Los Avances en Cáncer de Vejiga
- La inmunoterapia y los anticuerpos conjugados han marcado un antes y un después en el manejo del cáncer de vejiga.
- El tabaco continúa siendo la principal causa conocida del cáncer de vejiga, responsable de más del 40% de los casos diagnosticados.
La inmunoterapia y los anticuerpos conjugados han marcado en los últimos años un antes y un después en el tratamiento del cáncer de vejiga, contribuyendo de forma significativa a mejorar el pronóstico y aumentar la supervivencia global de los pacientes. Según el informe Las cifras del cáncer en España 2025, realizado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN), se estima que en 2025 se diagnosticarán en España 22.435 nuevos casos de cáncer de vejiga, lo que lo convierte en el décimo tumor más frecuente, considerando ambos sexos.
Sin embargo, su incidencia es notablemente más elevada en varones, en los cuales ocupa el cuarto lugar en frecuencia, con 18.281 casos nuevos que se diagnosticarán durante 2025, en comparación con los 4.154 en mujeres. En cuanto a la mortalidad, es la sexta causa de muerte por cáncer en varones, con 3.570 fallecimientos al año.
La gran mayoría de los tumores se diagnostican en estadios localizados, donde existen opciones de tratamiento con intención curativa. En la enfermedad avanzada o metastásica, los avances terapéuticos de los últimos años han permitido mejorar significativamente la supervivencia de los pacientes.
En el marco de la campaña de comunicación En Oncología cada AVANCE se escribe en Mayúsculas, SEOM da a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en estas últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores, en este caso, del cáncer de vejiga, coincidiendo con el Día Mundial de este tumor que se celebra hoy 5 de mayo.
Factores de riesgo
El tabaco sigue siendo el principal factor de riesgo, responsable de más del 40% de los casos diagnosticados. El tabaco no sólo afecta nuestra vía respiratoria a través del humo, más de 60 productos carcinógenos contenidos en los cigarrillos son absorbidos y eliminados por la orina, afectando en gran medida a las células de la pared de nuestra vía urinaria.
Algunos estudios sugieren también una posible asociación entre la infección por VPH (virus del papiloma humano) y el cáncer de vejiga. Se estima que hasta un 17% de estos tumores podrían deberse en parte al hecho de ser portador de serotipos del VPH de alto riesgo.
Existen otros factores de riesgo, como la exposición ocupacional a algunas sustancias químicas de uso industrial (ciertos metales pesados, tintes y gomas); la exposición a un fármaco llamado ciclofosfamida, que es un tipo de quimioterapia; o la esquistosomiasis, una infección producida por un parásito que suele encontrarse en África y ciertas regiones de América Latina.
Aunque no se ha demostrado de forma clara que la presencia de antecedentes familiares de cáncer de vejiga aumente el riesgo de desarrollar la enfermedad en otros miembros de la misma familia, se recomienda especial atención en pacientes diagnosticados antes de los 60 años.
Biología molecular
Los datos del Proyecto Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA) han identificado el carcinoma urotelial como uno de los tipos de tumores con mayor nivel de alteraciones genómicas, y por tanto mayor carga mutacional. Existen diferentes clasificaciones moleculares que, a pesar de sus variaciones, coinciden en dividir los tumores en subtipos basales y luminales, con diferentes implicaciones pronósticas, y potenciales aplicaciones terapéuticas.
Tratamiento
En el carcinoma urotelial músculo-invasivo, el tratamiento de elección es la cistectomía radical con linfadenectomía. Se recomienda el tratamiento neoadyuvante con quimioterapia basada en cisplatino para pacientes con tumores cT2/4N0M0, o como tratamiento adyuvante en pacientes con factores de alto riesgo después de la cistectomía radical (pT3/4 y/o afectación ganglionar). Los regímenes de quimioterapia que pueden emplearse en este escenario son: dosis densas de MVAC (metrotexate, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) o la combinación de cisplatino y gemcitabina.
Además, se puede valorar la preservación de la vejiga empleando lo que se conoce como tratamiento trimodal, que incluye resección transuretral máxima y posterior tratamiento concomitante con quimioterapia y radioterapia, para pacientes seleccionados que no deseen o no puedan someterse a la cirugía.
En 2021, el estudio CheckMate 274 demostró por primera vez el beneficio de la inmunoterapia en el contexto adyuvante. Nivolumab, un anti-PD-1, ha demostrado mejorar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en pacientes con factores de alto riesgo después de la cistectomía radical (pT3/4 y/o afectación ganglionar), que no han recibido tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, y no son candidatos (o rechazan) el tratamiento con cisplatino. Asimismo, ha demostrado su eficacia en pacientes que tras un tratamiento neoadyuvante presentan factores de alto riesgo (ypT2/4 y/o afectación ganglionar).
Posteriormente, el estudio AMBASSADOR ha reforzado estos hallazgos al demostrar que pembrolizumab (anti-PD-1) adyuvante también aumenta la supervivencia libre de enfermedad en una población similar, consolidando así el papel de la inmunoterapia como estrategia adyuvante en pacientes de alto riesgo.
De forma más reciente, la inmunoterapia también ha dado el salto al entorno perioperatorio. El estudio NIAGARA ha demostrado que la combinación de durvalumab (anti-PD-L1) con cisplatino/gemcitabina en el contexto neo- y adyuvante aumenta la supervivencia global en comparación con la quimioterapia neoadyuvante sola. Estos resultados posicionan la inmunoterapia como una estrategia fundamental en el abordaje multimodal del carcinoma urotelial localizado.
Enfermedad avanzada: nuevos estándares
Durante los últimos 40 años, el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica ha sido la quimioterapia basada en platinos. Sin embargo, en el último año, la inmunoterapia y los anticuerpos conjugados han marcado un antes y un después en el manejo del carcinoma urotelial.
Entre los años 80 y 90, los esquemas basados en cisplatino (MVAC y gemcitabina/cisplatino) demuestran aumento de supervivencia en comparación con monoterapia y otras combinaciones. Dado que el régimen de gemcitabina/cisplatino tiene un perfil de toxicidad más aceptable, es el tratamiento de elección en primera línea de enfermedad metastásica.
Sin embargo, entre el 40-50% de los pacientes con enfermedad metastásica no son elegibles para cisplatino (pacientes “unfit”) y pueden recibir esquemas alternativos con carboplatino.
Desde 2020, avelumab (anti-PD-L1) se convirtió en nuevo estándar como tratamiento de mantenimiento en pacientes cuya enfermedad no progresa tras quimioterapia de primera línea basada en platino, prolongando la supervivencia global. Esto supuso un cambio fundamental en el tratamiento del carcinoma urotelial avanzado.
De forma más reciente, en el último año, se han presentado dos estudios que han demostrado el beneficio de las combinaciones en primera línea, desbancando por primera vez a los esquemas clásicos con cisplatino en este escenario.
El estudio CheckMate 901 ha demostrado que la combinación de nivolumab con cisplatino/gemcitabina ofrece beneficio en la supervivencia global frente a la quimioterapia sola.
Por otra parte, en el estudio EV-302 la combinación de enfortumab vedotina (anticuerpo conjugado frente a nectina-4) y pembrolizumab (anti-PD-1) ha mostrado una mejora significativa en la supervivencia global respecto a la quimioterapia estándar basada en platino.
Segundas y sucesivas líneas
En las segundas y sucesivas líneas de tratamiento, en los últimos años, el abanico de opciones también se ha ampliado notablemente. La inmunoterapia ha demostrado beneficio en pacientes que progresan a una primera línea de quimioterapia basada en platinos.
En 2021, el estudio EV-301 demuestra que enfortumab vedotina ofrece beneficio en la supervivencia global tras fallo a quimioterapia basada en platinos e inmunoterapia.
El estudio THOR ha demostrado que erdafinitb (inhibidor de FGFR 1-4) aumenta la supervivencia global de pacientes que presentan alteraciones en el factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR) tras progresión a platinos e inmunoterapia. Estas alteraciones están presentes en alrededor del 20% de los pacientes.
Todos estos fármacos han podido ver la luz gracias a la realización de ensayos clínicos, y a la generosa participación de los pacientes en ellos. En estos avances, ha habido una participación muy significativa de centros españoles. Seguimos creyendo que la mejor opción, en la medida de lo posible, es la participación en ensayos clínicos. Pero, por encima de todo, es necesario que aquellos progresos que muestren beneficios significativos se incorporen de manera equitativa para todos los pacientes, y que el acceso al mejor tratamiento para su enfermedad sea universal.
Nota de prensa
