• El cáncer colorrectal será el tumor más frecuentemente diagnosticado en España en 2024 con 44.294 nuevos casos.
• La implantación de los programas de cribado se traduce en un 15% menos de mortalidad.
• La supervivencia del cáncer colorrectal se ha duplicado en los últimos 20 años.

  Madrid, 27 de marzo de 2024.- Los avances en la Medicina de Precisión, plasmados en la progresiva incorporación de las terapias dirigidas, y la mayor caracterización de subgrupos de cáncer colorrectal, junto con la reciente incorporación de la inmunoterapia, suponen avances que en la estrategia terapéutica frente al cáncer colorrectal avanzado han permitido mejorar las expectativas de los pacientes que padecen esta enfermedad.

  Asimismo, los programas de cribado que vienen implantando las comunidades autónomas de forma progresiva son básicos para disminuir la mortalidad, estimándose que podrían evitar un tercio de las muertes por cáncer colorrectal y salvar más de 3.600 vidas al año en nuestro país.

  Coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer de Colon que se conmemora el próximo domingo 31 de marzo, dentro de la campaña de comunicación “En Oncología, cada avance se escribe en mayúsculas”, destacamos a continuación los avances más importantes en cáncer colorrectal que han supuesto que la supervivencia por este tipo de tumor se haya duplicado en los últimos 20 años.

  El cáncer colorrectal será el tumor más frecuentemente diagnosticado en España en 2024 de forma global con 44.294 nuevos casos –27.009 en varones y 17.285 en mujeres–. Cuando lo desglosamos por sexos, es superado por el de próstata en varones –30.316 nuevos casos– y el de mama en mujeres –36.395 nuevos casos–. Además, es una causa muy importante de muerte, ya que, en el año 2022, en varones fue la segunda causa de muerte por tumores por detrás del cáncer de pulmón. En las mujeres supuso la tercera causa de mortalidad por cáncer, por detrás del cáncer de mama y el de pulmón.

  El factor pronóstico más relevante en la supervivencia del cáncer colorrectal es el estadio, por lo que los programas de detección precoz son esenciales para detectar y tratar las lesiones premalignas antes de que se desarrolle el tumor, y también para que el diagnóstico del tumor se realice en estadios precoces. La supervivencia a los cinco años de los pacientes con cáncer de colon en estadios precoces supera el 90%, mientras que en estadios más avanzados se sitúa en torno al 50-70%.

  Pese al incremento constante de las perspectivas de supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal avanzado, los resultados están lejos de ser plenamente satisfactorios. Es preciso tener en cuenta que un porcentaje de pacientes no despreciable con metástasis puede curarse, ya que un 20% de los pacientes a los que se les somete a cirugía de metástasis no muestran signos de enfermedad a los cinco años. Además, análisis retrospectivos han mostrado tasas de supervivencia a los cinco  años tras la cirugía de las metástasis de hasta un 70%, lo cual constituye un hito y un gran avance en nuestros días.

  Algunos de los avances más relevantes a lo largo del tiempo han sido:

• A mediados y finales de los años 80, la quimioterapia complementaria tras cirugía de cáncer de colon localizado demostró reducir la probabilidad de recaída e incrementar la supervivencia relacionada con la enfermedad. En el año 2004 se demostró que añadir oxaliplatino mejoraba los resultados que hasta ese momento se habían alcanzado.

• En los años 90 se evidenció que la cirugía de las metástasis, mayoritariamente hepáticas y en menor grado pulmonares o peritoneales, cuando la resección completa de las mismas era posible, podía conseguir largas supervivencias, e incluso hablar de curación en un porcentaje significativo de pacientes. Además, un pequeño porcentaje adicional de pacientes podían obtener grandes beneficios, aunque la cirugía no fuese posible al diagnóstico, si respondían a la quimioterapia y las metástasis pasaban a ser resecables. Ello derivó en la aparición de un nuevo concepto denominado “quimioterapia de conversión”. Más recientemente se han incorporado otras técnicas para el tratamiento local de las metástasis cuando la cirugía no es la opción más adecuada, como son la ablación por radiofrecuencia, la radioembolización, la quimioembolización transarterial, la infusión arterial hepática y la y la radioterapia.

• En 2004, por primera vez un fármaco dirigido frente a la angiogénesis tumoral, combinado con la quimioterapia, mejora la supervivencia en pacientes con cáncer de colon avanzado: bevacizumab.

• También en 2004 y 2005 se incorporan al tratamiento del cáncer colorrectal avanzado dos anticuerpos monoclonales dirigidos frente a EGFR: cetuximab y Más adelante sabremos que la presencia de mutaciones genéticas concretas en el tumor (KRAS y NRAS), pueden predecir qué pacientes no van a responder al tratamiento, lo cual supone el primer paso en el tratamiento personalizado del cáncer colorrectal.

• Entre 2013 y 2015 se han añadido al arsenal terapéutico disponible frente al cáncer colorrectal metastásico otros tres fármacos dirigidos a inhibir la formación de los vasos que necesita el tumor para crecer (fármacos antiangiogénicos): aflibercept, regorafenib, ramucirumab y fruquintinib (este último en 2023).

• En 2016 se comercializa un nuevo fármaco, trifluridina-tipiracil, para el tratamiento de la enfermedad avanzada tras fracaso a tratamientos previos.

• Se abre la oportunidad de la evaluación de la enfermedad mediante el estudio de la biopsia líquida, que permite el análisis de forma continuada de las diferentes dianas terapéuticas (ej. KRAS) a lo largo de la evolución de la enfermedad.

• La Medicina de Precisión en cáncer colorrectal avanzado hasta ahora ha permitido detectar distintos subgrupos de pacientes tales como aquellos con mutación en RAS, mutaciones en BRAF, con amplificación en HER2 o con fusiones/reordenamientos (NTRK y otros). Estas poblaciones de pacientes podrían ser consideradas para tratamientos específicos mediante terapias dirigidas desarrolladas en base a la alteración molecular existente en cada una de ellas.

• En enero de 2021, la EMA aprueba pembrolizumab en primera línea de CCRm con inestabilidad de microsatélites o déficit de proteínas reparadoras del sistema MMR en base a los resultados del estudio fase III KEYNOTE-177. Pembrolizumab duplica la supervivencia libre de progresión en este subgrupo de pacientes frente al tratamiento quimioterápico convencional.

• Año 2021, un pequeño subgrupo de pacientes con CCRm KRAS mutado G12C (3-4%) podría beneficiarse de tratamientos dirigidos contra esta alteración, principalmente en combinación con anti-EGFR.

• Un mejor conocimiento del ambiente que rodea las neoplasias desde el punto de vista del microbioma, transcriptoma, etc podría conducir a un mejor abordaje de la enfermedad.

• De forma reciente, en el cáncer de recto distintas estrategias han demostrado beneficio en el control local y a distancia, con posibilidad incluso de hacer preservación de órgano en casos seleccionados.

  Es necesario que todos estos progresos se incorporen al sistema de una manera equitativa en tiempo oportuno y que el acceso al mejor tratamiento sea universal, porque cada pequeño avance cuenta.

• En España en el año 2023 se diagnosticarán 35.000 nuevos casos de cáncer de mama.
• La incorporación de nuevos fármacos al tratamiento del cáncer de mama mejora la supervivencia de las pacientes con los 3 subtipos fundamentales de cáncer de mama.
• Los conjugados anticuerpo-fármaco (ADC) han irrumpido con fuerza en el tratamiento del cáncer de mama, al demostrar importantes beneficios en la supervivencia de nuestros pacientes.
• Se afianza el valor de la inmunoterapia en cáncer de mama triple negativo, tanto en la enfermedad avanzada como en los tumores localizados.
• Avanzamos hacia la medicina de precisión en cáncer de mama, siendo precisos cada día más biomarcadores para poder tratar de forma óptima a nuestras pacientes.

El cáncer de mama es el tumor más frecuentemente diagnosticado en la mujer. Se estima que 1 de cada 8 mujeres lo padecerá, y que en 2023 se diagnosticarán en España unos 35.000 casos y fallecerán unas 6.000 mujeres por cáncer de mama. Sin embargo, la investigación en cáncer de mama ha logrado grandes avances en las últimas décadas, incrementando las curaciones, prolongando la supervivencia de las pacientes con cáncer avanzado, y mejorando su calidad de vida. En estos últimos años hemos vivido un cambio de paradigma en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama, en los tres grandes subgrupos de cáncer de mama.

En el marco de la campaña de comunicación En Oncología cada AVANCE se escribe en Mayúsculas, SEOM da a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en estas últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores, en este caso, del cáncer de mama, coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer de Mama que se celebra cada 19 de octubre.

Cáncer de mama HER2-positivo

En estos últimos años hemos vivido el desarrollo de un grupo de fármacos, los conjugados anticuerpo-fármaco (ADC), en los que anticuerpos dirigidos frente a proteínas del tumor están unidos a un fármaco citotóxico, que es liberado dentro de la célula tumoral de forma selectiva. Entre ellos destaca trastuzumab deruxtecan, protagonista indiscutible de estos últimos años, al demostrar beneficios de gran magnitud en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo avanzado en comparación con los tratamientos disponibles hasta la fecha. Los avances en este subtipo tumoral no se limitan a trastuzumab deruxtecan, ya que se suma tucatinib, un nuevo fármaco con gran actividad a nivel del sistema nervioso central, lugar frecuente de metástasis en este grupo de pacientes. Estos fármacos se unen a fármacos muy activos desarrollados previamente, como trastuzumab, pertuzumab o TDM-1, responsables de cambiar el pronóstico de estas pacientes. Hace dos décadas, estos tumores eran considerados los de peor pronóstico, y en el momento actual, muchas pacientes logran largas supervivencias gracias a los fármacos desarrollados.

Cáncer de mama triple negativo

En cáncer de mama triple negativo, se consolida la inmunoterapia en primera línea de tratamiento entre las pacientes cuyo tumor expresa PD-L1, y sacituzumab-govitecan, un nuevo ADC, demuestra mejorar la supervivencia, un hito en estas pacientes de especial mal pronóstico. En las pacientes con cáncer de mama triple negativo precoz, se ha rediseñado el algoritmo terapéutica al irrumpir la inmunoterapia. Pembrolizumab, en combinación con la quimioterapia pre-quirúrgica, aumenta las respuestas completas patológicas y sobre todo, reduce de forma significativa las recidivas. En las pacientes con mutación en BRCA1/2 de alto riesgo, el tratamiento con olaparib durante un año ha demostrado disminuir la mortalidad en estas pacientes, y se ha incorporado asimismo al algoritmo terapéutico.

Cáncer de mama luminal

En cáncer de mama luminal, el más frecuente, se consolida el papel de los inhibidores de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib y abemaciclib) junto con la hormonoterapia en el tratamiento de las pacientes con enfermedad avanzada. Se han desarrollado nuevos fármacos para revertir la resistencia que inevitablemente se produce, como el alpelisib para las pacientes cuyo tumor tiene mutación en PI3K, y más recientemente capivasertib. Se están desarrollando nuevos fármacos de hormonoterapia, los degradadores selectivos del receptor de estrógenos (SERD), como elacestrant, especialmente activos en un subgrupo de pacientes cuyo tumor se había vuelto resistente a la hormonoterapia, y los PROTAC. Estos avances están contribuyendo a mejorar la supervivencia de las pacientes, además de mejorar su calidad de vida, al permitir retrasar el inicio de la quimioterapia.

Por otro lado, los ADC también han irrumpido en el algoritmo terapéutico del cáncer de mama luminal avanzado, con un beneficio significativo con trastuzumab deruxtecan en pacientes con expresión baja de HER2 (HER2-low), pacientes que hasta ahora no se habían beneficiado de fármacos dirigidos frente al HER2. Sacituzumab govitecan ha demostrado, asimismo, mejorar la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama avanzado luminal.  

En la enfermedad localizada, seguimos avanzando en el ajuste de los tratamientos en función del riesgo. Por un lado, en pacientes de alto riesgo se ha demostrado un beneficio de abemaciclib para prevenir las recidivas, y, más recientemente, se han comunicado datos prometedores con ribociclib. Por el contrario, las plataformas genómicas nos siguen ayudando a desescalar quimioterapias innecesarias en pacientes con tumores luminales, y, por ejemplo, a identificar a pacientes que a pesar de tener afectación ganglionar puedan omitir de forma segura la quimioterapia.

Es preciso recalcar este año los resultados del estudio POSITIVE, en el que se objetiva que la interrupción temporal de la hormonoterapia en pacientes con cáncer de mama luminal con el fin de buscar un embarazo no se asocia con un mayor riesgo de recaída del cáncer de mama, avalando la seguridad de un embarazo tras el cáncer de mama. Estos resultados son de gran relevancia para todas aquellas pacientes que no han cumplido sus deseos de maternidad al diagnóstico.

Medicina de precisión

Avanzamos hacia la medicina de precisión en cáncer de mama, siendo cada día son necesarios más biomarcadores para poder seleccionar el tratamiento óptimo para nuestras pacientes (PD-L1, BRCA, PI3K, ESR1).

Conclusiones

No hay duda de que estamos viviendo unos años de grandes avances en el tratamiento del cáncer de mama, logrando que cada vez nuestras pacientes vivan más y mejor. Sin embargo, todavía fallecen unas 6.000 mujeres al año por esta enfermedad, dejando constancia de todo lo que nos queda por hacer. Para ello es necesario seguir investigando, con el fin de mejorar el pronóstico y calidad de vida de nuestras pacientes.

 Nota de prensa

 Infografía

• El cáncer de cabeza y cuello es el séptimo cáncer más diagnosticado en nuestro entorno, con una estimación de 12.500 nuevos casos en España en 2023.
• Las causas son el tabaco y el alcohol, pero se aprecia un incremento progresivo de los tumores relacionados con el papilomavirus, especialmente en la orofaringe.
• Son tumores muy estigmatizantes por las secuelas físicas de los tratamientos con intención curativa que se aplican, con mucha repercusión en términos de calidad de vida y funcionalidad en la triple esfera de la fonación, deglución y respiración.
• Los avances se han ido sucediendo en dos escenarios, en la enfermedad local o localmente avanzada resecable e irresecable, y en la enfermedad recurrente/metastásica.

La incorporación de la inmunoterapia como tratamiento estándar junto a la quimioterapia y la selección de pacientes con PDL1 positivo, gracias a la Medicina de Precisión, han logrado, por primera vez, la mayor tasa de largos supervivientes observada en cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico. Los resultados del estudio KEYNOTE-048, comunicados en 2018 y publicados en The Lancet en 2019, son concluyentes. Con pembrolizumab en monoterapia y pembrolizumab asociado a quimioterapia basada en cisplatino en primera línea, alrededor de un 15% de pacientes con enfermedad recurrente y/o metastásica con enfermedad sensible a platino y un PDL1 positivo siguen vivos a los 5 años, cifra que se eleva hasta el 20-24% en pacientes con un PDL-1-CPS de 20.   

En el marco de la campaña de comunicación “En Oncología cada AVANCE se escribe en Mayúsculas”, SEOM da a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en estas últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores. Coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer de Cabeza y Cuello que se celebra este jueves, 27 de julio, destacamos los avances más importantes en cáncer de cabeza y cuello, el séptimo cáncer más diagnosticado en nuestro entorno, con una estimación de 12.500 nuevos casos en España en 2023, según el informe Las cifras del cáncer en España de 2023, editado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN).

Las causas son el tabaco y el alcohol, pero se aprecia un incremento progresivo de los tumores relacionados con el papilomavirus, especialmente en la orofaringe, constituyendo una entidad clínica y molecular diferente. La higiene de la cavidad oral también se relaciona con un incremento de los tumores en dicha cavidad.

Se trata de tumores muy estigmatizantes por las secuelas físicas de los tratamientos con intención curativa que se aplican, con mucha repercusión en términos de calidad de vida y funcionalidad en la triple esfera de la fonación, deglución y respiración.

Los avances se han ido sucediendo en dos escenarios, en la enfermedad local o localmente avanzada resecable e irresecable y en la enfermedad recurrente/metastásica. Resulta complejo exponer todos y cada uno de los avances terapéuticos en los tumores localizados o localmente avanzados debido a las distintas localizaciones de estos tumores.

Enfermedad local y localmente avanzada

En cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica se ha evolucionado desde técnicas Hasltedianas hacia reconstrucciones e injertos, así como la aparición de la cirugía robótica, especialmente la transoral, que permite resecciones técnicamente antes inalcanzables. Se han perfeccionado técnicas conservadoras como la laringuectomía supraglótica que permiten mantener la fonación y evitan el traqueostoma. En radioterapia, se ha avanzado en las técnicas capaces de concentrar dosis con menor toxicidad como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y se desarrollan técnicas de radiocirugía y de administración de dosis muy fina con tecnologías que permiten una planificación de altísima resolución. Asimismo, se ensayan técnicas de desintensificación para los tumores causados por el papilomavirus.

En la mayoría de los casos de cánceres de estadio I o II, la cirugía o radioterapia es el tratamiento de elección. Antes de 1980, el tratamiento inicial de los pacientes con estadio III o IV (M0) localmente avanzado también habría sido cirugía y/o radioterapia (según la resecabilidad y factores del paciente). La quimioterapia sistémica en combinación con radioterapia se introdujo a mediados de los años ´70 en casos avanzados y se fue generalizando la quimioterapia en pacientes con enfermedad más temprana (enfermedad resecable para la preservación de la función del órgano) con similares tasas de curación. En el año 2003 un estudio randomizado posiciona a cisplatino a dosis de 100mg/m² como un estándar asociado a radioterapia.

En el pasado, el tratamiento de elección para pacientes con cánceres de cabeza y cuello no resecables o inoperables fue la radioterapia sola. A pesar de la respuesta inicial y las altas tasas de control local con la radioterapia, más del 80% de estos pacientes recidivaron en 2 años y la supervivencia a los 5 años fue deficiente. Así, se investigó la quimioterapia de inducción y la radioterapia con quimioterapia concurrente.

El tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado ha evolucionado desde la introducción de un solo agente quimioterapéutico tal como metotrexato o cisplatino antes del tratamiento definitivo local. Después de eso, se introdujo la combinación de cisplatino y bleomicina. En 1980, la combinación de cisplatino e infusión continua (96-120 horas) de 5-fluorouracilo (5FU) se generalizó y se volvió a examinar el concepto de quimioterapia concurrente con radioterapia, con la introducción de cisplatino administrado simultáneamente con radioterapia que sigue siendo un estándar en el momento actual.

En 2006, Bonner demostró que la eficacia de la radioterapia aumentaba al combinarse con cetuximab sin aumentar la toxicidad por lo que actualmente es una buena alternativa al cisplatino concomitante. En 2007, dos estudios de inducción con esquema TPF (docetaxel, cisplatino, 5 –fluoracilo) demuestran superioridad frente a la inducción sin taxanos pero seguimos sin conocer después de 15 años si la inducción seguida de quimiorradioterapia concomitante mejora los resultados de la concomitancia como tratamiento único. Los ensayos de inducción han sido muy heterogéneos y con problemas metodológicos, lo cual no ha permitido sacar conclusiones positivas en cuanto a su impacto en la supervivencia global. En 2022, el Grupo de Tratamiento de los Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) publicó un estudio fase III que intentó demostrar la no inferioridad de la radioterapia con cetuximab frente a la radioterapia con cisplatino, pero no consiguió su objetivo de no inferioridad.

Los estudios con inmunoterapia concomitante con la radioterapia han sido negativos para la población global. En estos momentos, estamos a la espera de conocer el papel de la inmunoterapia en la fase de inducción, asociada o no a la quimioterapia, y en fase adyuvante, tras la cirugía o la radioterapia.

Enfermedad recurrente / metastásica

En el campo de la recurrencia, siempre hay que estimar tratamiento quirúrgico o radioterápico de rescate en conjunción con quimioterapia o cetuximab. En casos ya irradiados se valorará la reirradiación, pero no siempre es posible un rescate en este momento de la evolución. La selección de los pacientes es la clave para conseguir largos supervivientes entre estos pacientes, el tratamiento de rescate se indica en función del volumen de la recidiva, el tiempo desde la radioterapia previa y las condiciones basales del paciente.

La quimioterapia sistémica se administró generalmente con intención paliativa a pacientes con enfermedad metastásica o recurrente más allá del tratamiento local de rescate. La combinación de cisplatino-5FU resultó más eficaz que los agentes individuales previamente utilizados como metotrexato, bleomicina y cisplatino.

Posteriormente, aparecieron nuevos fármacos (taxanos) o formas de combinación como el cetuximab, que se ha posicionado como un nuevo estándar asociado a la quimioterapia (enfermedad recidivada / metastásica) tras la publicación del estudio EXTREME en New England Journal of Medicine (NEJM) en 2008 por el Dr. Vermorken utilizado en combinación con platino y 5-fluoracilo y posterior mantenimiento en monoterapia. Recientemente, un nuevo esquema con cetuximab, el esquema TPEX, en el que colaboró el Grupo TTCC ha conseguido ser una alternativa a EXTREME, menos tóxica y que permite eliminar la bomba de fluorouracilo.

Existía un vacío terapéutico en los casos refractarios a cisplatino, especialmente los pacientes refractarios a EXTREME, hasta el año 2016 en el que la FDA aprueba la inmunoterapia para estos casos, dos fármacos anti PD-1 cuyo principal beneficio es la larga supervivencia en los pacientes respondedores. La FDA aprobó de forma acelerada nivolumab en abril del 2016 tras presentar los datos del primer ensayo pivotal fase III CHECKMATE 141, en el que los pacientes habían fracasado a un régimen basado en platino en los 6 meses siguientes al tratamiento inicial. Se comparó con 3 monoterapias a elección del investigador. Existió un beneficio en supervivencia global (SG) de 7,5 meses de mediana frente a 5,1 meses pero lo verdaderamente impactante fue que un 10% de los pacientes se mantenían vivos a los 3 años. Podemos extraer una lectura negativa, ya que la mayoría de pacientes no se benefician, pero quienes lo hacen se están beneficiando lo suficiente como para elevar la curva de supervivencia global. Tras la publicación de los datos en NEJM por el Dr. Ferris recibe la aprobación definitiva en noviembre de 2016.

El 1 de septiembre 2016 la FDA otorgó aprobación acelerada a pembrolizumab basándose en datos del estudio fase Ib no aleatorizado KEYNOTE-012. La mayoría de los pacientes en el estudio habían recibido anteriormente al menos dos ciclos diferentes de tratamiento. Se obtuvo una mediana de SG de 8 meses, permaneciendo vivos un 38% de los pacientes al año de iniciar el tratamiento. Posteriormente un estudio fase II (KEYNOTE-055) confirma estos datos en una publicación del 2017 en Journal Clinical Oncology.

En 2018, se comunican los resultados del estudio KEYNOTE-048 demostrando la superioridad de pembrolizumab en monoterapia y pembrolizumab asociada a quimioterapia basada en cisplatino en primera línea de pacientes con enfermedad recurrente y/o metastásica con enfermedad sensible a platino y un PDL1 positivo. El estudio se publica en Lancet en 2019 y es aprobado por FDA y EMA. Desde 2021 se incorpora al tratamiento estándar de este grupo de pacientes con un PDL1 positivo y así lo reflejan las Guías SEOM para el tratamiento de estos tumores. Pero quizás, el aspecto más impactante es que alrededor del 15% de los pacientes con PDL1 positivo siguen vivos a los 5 años, y esta cifra se eleva hasta el 20-24% en pacientes con un PDL-1-CPS de 20. Es la primera vez, que en esta patología observamos una tasa tan elevada de largos supervivientes.

  Nota de prensa

  Infografía

• La supervivencia en los tumores del SNC, tras cinco años del diagnóstico, ha pasado del 24% a más del 35% en la actualidad.
• El arsenal terapéutico disponible ha crecido poco a poco, aumentando las alternativas de tratamiento sistémico. Los avances en el tratamiento local han logrado disminuir las secuelas, mejorando la calidad de vida de estos pacientes.
• La última clasificación de los tumores cerebrales que se realiza en base a criterios moleculares va a permitir que se diseñen mejores tratamientos que puedan dirigirse a las causas fundamentales del tumor.

En España, los tumores cerebrales primarios presentan en adultos una incidencia relativamente baja (8,73 casos por 100.000 habitantes en varones y 5,41 casos por 100.000 habitantes en mujeres), representando un 2% del total de cáncer en el adulto. SEOM, coincidiendo con la conmemoración mañana 8 de junio, del Día Internacional de los Tumores Cerebrales, resalta que aunque queda mucho camino por recorrer, en las últimas décadas, los avances en los tratamientos locales como las nuevas técnicas quirúrgicas, de neuroimagen o la radioterapia, así como en el tratamiento sistémico han minimizado las secuelas y han hecho que la supervivencia a los cinco años del diagnóstico, haya pasado del 24% a más del 35% en la actualidad, según datos de la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO).

Es decir, se ha producido una ganancia de supervivencia de más del 10% en términos absolutos, que quizá puede parecer insignificante año a año, pero si consideramos que cada doce meses se diagnostican en España más de 3.500 casos de estos tumores, el número de pacientes que se beneficia de las mejoras en el tratamiento puede ser significativo.

En los últimos años también se ha descrito de forma muy exacta los mecanismos moleculares por los que se generan y crecen los tumores cerebrales. De hecho, la clasificación de los tumores desde 2016 incorporó biomarcadores moleculares junto con las características histológicas con el fin de definir distintos subtipos de tumores con la mayor precisión posible.

La quinta edición de esta clasificación, publicada en el año 2021, introduce cambios importantes que promueven el papel del diagnóstico molecular en la clasificación de los tumores del sistema nervioso central. Esta evolución permite que se diseñen mejores tratamientos que puedan dirigirse a las causas fundamentales del tumor.

En el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología en 2014 se presentaron los datos del estudio RTOG 9802 en pacientes con gliomas de bajo grado, demostrando la superioridad de la administración de radioterapia en combinación con quimioterapia (régimen PCV) frente a la radioterapia sola. Y, en la edición de este año, se han presentado los resultados prometedores del estudio INDIGO con vorasidenib, en pacientes con gliomas de bajo grado con enfermedad residual o recurrente y mutación en IDH1/2, y que puede suponer un cambio de paradigma en el tratamiento de estos pacientes.

Muchos de estos avances cuando son presentados de forma aislada parecen tener una escasa relevancia, pero sumados entre sí han cambiado la vida de muchos pacientes. Por lo tanto, es necesario que, aquellos progresos, por pequeños que sean, que muestran beneficios significativos para los enfermos, se incorporen de manera equitativa para todos los individuos, y que el acceso al mejor tratamiento para su enfermedad sea universal, porque como ya hemos visto, los pequeños avances, tomados de forma conjunta son relevantes.

  Nota de prensa

  Infografía

• Por primera vez en décadas se puede hablar de tratamientos personalizados asociados a quimioterapia en cáncer gástrico en función de la presencia de diferentes biomarcadores.
• Pembrolizumab asociado a quimioterapia ha demostrado recientemente un beneficio en supervivencia frente a quimioterapia sola.
• El cáncer gástrico representa la 5.ª causa de muerte por cáncer en el hombre y la 6.ª en la mujer, con una mortalidad anual en Europa de 96. 997 en el año 2020. En España se espera una incidencia de 6.932 casos para el año 2023.

Madrid, 18 de mayo de 2023. – El cáncer gástrico continúa siendo un problema sanitario de primer orden. Hoy en día representa la 5.ª causa de muerte por cáncer en el hombre y la 6.ª en la mujer, con una mortalidad anual en Europa de 96. 997 en el año 2020. En España se espera una incidencia de 6.932 casos para el año 2023 y en el año 2021 se registraron 4.838 fallecimientos. En las últimas décadas, se ha producido una disminución en su incidencia en países occidentales, aunque con un incremento relativo en la frecuencia de los adenocarcinomas localizados en el cardias y la unión esofagogástrica. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) mantiene la campaña de comunicación “En Oncología cada AVANCE se escribe con MAYÚSCULAS” que tiene como objetivo dar a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en las últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores.

Los pacientes que debutan con estadios precoces se someten a cirugía de entrada, frente a aquellos que debutan como una enfermedad localmente avanzada que reciben quimioterapia perioperatoria seguida de cirugía con intención curativa. Sin embargo, muchos de ellos recaen, de modo que la proporción de largos supervivientes no supera el 25%. Cuando la enfermedad se detecta en estadio localmente avanzado irresecable (no operable) o metastásico (lo que ocurre en dos terceras partes), el pronóstico es desfavorable, con medianas de supervivencia en torno a los 12 meses. El objetivo del tratamiento en este contexto es principalmente paliativo.

Sin embargo, en las últimas décadas hemos asistido a notables avances en el tratamiento de esta enfermedad que han permitido mejorar el pronóstico en todos los estadios y vislumbrar un aumento de la supervivencia. Por primera vez en décadas se puede hablar de tratamientos personalizados asociados a quimioterapia en cáncer gástrico en función de la presencia de diferentes biomarcadores que se exponen a continuación.

• En los años ´90 se demostró que la quimioterapia mejoraba la supervivencia y calidad de vida en pacientes con enfermedad metastásica (en comparación con el tratamiento sintomático exclusivo).

• A principios del año 2000 metaanálisis de estudios aleatorizados confirmaron que combinaciones de poliquimioterapia son superiores al empleo de agentes únicos en términos de respuestas y supervivencia, a expensas de un aumento de la toxicidad. Establecen como estándar la combinación de cisplatino y fluorouracilo para enfermedad metastásica.

• La quimiorradioterapia adyuvante (5FU-LV en esquema de Macdonald, 2001) y la quimioterapia perioperatoria (ECF en esquema MAGIC, 2006) redujeron el riesgo de recidiva y mejoraron la supervivencia tras la resección quirúrgica en estadios localizado

• Estudios posteriores demuestran que cisplatino y fluorouracilo pueden ser sustituidos por agentes menos tóxicos, oxaliplatino y capecitabina, respectivamente (2008).

• Los tripletes con docetaxel o epirrubicina (DCF, EOX) demostraron ser superiores a los dobletes en pacientes seleccionados sin comorbilidades en tasa de respuestas y supervivencia global a expensas de una mayor toxicidad (2006).

• La adición de trastuzumab (anticuerpo monoclonal antiHer -2) a quimioterapia en enfermedad Her – 2 amplificada o sobreexpresada demostró un beneficio en la mediana supervivencia global de 16 meses, sobrepasándose por primera vez en un subgrupo pequeño de pacientes la barrera del año de esperanza de vida (2010).

• Diferentes quimioterapias (irinotecán,docetaxel y paclitaxel) demostraron un beneficio en supervivencia frente al mejor tratamiento de soporte (2011), hablándose por primera vez de secuencia terapéutica en cáncer gástrico.

• La combinación de paclitaxel /ramucirumab, fármaco antiangiogénico, antagonista del VEGFR-2, frente a paclitaxel demostró un beneficio en supervivencia en segunda línea, estableciéndose como estándar en dicho contexto desde esa fecha (2014).

• La monoterapia con ramucirumab demostró asimismo un beneficio frente a placebo en segunda línea de tratamiento, estableciéndose como tratamiento de estándar para pacientes con contraindicación para quimioterapia y sin contraindicación para fármacos antiangiogénicos (2014).

• Trifluridina-tipiracilo demostró un beneficio en supervivencia global frente a placebo en población politratada (2018).

• La quimioterapia perioperatoria con el esquema FLOT (docetaxel, oxaliplatino y fluorouracilo) se establece como estándar en enfermedad localizada al demostrar un beneficio en supervivencia frente al esquema ECF (2019).

• Pembrolizumab, inmunoterápico anti-PD1, demostró un beneficio en tasa de respuestas en pacientes con inestabilidad de microsatélites (MSI-H) o deficiencia de proteínas reparadoras (dMMR) (2020), estableciendo una indicación agnóstica de tratamiento para este subgrupo de pacientes.

• Nivolumab, inmunoterápico anti PD-1, demostró un beneficio en la mediana de supervivencia global de 14,4 meses en combinación con quimioterapia en primera línea de tratamiento en la población con una medición de PD-L1 mediante el “CPS score” superior a 5, estableciéndose como estándar en este subgrupo de pacientes (2021).

• Zolbetuximab en combinación con quimioterapia demostró un beneficio en la mediana de supervivencia global de 18 meses en combinación con quimioterapia en primera línea, en el subgrupo de pacientes sobreexpresadores de Claudina 18.2 (2023).

• Pembrolizumab asociado a quimioterapia asimismo ha demostrado recientemente un beneficio en supervivencia frente a quimioterapia sola (2023).

   Nota de prensa

Los sarcomas y, en particular, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) –técnicamente sarcomas de partes blandas pero considerados aparte por sus características diagnósticas y terapéuticas especiales– han experimentados importantes avances en su diagnóstico y tratamiento en los últimos años. Tal es así que los GIST han pasado en menos de diez años de ser tumores mal identificados y resistentes a la quimioterapia convencional, a convertirse en una entidad biológica e histopatológicamente bien entendida y distinguible de otros sarcomas. Los tres fármacos aprobados para enfermedad metastásica –imatinib, sunitinib y regorafenib– han permitido aumentar la supervivencia de 12 meses a más de cinco años. Imatinib también se emplea durante tres años en enfermedad localizada de alto riesgo tras haber demostrado el aumento de supervivencia de estos pacientes.

Dos nuevos fármacos han conseguido recientemente su aprobación por las autoridades regulatorias internacionales: ripretinib, un fármaco eficaz en pacientes con GIST una vez ha progresado a todos los tratamientos habituales, y avapritinib, el primer fármaco activo frente a la mutación PDGFRA D842V. Actualmente, el GIST sigue siendo una patología de intensa investigación clínica.

Coincidiendo con el Día del Sarcoma en España que se celebra hoy 20 de septiembre, dentro de la campaña de comunicación “En Oncología, cada avance se escribe en mayúsculas”, destacamos los avances más importantes en sarcomas, un grupo heterogéneo de tumores que pueden aparecer a partir de distintos tejidos y en diversas partes del cuerpo.

Existen dos grandes grupos: los sarcomas de partes blandas (SPB), que se desarrollan en los tejidos blandos del organismo como los músculos, tendones, grasa, etc. y los sarcomas óseos (del esqueleto). Los GIST, como hemos señalado, son técnicamente sarcomas de partes blandas, pero se consideran aparte por sus características diagnósticas y terapéuticas especiales. De hecho, existen más de 150 variedades de sarcomas reconocidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque aproximadamente el 60% de los sarcomas aparece en brazos o piernas, el 30% en tronco o abdomen y el 10% en cabeza o cuello.

Los SPB son tumores poco frecuentes. Constituyen aproximadamente un 1% del total de tumores malignos, y son responsables del 2% de la mortalidad debida a cáncer. Su incidencia estimada en la Unión Europea es de unos 5 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes. Los SPB son ligeramente más frecuentes en hombres que en mujeres, y pueden verse en todas la edades, incluso en niños y adolescentes. Sin embargo, la edad de máxima aparición en adultos se encuentra entre los 40 y 60 años. La gran mayoría de casos diagnosticados no están asociados a ningún factor de riesgo conocido. No obstante, en un pequeño número de casos pueden reconocerse factores predisponentes: la presencia de algunas raras enfermedades hereditarias, entre las que destaca la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen, que se asocia al desarrollo de algunos tipos de sarcomas; y la administración previa de radioterapia varios años antes, que se asocia al desarrollo de sarcomas postirradiación, particularmente resistentes al tratamiento.

Por otra parte, los sarcomas óseos son tumores muy infrecuentes y afectan sobre todo a niños y a adolescentes. La incidencia se estima en 1 paciente nuevo por año por cada 100.000 habitantes. Esto viene a suponer unos 400 casos nuevos al año en nuestro país. A pesar de su rareza, constituyen la quinta causa de cáncer en adolescentes y jóvenes entre 15 a 19 años. En estos pacientes, algo más de la mitad de los sarcomas óseos son osteosarcomas, una tercera parte son sarcomas de Ewing y menos del 10% son condrosarcomas. El sarcoma de Ewing es muy poco frecuente en adultos. Sin embargo, el osteosarcoma tiene una distribución por edades de tipo bimodal, esto es, con dos momentos de mayor frecuencia: uno entre los 13 a 16 años y el otro por encima de los 65 años.

Avances en sarcomas no GIST

Además de los GIST, el resto de sarcomas no GIST también han experimentado en los últimos años importantes avances en su abordaje terapéutico. Por un lado, se han ido consolidando ciertos aspectos del manejo terapéutico: 1) En enfermedad localizada de partes blandas, el tratamiento fundamental es la cirugía, pudiendo asociar radioterapia pre- o post-operatoria en sarcomas de alto riesgo; además ahora sabemos de la superioridad de los esquemas neo- o adyuvantes con antraciclinas e ifosfamida sobre otros tratamientos, si bien la decisión de administrarlo es individualizada con el paciente; 2) En sarcomas retroperitoneales no parece jugar ningún papel la radioterapia, ya sea adyuvante o neoadyuvante; 3) En enfermedad metastásica se encuentra más extendido el uso de determinados tipos de quimioterapia según el subtipo de sarcoma; 4) También se ha consolidado el uso de ciertos fármacos aprobados en los últimos años, como la trabectedina en los L-sarcomas (liposarcoma y leiomiosarcoma), pazopanib en sarcomas de partes blandas, y la eribulina en sarcomas adipocíticos.

Dada la heterogeneidad de los sarcomas, estos avances han ido ocurriendo en determinados histotipos concretos. Por ejemplo, recientemente, se ha descubierto que algunos sarcomas presentan una alteración genética muy concreta, fusiones del oncogén NTRK. Varios ensayos clínicos han demostrado la eficacia con larotrectinib y entrectinib, inhibidores específicos de esta alteración. Su uso ha sido ya aprobado por la Unión Europea así como en varios países europeos, aunque ha sido rechazado en España. Progresivamente se va entendiendo el papel de la inmunoterapia en sarcomas. Así, el uso de combinaciones basadas en antiangiogénicos e inmunoterapia es altamente eficaz en el sarcoma alveolar de partes blandas. Actualmente hay varios ensayos clínicos estudiando estos conceptos. Cabe destacar los estudios con CART en sarcoma sinovial y liposarcoma mixoide, con resultados preliminares muy prometedores.

Asimismo, existe cada vez un número mayor de ensayos clínicos en sarcomas, cada vez más dirigidos hacia subtipos concretos, ya que se basan en la inhibición de mecanismos moleculares muy específicos. Es posible que en los próximos años puedan agrandar el arsenal terapéutico actual.

Tratamiento multidisciplinar

El tratamiento de estos tumores debe ser multidisciplinar, siendo imprescindible en enfermedad localizada, y que sea valorado por un comité de expertos para decidir el plan diagnóstico y terapéutico más adecuado en cada caso. En los años recientes se ha conseguido demostrar que la supervivencia de los pacientes con sarcoma es mayor en centros expertos en esta patología. España dispone de Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) en sarcomas.

Estos pequeños avances terapéuticos que recoge la infografía inferior, si fuesen considerados cada uno de ellos de manera aislada, podrían tener escasa relevancia, pero acumulados entre sí han llevado a cambiar en muchos casos de una manera notable el pronóstico y la calidad de vida de muchos pacientes. Por tanto, en Oncología, cada pequeño avance cuenta y es la suma de esos avances lo que permite obtener resultados e ir avanzando en el pronóstico de la enfermedad. Sumados han cambiado la vida de muchos pacientes.

 Ver comunicado