La inmunoterapia del cáncer
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AUTOR: Jordi Remon
El sistema inmunitario tiene la capacidad de bloquear a la célula tumoral. Sin embargo, el cáncer ha desarrollado estrategias de invisibilidad para el sistema inmunitario provocando que la célula cancerígena no sea reconocida como extraña por el sistema inmunitario, y por tanto no sea destruida. Esta invisibilidad la consigue mediante la expresión de proteínas en la superficie de la célula tumoral, denominadas PD-L1 que bloquean un receptor, el PD1 expresado en la superficie de los linfocitos T, provocando así un bloqueo o inactividad del sistema inmunitario hacia la célula tumoral.
El concomimiento de esta capacidad intrínseca del cáncer como mecanismo de escape a la destrucción por parte del sistema inmunitario, ha permitido el desarrollo de la inmunoterapia, es decir, fármacos que bloquean las proteína PD1 o PDL1, y otras como las denominadas CTLA4, restableciendo así la actividad del sistema inmunitario. La inmunoterapia a diferencia de los demás tratamientos disponibles en oncología no se dirige a destruir las células del tumor sino que su acción es estimular el sistema inmunitario del enfermo para que sea el propio sistema inmunitario el que reconozca de nuevo las células cancerígenas, las ataque y las destruya.
La inmunoterapia es relativamente específica ya que el sistema inmune reconoce las células anormales del tumor y no las sanas limitando de esta forma la toxicidad. Otra ventaja es la memoria del sistema inmune que permite a este seguir reconociendo el tumor como “extraño” favoreciendo una acción prolongada que puede traducirse en un beneficio a largo plazo, alcanzando así supervivencias prolongadas para algunos pacientes que reciben inmunoterapia. La proporción de largos supervivientes con inmunoterapia es diferente para cada tumor. Sin embargo, la activación del sistema inmunitario puede, desencadenar efectos secundarios inmune relacionados. Estos se caracterizan por qué el sistema inmunitario está tan activado que puede “atacar” al propio organismo. Estos efectos inmuno relacionados pueden afectar a cualquier órgano, y en casos muy especiales pueden ser graves, o bien, precipitar la agudización de enfermedades autoinmunes que estaban subyacentes. A pesar de estas potenciales limitaciones, la inmunoterapia junto con la medicina de precisión (la administración de tratamiento personalizados) son una de las principales revoluciones terapéuticas en la oncología. Éstos han permitido cambiar drásticamente el pronóstico de algunos tumores e incrementar la supervivencia de algunos tipos de cáncer.
Según el tipo tumoral, la inmunoterapia puede prescribirse sola o combinada ya sea con otra inmunoterapia o con la quimioterapia. Actualmente esta estrategia terapéutica no está restringida en pacientes con metástasis, sino que la inmunoterapia se ha demostrado eficaz como tratamiento complementario después de la cirugía en algunos tumores como cáncer de pulmón resecado, melanoma o cáncer renal operados. Por tanto, la inmunoterapia forma parte del plan terapéutico de muchos tumores con independencia de si el paciente tiene o no metástasis.
Con el fin de aumentar el porcentaje de pacientes que se puedan beneficiar de esta estrategia o para seleccionar los pacientes que mejor se pueden beneficiar de la inmunoterapia, se están investigando biomarcadores predictivos. Por el momento en algunos tumores se ha considerado que la expresión de PD-L1 en las células tumorales es un factor predictivo favorable para obtener un beneficio dela inmunoterapia.
Existe también una inmunoterapia más específica que incluiría las vacunas y la terapia celular adoptiva. Esta inmunoterapia intenta provocar la respuesta contra un antígeno o célula concreta expresada por el tumor, pero todavía no es un tratamiento estándar en tumores sólidos.
Efectos secundarios de la inmunoterapia
Los tratamientos de inmunoterapia pueden presentar unos efectos secundarios muy específicos derivados de la estimulación aumentada del sistema inmune. El sistema inmune activado puede llegar a confundir los tejidos y órganos propios como ajenos y desarrollar una inflamación de esos órganos. Este desarrollo de una respuesta inmunitaria contra nuestros propios órganos o tejidos se denomina autoinmunidad. Por ello, algunos pacientes con enfermedades autoinmunes severas se excluyen de recibir el tratamiento con inmunoterapia ya que si hay una gran actividad del sistema inmunitario podría dar lugar a una agudización de las mismas.
Los fenómenos de autoinmunidad pueden llegar a ser graves si no son adecuadamente tratados Por eso es muy importante una gran comunicación entre el médico y el paciente cuando este recibe tratamientos inmunológicos.
La frecuencia con que aparecen fenómenos autoinmunes puede ser elevada, hasta en más de la mitad de los pacientes, pero afortunadamente en pocos casos son de la intensidad suficiente para requerir tratamiento específico para revertirlas o suponer una amenaza para el enfermo.
Los efectos secundarios más frecuentes son, las erupciones cutáneas o el picor de piel, la diarrea, la inflamación del hígado, la inflamación de los pulmones y alteraciones hormonales principalmente del funcionamiento de la glándula tiroides.. El momento de aparición de las toxicidades es variable, la toxicidad cutánea puede aparecer desde la primera administración, la hepática y la diarrea son raras antes del segundo ciclo y la hormonal generalmente es después de varios ciclos de tratamiento, aunque esto puede ser variable para cada tumor.
La toxicidad cutánea generalmente se maneja con tratamiento sintomático y no requiere tratamiento inmunosupresor excepto en algunos casos excepcionales. Otra toxicidad es la diarrea. La diarrea ocurre porque los glóbulos blancos (linfocitos) afectan el intestino y requiere un tratamiento especial que puede ir desde solo tratamiento sintomático hasta necesidad de tratamiento inmunosupresor intravenoso. La toxicidad pulmonar se ha visto más frecuentemente en pacientes cáncer de pulmón, se manifiesta como tos y dificultad para respirar que generalmente son leves. Las toxicidades hepática y hormonal generalmente son asintomáticas y serán detectadas en los controles analíticos que se realizan durante el tratamiento y posteriormente. En los últimos años además se han descrito algunas toxicidades poco habituales pero graves como afectaciones cardiacas y del sistema nervioso central que pueden ser potencialmente mortales. Por ello es importante establecer una adecuada información sanitaria a los pacientes que vayan a recibir tratamiento con inmunoterapia, que el paciente pueda ser capaz de reconocer los síntomas de alerta, y consultar para así poder tratar efectos secundarios leves y evitar puede conducir a una complicación más grave.
Guía SEEO-SEOM para pacientes sobre inmunoterapia
