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La inmunoterapia del cáncer

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AUTOR: Jordi Remon 

El sistema inmunitario tiene la capacidad de bloquear a la célula tumoral. Sin embargo, el cáncer ha desarrollado estrategias de invisibilidad para el sistema inmunitario provocando que la célula cancerígena no sea reconocida como extraña por el sistema inmunitario, y por tanto no sea destruida. Esta invisibilidad la consigue mediante la expresión de proteínas en la superficie de la célula tumoral, denominadas PD-L1 que bloquean un receptor, el PD1 expresado en la superficie de los linfocitos T, provocando así un bloqueo o inactividad del sistema inmunitario  hacia la célula tumoral. El concomimiento de este mecanismo de escape ha permitido el desarrollo de fármacos que bloquean PD1 o PDL1, restableciendo así la actividad del sistema inmunitario, y al conjunto de estos fármacos se lo conoce como inmunoterapia. La inmunoterapia a diferencia de los demás tratamientos disponibles no se dirige a destruir las células del tumor sino que su acción es estimular el sistema inmunitario del enfermo para que sea el propio sistema inmunitario el que ataque y destruya el tumor. La inmunoterapia es relativamente específica ya que el sistema inmune reconoce las células anormales del tumor y no las sanas limitando de esta forma la toxicidad. Otra ventaja es la memoria del sistema inmune que permite a este seguir reconociendo el tumor como “extraño” favoreciendo una acción prolongada que puede traducirse en obtener supervivencias prolongadas. Sin embargo, la activación del sistema inmunitario puede, desencadenar efectos secundarios inmuno-relacionados que pueden afectar a cualquier órgano y que en casos muy especiales pueden ser graves, o bien, precipitar la exacerbación de enfermedades autoinmunes que estaban subyacentes. A pesar de estas potenciales limitaciones, la inmunoterapia junto con la medicina de precisión son una de las principales revoluciones terapéuticas en la oncología, ya que han permitido cambiar drásticamente el pronóstico de algunos tumores  e incrementar la supervivencia de algunos tipos de cáncer.

Actualmente en diferentes tipos de tumores la inmunoterapia puede prescribirse sola o combinada con la quimioterapia, como es el caso de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado o metastásico, y se están investigando nuevas estrategias de combinación con inmunoterapia para aumentar su umbral terapéutico.  Así mismo se están investigando biomarcadores predictivos que permitan seleccionar qué pacientes que pueden obtener un mayor beneficio de la inmunoterapia. Es importante mencionar que dentro de los fármacos incluidos en el conjunto de la inmunoterapia, aparte de los anti-PD1 y anti-PDL1 que podría considerarse una inmunoterapia más inespecífica, se incluye también la inmunoterapia específica, es la que se dirige a provocar la respuesta contra un antígeno o célula concreta como las las vacunas y la terapia celular adoptiva.

La inmunoterapia inespecífica por el contrario busca la estimulación global del sistema inmunológico sin focalizarla en un objetivo concreto, dentro de este grupo están las citoquinas y las recientes proteínas de control inmunológico, los anti-PD1 o anti-PDL1. Hay un grupo de tratamientos basados en anticuerpos monoclonales que se diseñan para que reconozcan las células tumorales o sustancias que precisan para su crecimiento y que constituirían lo que denominamos inmunoterapia pasiva ya que el organismo no tiene que activarse inmunológicamente sino que recibe el anticuerpo desde fuera.


Efectos secundarios de la inmunoterapia

Los tratamientos de inmunoterapia pueden presentar unos efectos secundarios muy específicos derivados de la estimulación aumentada del sistema inmune que puede llegar a confundir los tejidos y órganos propios como ajenos y desarrollar una inflamación de esos órganos. Este desarrollo de una respuesta inmunitaria contra nuestros propios órganos o tejidos se denomina autoinmunidad. 

Los fenómenos de autoinmunidad pueden llegar a ser graves si no son adecuadamente tratados y al contrario con un tratamiento adecuado se pueden contralar d forma satisfactoria. Por eso es muy importante una gran comunicación entre el médico y el paciente cuando este recibe tratamientos inmunológicos ya que las enfermedades autoinmunes se pueden confundir con otras más frecuentes y no se recibiría el tratamiento adecuado sino se identifican.

La frecuencia con que aparecen fenómenos autoinmunes puede ser elevada, hasta en más de la mitad de los pacientes pero afortunadamente en pocos casos son de la intensidad suficiente para requerir tratamiento o suponer una amenaza para el enfermo.

Los efectos secundarios más frecuentes son, las erupciones cutáneas o el picor de piel, la diarrea, la inflamación del hígado, la inflamación de los pulmones y alteraciones hormonales. Aunque cualquier complicación que ocurra durante el tratamiento y para la que no se encuentre otra causa evidente podría considerarse como una toxicidad potencial del tratamiento. El momento de aparición de las toxicidades es variable, la toxicidad cutánea puede aparecer desde la primera administración, la hepática y la diarrea son raras antes del segundo ciclo y la hormonal generalmente es después de varios ciclos de tratamiento.

La toxicidad cutánea generalmente se maneja con tratamiento sintomático y no requiere tratamiento inmunosupresor excepto en algunos casos excepcionales. Otra toxicidad es la diarrea. La diarrea ocurre porque los glóbulos blancos (linfocitos) afectan el intestino y requiere un tratamiento especial que puede ir desde solo tratamiento sintomático hasta necesidad de tratamiento inmunosupresor intravenoso. La toxicidad pulmonar se ha visto más frecuentemente en pacientes cáncer de pulmón, se manifiesta como tos y dificultad para respirar que generalmente son leves. Las toxicidades hepática y hormonal generalmente son asintomáticas y serán detectadas en los controles analíticos que se realizan durante el tratamiento y posteriormente. En los últimos años además se han descrito algunas toxicidades poco habituales pero graves como afectaciones cardiacas y del sistema nervioso central que pueden ser potencialmente mortales. Por ello es importante establecer una adecuada información sanitaria a los pacientes que vayan a recibir tratamiento con inmunoterapia, que el paciente pueda ser capaz de reconocer los síntomas de alerta, y consultar para así poder tratar efectos secundarios leves y evitar puede conducir a una complicación más grave.