efectos secundarios de la radioterapia desaparecen una vez finalizado el tratamiento. Si la radioterapia irrita o inflama el pulmón, los pacientes pueden desarrollar tos, fiebre o disnea durante varios meses y a veces años después de finalizado el tratamiento. Esta afección se presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes y se llama neumonitis por radiación.

Si es leve, no requiere tratamiento y se cura por sí sola. Si es grave, puede requerir tratamiento con esteroides. La radioterapia también puede dejar cicatrices permanentes en el tejido pulmonar cerca del tumor canceroso. Normalmente, las cicatrices no presentan síntomas. Las cicatrices generalizadas pueden provocar tos permanente y disnea. Por esta razón, es importante que las radioterapias se dirijan a reducir al mínimo la cantidad de tejido pulmonar normal expuesto a la radiación. Los radio-oncólogos a menudo utilizan tomografías computarizadas para planear la radioterapia. 

Una de las razones por las que las células malignas tienen éxito en su crecimiento es porque son capaces de eludir el sistema inmunitario. La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que ayuda al sistema inmunitario a combatir el cáncer. En estadios iniciales se está investigando en ensayos clínicos el papel de la inmunoterapia, medicamentos administrados por vía endovenosa que intentan despertar el sistema inmunitario para que este pueda actuar contra el cáncer. Existen diferentes estudios clínicos de inmunoterapia después de la cirugía (adyuvante) o bien antes de la cirugía (neoadyuvante) en combinación con quimioterapia. Si su médico le propone alguno de estos estudios, puede ser una oportunidad para testar unos tratamientos muy prometedores. Las principales contraindicaciones para recibir estos tratamientos son pacientes ocn enfermedades autoinmunes (por ejemplo: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis reumatoides evolucionadas). Los efectos secundarios son menores que los de quimioterapia (cansancio, inflamación del hígado, afectación de la función del tiroides, prurito en la piel, entre otros), normalmente leves y que se controlan con la suspensión del tratamiento y  la administración de cortisona. Es cierto que pueden existir efectos secundarios graves (minoritarios), como por ejemplo inflamación del pulmón causando ahogo, también se controla suspendiendo el tratamiento y administrando cortisona. Es importante que pregunte a su oncólogo para que le informe específicamente.

Estadios III no tributarios de cirugía

Para aquellos pacientes con un cáncer de pulmón localmente avanzado no tributarios de un tratamiento radical con cirugía el tratamiento de elección consiste en quimioterapia con radioterapia (si las pruebas funcionales y las comorbilidades del paciente lo permiten). Esta combinación de tratamiento puede administrarse de forma concomitante (a la vez) o bien secuencial (primero la quimioterapia y después la radioterapia). Si no existe contraindicación es preferible la administración concomitante. Las complicaciones o efectos secundarios de la quimioterapia y/o la radioterapia son los mismos que los expuestos en el apartado anterior de tratamiento de estadios iniciales. El tratamiento de quimio-radioterapia combinado dura aproximadamente 7 semanas y el secuencial unas 12 semanas

Una vez completada la quimio-radioterapia si no hay progresión (crecimiento del tumor) se administra un tratamiento de consolidación con inmunoterapia durante un año (ver efectos secundarios en apartado anterior. Para poder recibir este tratamiento, el tumor debe expresar un biomarcador que se solicita en la biopsia, la expresión de PD-L1 ≥ 1%, ya que indica que este tumor tiene cierta apetencia para la eficacia de la inmunoterapia. Sin embargo, no es patognomónico.

Estadios IV (Pacientes con metástasis)

En los pacientes con estadio IV o avanzado, pacientes con metástasis es muy importante que antes de iniciar el tratamiento su oncólogo dispongo de los biomarcadores (ver apartado diagnóstico) ya que estos son necesarios para decidir la actitud terapéutica.

Para ello su oncólogo de forma habitual va a solicitar en su biopsia la realización dela determinación de PD-L1 (biomarcador predictivo de la eficacia de la inmunoterapia), mutación de EGFR, y determinación de ALK y ROS1. En algunos casos su oncólogo puede solicitar otros biomarcadores.

En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 elevado (≥ 50%, esto ocurre en un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña) en la biopsia, estos pacientes pueden recibir tratamiento de inmunoterapia sola (sin quimioterapia) si no existe contraindicación con un fármaco denominado pembrolizumab. La inmunoterapia se administra una vez cada 3 semanas hasta a un máximo de 2 años si no existe crecimiento de la enfermedad. En pacientes con PD-L1 ≥ 50% en algunas ocasiones y a criterio de su oncólogo, usted puede recibir una combinación de quimioterapia conjuntamente con inmunoterapia (pembrolizumab). Después de 4 ciclos de tratamiento conjunto si no existe crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con inmunoterapia acompañada de un tratamiento de mantenimiento de quimioterapia (sólo en el caso de los adenocarcinoma, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia de mantenimiento).

En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 ≥ 1% (incluso en tumores con PD-L1 negativo) en la biopsia, estos pacientes van a recibir si no existe ninguna contraindicación una combinación de quimioterapia con inmunoterapia. La quimioterapia con la inmunoterapia se administra una vez cada 3 semanas (1 ciclo) hasta un máximo de 4 ciclos. Si después de 4 ciclos de tratamiento conjunto no existe crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con inmunoterapia acompañada de un tratamiento de mantenimiento de quimioterapia (sólo en el caso de los adenocarcinoma, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia de mantenimiento). Si los pacientes tienen alguna contraindicación para recibir la inmunoterapia realizarán tratamiento de quimioterapia exclusiva de 4 a 6 ciclos seguido o no, seguido de un tratamiento de mantenimiento según el subtipo de cáncer si no existe progresión.

En los pacientes con EGFR mutado (~12% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (gefitinib, afatinib, erlotinib o osimertinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, granos en el cuerpo, pero la mayor parte de pacientes este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes EGFR mutados independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado. Si el tratamiento inicial fracasa, cuando éste es erlotinib, afatinib o gefitinib, en un 50% de los casos es debido a la adquisición de una mutación de resistencia denominada T790M que puede ser tratada con osimertinib. Para determinar la existencia de esta mutación a la progresión es necesario hacer una biopsia de tejido y en su defecto una biopsia líquida (intentar determinar esta mutación a través de un análisis de sangre).

En los pacientes con ALK positivo (~5% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (alectinib, crizotinib, brigatinib, ceritinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado. Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes ALK positivos independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado. En los pacientes con ROS1 positivo (~2% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (crizotinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado. Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes ROS1 positivos independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado.

En los pacientes con ROS1 positivo (~2% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (crizotinib). Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado. Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes ROS1 positivos independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado.


 Tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón (de células pequeñas)

El cáncer de pulmón de células pequeñas se disemina rápidamente y pocas veces responde bien a la cirugía o la radioterapia, por lo que sólo en tumores muy pequeños y sin adenopatías mediastínicas se plantea la cirugía. Sin embargo, esta situación es muy poco probable, ya que en la mayoría de los casos el cáncer de pulmón microcítico se presenta como una enfermedad muy voluminosa (adenopatías grandes o tumor grande, o ambos).

Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado (sin metástasis a distancia) se tratan con una combinación de quimio y radioterapia. La radioterapia se administra durante el primer o el segundo ciclo de quimioterapia (que se prolonga de tres a seis meses). Cuando se combina con la radioterapia, el esquema más usado es la combinación de cisplatino y etopósido. Se hacen un total de 4 ciclos. Si después de la quimio-radioterapia no existe progresión de la enfermedad se realiza una radioterapia cerebral profiláctica (realizar radioterapia en el cerebro) para reducir el riesgo de aparición de metástasis cerebrales. Este tratamiento se discute en pacientes mayores de 70 años o que hayan presentado previamente ictus cerebrales.

Los pacientes con enfermedad en estadio extendido (con metástasis) se tratan solamente con quimioterapia. En caso de buena respuesta al tratamiento de quimioterapia se puede plantear una radioterapia cerebral profiláctica o bien realizar un control estricto (cada 8 semanas aproximadamente) con RNM cerebrales, y realizar la radioterapia sólo si aparecen las metástasis.

Actualmente en carcinoma microcítico de pulmón avanzado, dos estudios clínicos han demostrado que la combinación de quimioterapia con inmunoterapia se ha demostrado m´ås efectiva quela quimioterapia sola, pero esta combinación no se encuentra todavía aprobada en España.


Otros tratamientos paliativos y tratamiento de soporte 

Se describen otros tratamientos a aplicar: radioterapia. 

La radioterapia o cirugía también se pueden utilizar para el tratamiento de las metástasis que están causando dolor u otros síntomas. La cirugía / radioterapia en enfermedad avanzada en carcinoma no microcítico de pulmón se puede aplicar en aquellos pacientes en los que las metástasis son únicas o un número muy limitado (entre 3 y 5), y que se pueden ser tratadas con cirugía y/o radioterapia siempre y cuando el tumor de origen esté controlado.

  • En tumores torácicos que sangran u obstruyen las vías pulmonares se puede reducir mediante radioterapia.
  •  Las metástasis óseas que debilitan huesos importantes se pueden tratar con cirugía y reforzar con implantes  metálicos. Las metástasis óseas también se pueden tratar con radioterapia.

Tratamiento médico

Su oncólogo es quién mejor puede valorar los medicamentos necesarios para mejorar los síntomas. Los medicamentos también pueden ayudar a tratar los síntomas del cáncer de pulmón.

  • Se utilizan medicamentos para tratar el dolor provocado por el cáncer. La mayoría de hospitales y centros oncológicos cuentan con especialistas en el control del dolor que elaboran tratamientos analgésicos incluso para dolores muy fuertes. Muchos medicamentos utilizados para tratar el dolor provocado por el cáncer también pueden aliviar el malestar respiratorio.
  • Se pueden utilizar medicamentos para suprimir la tos, abrir las vías respiratorias obstruidas o reducir las secreciones bronquiales.
  • Los esteroides pueden reducir la inflamación causada por el cáncer de pulmón o su tratamiento y mejorar la respiración.
  • El oxígeno extra proveniente de pequeños tanques portátiles, puede ayudar a compensar la capacidad reducida del pulmón.
  • Los medicamentos llamados bifosfonatos fortalecen los huesos, disminuyen el dolor óseo y pueden prevenir futuras fracturas óseas.
  • Los estimulantes del apetito y los suplementos nutritivos pueden prevenir la pérdida del apetito y de peso que a veces acompañan al cáncer de pulmón.
  • Durante la quimioterapia se pueden utilizar fármacos que se administran subcutáneamente para incrementar los glóbulos blancos e impedir infecciones secundarias a una bajadas de “defensas” (factores estimuladores de colonias leucocitarias) y también otros fármacos que pueden mejorar la anemia (factores estimuladores de colonias eritrocitarias).
Soporte nutricional y psicológico. Durante le curso de su enfermedad puede ser necesario requerir visita con el equipo de nutrición o de psico-oncólogo. No dude en preguntar a su oncólogo en caso que usted o su familia detecte que come menos o que se encuentra más desanimado.