Cáncer de páncreas

Tratamiento del cáncer de páncreas

Cirugía radical

El tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas se divide en dos tipos de procedimientos técnicamente distintos: aquellos realizados para resecar los tumores localizados en la cabeza del páncreas, y aquellos realizados para extirpar tumores situados en la porción del cuerpo y cola del páncreas. 

En el caso de los tumores localizados en la cabeza del páncreas la técnica quirúrgica es la duodenopancreatectomía cefálica. En el caso del tumor de la cabeza o del cuerpo del páncreas la cirugía es la pancreatectomía parcial o distal. 

En algunos casos para extirpar el tumor hace falta una pancreatectomía total.

Complicaciones derivadas de la duodenopancreatectomía:

Entre las complicaciones más frecuentes tras la realización de una duodenopancreatectomía parcial o total se encuentran:

• • Retardo en el vaciamiento gástrico con digestiones pesadas.

• • Mal absorción de grasas ó insuficiencia pancreática exocrina: debido a la resección de parte o de todo el páncreas las enzimas encargadas de la digestión de la grasa se ven disminuidas, y ello dificulta la digestión de grasas. Será necesario en muchas ocasiones medicarse con suplementos de enzimas pancreáticos. 

• • Fístula pancreática.

• • Absceso abdominal: es una complicación infecciosa secundaria a la cirugía. Requerirá tratamiento antibiótico prolongado y en algunas ocasiones drenaje de la infección.

• • Infección de la herida quirúrgica. El paciente puede visualizar un enrojecimiento de la zona quirúrgica. 

• • Diabetes: debido a la resección de parte o de la totalidad del páncreas es muy frecuente que el paciente desarrolle una intolerancia a la glucosa con aumento de las cifras del azúcar en sangre. En algunas ocasiones es necesario iniciar tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina. 

Recomendaciones tras la realización de una pancreatectomía:

Tras la realización de una pancreatectomía se recomienda iniciar las siguientes medias preventivas:

• • Vigilancia de la herida quirúrgica con la higiene recomendada al alta hospitalaria. Es importante consultar al cirujano frente a un enrojecimiento de la misma o frente a la aparición de fiebre con el objetivo de descartar una infección.

• • Se aconseja dieta pobre en grasas, repartir los alimentos diarios en un mínimo de 5 comidas con el objetivo de evitar comidas copiosas y facilitar las digestiones. 

• • En el caso de observar heces claras y flotantes se aconseja consultar con su médico dado que puede estar frente a una insuficiencia exocrina, en dicho caso se deberá iniciar un tratamiento suplementario.

• • Control de peso: en caso de evidenciarse una pérdida de peso importante tras la cirugía es importante consultar al médico con el objetivo de descartar una insuficiencia exocrina que no permita la correcta absorción de grasas de los alimentos.

• • Control de las glicemias en las primeras etapas tras la cirugía. 

Tratamiento de quimioterapia en el cáncer de páncreas.

¿Cuándo utilizaremos quimioterapia como tratamiento del cáncer de páncreas?

La quimioterapia puede tener las siguientes indicaciones:

• Como tratamiento complementario a la cirugía. Tras la cirugía se puede utilizar la quimioterapia “adyuvante” o complementaria a la misma durante 6 meses. Existen diferentes alternativas de quimioterapia. Se aplicará una opción u otra según el estado del paciente, los antecedentes patológicos del paciente y la edad del mismo.

Las opciones son: FOLFIRINOX, gemcitabina en combinación con capecitabina o gemcitabina.

En algunos casos puede hacer falta complementar la quimioterapia con radioterapia.

En los casos de tumores borderline, la opción es empezar por quimioterapia (quimioterapia neoadyuvante) durante unos meses y posteriormente realizar la cirugía, para facilitar la resección del tumor. En algunos casos antes de la cirugía y después de la quimioterapia se puede realizar radioterapia.

• Frente la presencia de un tumor de páncreas con metástasis: el tratamiento del cáncer de páncreas metastásico es con la quimioterapia. En este caso los esquemas más utilizados son la combinación de gemcitabina con nab-paclitaxel. En un estudio que incluyó 842 pacientes afectos de un cáncer de páncreas con metástasis fueron randomizados a recibir gemcitabina (tratamiento estándar) o bien gemcitabina en combinación con nab-paclitaxel. Los pacientes tratados con la combinación alcanzaron una mayor supervivencia (8.5 meses respecto 6.7 meses), una mayor supervivencia libre de progresión (5.5 meses respecto a 3.7 meses) y una mayor tasa de respuestas (23% versus 7%). Tras los resultados de este estudio, la combinación de gemcitabina con nab-paclitaxel se puede considerar una opción en el tratamiento de pacientes afectos de cáncer de páncreas metastásico.

Otra posibilidad es la combinación de 3 fármacos (FOLFIRINOX: 5-fluorouracilo, irinotecan y oxliplatino). Esta combinación ha demostrado una alta eficacia aunque también puede originar al paciente efectos secundarios importantes. En un estudio francés (ACCORD 11) esta combinación demostró un aumento de supervivencia (11.1 meses versus 6.8 meses), de supervivencia libre de progresión (6.4 m versus 3.3 m) y de la tasa de respuestas (31.6% versus 9.4%) respecto al brazo control con gemcitabina.

El estudio POLO es el primer estudio fase III con terapia personalizada de mantenimiento en cáncer de páncreas en aquellos pacientes portadores de la mutación germinal en BRCA 1 o BRCA 2. Estos pacientes se trataban con quimioterapia basada en platino, y tras un periodo de 16 semanas o más, si no había avanzado la enfermedad, se trataban con olaparib versus nada. Olaparib demostró un beneficio en supervivencia libre de progresión respecto a no recibir nada, ofreciendo una nueva opción de tratamiento  para estos enfermos portadores de la mutación en BRCA 1 y 2.

Tras el tratamiento con gemicitabina y nab-paclitaxel, la combinación de nal-IRI y 5-fluorouracilo demostró eficacia comparado con 5-fluorouracilo solo, siendo una opción de tratamiento eficaz en aquellos pacientes que han recibido gemcitabina y el tumor se ha hecho resistente.

• En el caso de un tumor localmente avanzado: Frente a esta situación normalmente se utiliza quimioterapia en combinación o no con radioterapia. Los regímenes utilizados son los mismos que los utilizados cuando existen metástasis. En caso de que se combine radioterapia con quimioterapia el esquema utilizado es el 5-fluorouracilo, generalmente en infusión continua o bien vía oral (capecitabina).  

Radioterapia

¿Cuándo utilizaremos radioterapia como tratamiento del cáncer de páncreas?

Existen dos situaciones en los que se puede utilizar radioterapia en combinación con quimioterapia (5-fluorouracilo) en el cáncer de páncreas:

• • De forma complementaria a la cirugía. Existen estudios americanos que han demostrado que el tratamiento de radioterapia de forma concomitante a la quimioterapia (5-fluorouracilo en infusión continua) puede beneficiar al paciente intervenido de una neoplasia de páncreas. 

• • Cáncer de páncreas localmente avanzado. Existe la posibilidad de tratar al cáncer de páncreas localmente avanzado con radioterapia con el objetivo de conseguir un control local del tumor. En ocasiones también se puede utilizar para mejorar el dolor ocasionado por el dolor.

Normalmente se utiliza la radioterapia después de un tiempo de tratamiento con quimioterapia.

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