AUTORA:
Dra. Encarnación González Flores

El colon y el recto 

El colon y el recto constituyen la parte final del tracto digestivo. Son órganos huecos, alargados, con forma de tubo. El colon comunica el intestino delgado con el recto que, a su vez, termina en el ano. El colon se encuentra muy cerca de otros órganos abdominales como el hígado, el estómago y el bazo. El recto está próximo a la próstata, la vejiga, el útero y los ovarios. 

Anatomía: En el colon se pueden identificar varias partes: colon derecho o ascendente, colon transverso, colon izquierdo o descendente y sigma. El recto se subdivide en tercio superior, medio e inferior.

Función: El colon extrae el agua de las heces, hacen que sean compactas y evita la pérdida de líquidos por la deposición. El recto funciona como un reservorio donde se almacenan las heces y evita la incontinencia fecal.  

Se puede vivir sin colon y sin recto. En estos casos, el ritmo intestinal y las características de las deposiciones son diferentes. Puede ser necesario llevar, de forma permanente o transitoria, una colostomía o una ileostomía (ver definición en el apartado de cirugía).  

¿Qué es el cáncer de colon?  ¿Qué es el cáncer de recto?

Células: El cuerpo humano es un organismo formado por células. Las células tienen un ciclo vital: nacen de la división o mitosis de otra célula, desempeñan su labor, se reproducen y luego mueren por un mecanismo conocido como apoptosis o muerte celular programada. Estas etapas de la “vida celular” se realizan bajo controles muy estrechos, que “están dirigidos” por genes localizados en los cromosomas. 

Proliferación: Consiste en la división y reproducción celulares.

Diferenciación: Las células están especializadas para realizar su función, es decir, están “diferenciadas” y, por esa razón, tienen propiedades distintas a las células de otros órganos.

Cáncer: El cáncer es una enfermedad causada por el crecimiento descontrolado de las células, que modifican su forma, su tamaño y otras características. Este crecimiento anárquico puede originarse porque nacen más células, porque las células existentes no se mueren o por los dos fenómenos a la vez. El resultado final es un aumento del número total de células, que lógicamente necesitan más espacio y se van extendiendo por el órgano y los tejidos de alrededor (extensión local o locorregional), se introducen en los ganglios linfáticos (infiltración linfática) o en los vasos sanguíneos y, finalmente, colonizan otros órganos lejanos (metástasis a distancia).

Cáncer colorrectal: Es el crecimiento incontrolado de las células del colon y/o el recto. Los tumores malignos colorrectales pueden originarse en cada una de las tres capas: mucosa, muscular y serosa.

• El adenocarcinoma se origina en las glándulas. Es el más frecuente: más del 90% de los cánceres colorrectales son adenocarcinomas. Por esta razón, todos los capítulos siguientes se refieren al adenocarcinoma.

• Los linfomas, los sarcomas y los melanomas son infrecuentes. 

COLON NORMAL                                  GLÁNDULAS COLÓNICAS

Epidemiología

El cáncer colorrectal predomina en personas mayores. La edad media de presentación es 70-71 años y la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años en el momento del diagnóstico, pero no hay que olvidar que también puede aparecer en personas más jóvenes, siendo su incidencia superior en hombres que en mujeres

El cáncer colorrectal representa el tumor más frecuente diagnosticado en España en el año 2022 en ambos sexos (43.370 nuevos casos ), siendo el segundo en varones después de próstata con  26862 nuevos casos y el segundo en mujeres después de mama con 16508 casos 

En relación a la mortalidad, de acuerdo con la última información proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística en 2020, el cáncer colorrectal fue el segundo tumor responsable de mayor número de muertes en ambos sexos (11131 muertes por cáncer de colon) Entre los varones, los responsables del mayor número de fallecimientos fueron el cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal. En mujeres, ocupa el tercer lugar después del cáncer de mama y pulmón.

En cualquier caso, la mortalidad de cáncer de colon parece que cambia de forma más rápida que en otros tumores debido a los cambios en el estilo de vida y en la dieta. Entre los factores de riesgos para desarrollar carcinoma colorrectal, se incluye el alcohol, el tabaco, la obesidad,  el sedentarismo y el seguir una dieta no saludable.

Sin embargo, la mayor reducción de la incidencia y de la mortalidad del cáncer colorrectal viene dada por una mejoría en los métodos de cribado.

Causas y factores de riesgo

Las causas exactas del cáncer colorrectal no se conocen en la mayoría de los casos, aunque se sabe que existen unos factores de riesgo que favorecen su aparición.

Factores de riesgo: Son los agentes o condiciones que predisponen o aumentan las probabilidades de tener una determinada enfermedad. Los factores de riesgo para desarrollar un cáncer colorrectal son varios y no se excluyen entre sí:

1. Factores modificables : Según datos publicados por la OMS en su Informe Mundial del Cáncer 2014, alrededor de 1/3 de las muertes por cáncer son debidas a los cinco factores evitables más importantes, incluyendo el tabaco, las infecciones, el alcohol, el sedentarismo y las dietas inadecuadas (insuficiente cantidad de fruta y verdura).

Está demostrado que una dieta muy rica en grasas y pobre en frutas y verduras frescas aumenta el riesgo de cáncer colorrectal.

Se calcula que en el año 2020, en España, el alcohol habrá sido responsable del diagnóstico de unos 4.500 casos de cáncer de colon.

Por otro lado, ya disponíamos de datos de la IARC, mediante el Global Cancer Observatory (GCO), sobre la relación causal entre la obesidad y al menos nueve tipos de cáncer, con una incidencia total de unos 450.000 casos de cáncer anuales. Se estima que a nivel mundial se produjeron 85.000 casos de cáncer de colon directamente relacionados con la obesidad

2. Enfermedades o condiciones predisponentes: Existe una serie de enfermedades, benignas o premalignas, que aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Las más destacadas son:

• Pólipos en el colon o/y recto:

- Los pólipos pueden ser neoplásicos (adenomas tubulares, vellosos o tubulo-vellosos) o no neoplásicos (hiperplásicos, inflamatorios). 
- El riesgo de desarrollar un cáncer en el pólipo es diferente según el tipo de pólipo. 
- En los pólipos neoplásicos, a mayor tamaño, mayor riesgo de degeneración maligna.

• Enfermedades intestinales inflamatorias: sobre todo, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

3. Cáncer colorrectal previo: Haber tenido un cáncer colorrectal previo aumenta el riesgo de un segundo cáncer colorrectal. Por esta razón, en las revisiones se vigila la aparición de segundos tumores. 

4. Factores genéticos o familiares: Hasta un 25% de los pacientes tienen un familiar afecto y en < 10% existe un componente hereditario.

• Factores genéticos: Algunos síndromes genéticos aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal.

• Factores familiares: La incidencia es mayor en aquellas personas con uno o varios familiares diagnosticados de cáncer colorrectal.

Clínica: signos y síntomas 

Algunos pacientes no tienen síntomas (están asintomáticos). En ellos, el tumor se diagnostica en una colonoscopia de cribado (= screening) o es un hallazgo casual al realizar otras exploraciones. 

1. Los síntomas (lo que nota el paciente) pueden ser vagos e inespecíficos. Pueden ser producidos por el tumor primario o por las metástasis cuando ya se diagnostica avanzado:

- Tumor primario: Cambios en el hábito intestinal (estreñimiento, diarrea o ritmo alternante), eliminación de moco y/o sangre en las heces, dolor abdominal o pélvico). Los síntomas relacionados con una obstrucción intestinal son ausencia de deposición, náuseas y vómitos, y dolor cólico abdominal. Existen otros síntomas menos frecuentes.

- Metástasis: Ictericia (= coloración amarillenta de la piel), ascitis (= líquido libre en el abdomen), disnea (= dificultad para respirar), dolor óseo, dolor abdominal, etc, dependiendo del órgano en el que se localizan las metástasis. 

También puede existir anemia, por sangrado crónico, y/o un síndrome constitucional, es decir, disminución del apetito, cansancio y pérdida de peso. 

2. Los signos, es decir, lo que nota el médico en la exploración, pueden ser ninguno o alguno de los siguientes: nódulos, masas en el abdomen, tumor rectal en el tacto rectal, organomegalias (= aumento del tamaño de un órgano, por ejemplo el hígado), ascitis, adenopatias (= ganglios aumentados de tamaño) y otros signos menos frecuentes.

Detección y diagnóstico 

Pólipos y otras enfermedades premalignas: Los pacientes con determinadas enfermedades o condiciones predisponentes pueden beneficiarse de un programa de vigilancia. Si Usted tiene alguna de ellas, consulte con su médico para su caso en concreto.

Diagnóstico precoz: Consiste en realizar unas pruebas (en el cáncer colorrectal, un análisis de sangre oculta en heces y/o una colonoscopia) para diagnosticar el tumor en una etapa inicial o precoz en personas que no tienen ningún síntoma. En el momento actual el método de cribado para la población general, no de riesgo,  recomendado por las autoridades sanitarias y que se ha establecido en el territorio nacional de forma progresiva , es la detección de sangre oculta en heces a partir de los 50 años de edad.

Diagnóstico: Para diagnosticar un cáncer colorrectal se realizan una historia clínica, una exploración física, una analítica de sangre, unas pruebas radiológicas y, la mayoría de las veces, una colonoscopia.

1. Historia clínica y exploración física: Como en cualquier enfermedad, habitualmente la historia clínica y la exploración física son las dos actuaciones médicas que se realizan en primer lugar.

2. Analítica: El hemograma aportará información sobre si existe anemia. La bioquímica sanguínea puede orientar sobre la función de órganos como el hígado o el riñón.

3. Marcadores tumorales: Son unas determinaciones que miden el nivel de ciertas proteínas en la sangre. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19.9 son los más utilizados. Son análisis orientativos, pero no diagnósticos, porque:

• Los marcadores tumorales pueden ser normales y existir un cáncer => no todos los cánceres produce elevación de marcadores.
• Los marcadores tumorales pueden estar elevados y no existir un cáncer => elevación de marcadores por causas benignas o no tumorales.

LOS MARCADORES TUMORALES NO DEBEN UTILIZARSE PARA EL DIAGNÓSTICO DE CANCER COLORRECTAL. Sólo son utilizados, una vez que el paciente está diagnosticado de cáncer de colon, para el seguimiento de la enfermedad en los casos en los que el oncólogo así lo indique.

4. Colonoscopia: La endoscopia consiste en la introducción de un aparato (= endoscopio) que tiene una luz al final y que permite visualizar el interior del colon y recto. Tiene una pinza en su extremo interno con la que se pueden tomar biopsias. Puede resecar pólipos si no son muy grandes.

5. Exploraciones radiológicas: Para diagnosticar el cáncer colorrectal y/o estudiar su nivel de extensión por el cuerpo, se pueden realizar diferentes exploraciones radiológicas. No es obligatorio que se realicen todas, ya que algunas pueden ser sustituidas por otras pruebas. 

• Radiografía (Rx) de tórax: Es una técnica empleada con mucha frecuencia. Puede ser sustituida por un escáner torácico si el médico lo considera más apropiado.
• Rx simple de abdomen: Es fácil de realizar y puede aportar información sobre si existe obstrucción intestinal. Puede ser sustituida en la mayoría de los casos por un escáner (TAC) abdominal.
• Enema opaco: Consiste en la administración de un contraste de bario por el ano. Este contraste “dibuja” el interior del colon y recto. Puede detectar lesiones, siempre que tengan un tamaño determinado. Si se ha realizado una colonoscopia completa, no es necesario hacer un enema opaco.
• Ecografía abdominal o abdominopélvica: Se basa en los ultrasonidos. Es útil para estudiar el hígado, saber si hay líquido libre en el abdomen, detectar masas en el abdomen o la pelvis, etc
• Escáner (= tomografía axial computerizada ó TAC ó CT) de tórax. Aporta información sobre los pulmones, el mediastino (= espacio entre los pulmones), los huesos del tórax y el corazón.
• CT abdominal-pélvico: Es una prueba radiológica que ofrece muchos datos sobre el cáncer colorrectal: su extensión local, si existen metástasis en el hígado, si hay ascitis, etc.
• Resonancia abdominal: Es una técnica diferente al CT, que se suele hacer cuando existen hallazgos en el escáner que precisan exploraciones complementarias.

ESCÁNER ABDOMINAL. METÁSTASIS HEPÁTICAS

6. Otras exploraciones: Existen otras pruebas complementarias que, a veces, se utilizan para completar el diagnóstico como son:

• Ecografía endoscópica: Consiste en un endoscopio que tiene también un transmisor de ultrasonidos para hacer una ecografía. Es de gran utilidad para la clasificación del cáncer de recto.
• Tomografía de emisión de positrones (PET): Es una prueba de Medicina Nuclear, que consiste en inyectar un líquido marcado con una sustancia específica y medir la emisión de unas partículas llamadas positrones. Da una visión global del cuerpo. NO ES IMPRESCINDIBLE SU USO EN TODOS LOS CASOS.
• Gammagrafía ósea: para estudiar si el cáncer se ha extendido a los huesos (sólo se raliza en los casos en los que el paciente tiene síntomas óseos).
• Laparoscopia: Es una técnica que consiste en introducir un endoscopio en la cavidad abdominal, a través de unos orificios que hace el cirujano en la pared abdominal, para comprobar si el tumor se ha extendido más allá del colon a las membranas que recubren el intestino delgado, por ejemplo. Se realiza raramente, en casos en los que el resto de exploraciones no son concluyentes.

Tipos de cáncer de colon y recto 

Para llegar al diagnóstico definitivo de cáncer colorrectal se requiere confirmación con biopsia que en la mayoría de los casos procede de la colonoscopia y en otros casos, si la enfermedad está extendida, se puede realizar biopsia de alguna lesión metastásica, por ejemplo del hígado. En el estudio microscópico, el adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente (90-95%), seguido del adenocarcinoma coloide o mucinoso (10%). Una vez conocido que nos encontramos ante un cáncer colorrectal  se requieren estudios adicionales que nos van a aportar información útil para el tratamiento de la enfermedad. 

• El estudio del estado de las proteínas reparadoras de DNA mediante una técnica denominada inmunohistoquímica que nos informa de la presencia o no de inestabilidad de microsatélites ( MSI), está indicado bien en casos en los que se sospecha que el  cáncer puede estar relacionado con un componente hereditario ,en cuyo caso se requeriría que el paciente fuera derivado a la consulta de consejo genético y hoy día se recomienda realizar en todos los pacientes  para determinar el pronóstico y si el paciente se beneficia o no de un determinado tipo de tratamiento. Los pacientes que presentan alta inestabilidad de microsatélites en fase metastásica de la enfermedad ( sólo un 5%)  son los únicos que se benefician de tratamiento con inmunoterapia.
• En presencia de metástasis a distancia, es importante conocer el estado mutacional de unos genes en el tumor primario o/y en alguna de las metástasis. Los genes más importantes son los de la familia RAS (KRAS, NRAS y BRAF). Cuando RAS está nativo (wild type, en inglés), es decir si no existen mutaciones en RAS, se ha demostrado que el cetuximab y el panitumumab, anticuerpos anti-EGFR) pueden ser activos. Si RAS está mutado, estos dos anticuerpos no funcionan. Si existen mutaciones de BRAF sabemos que responden mal a anticuerpos anti EGFR y sería deseable el uso de nuevos tratamientos actualmente en investigación.

Otros tipos histológicos, como el carcinoma epidermoide, los tumores carcinoides, los sarcomas, los melanomas o los linfomas, son menos frecuentes.

También puede haber cánceres del canal anal. Son tumores diferentes del cáncer colorrectal y su tratamiento, por tanto, también difiere. Para más información, consulte con su médico.

Actualmente se están produciendo importantes avances en la clasificación molecular de los cánceres colorrectales para intentar tratar a cada tumor de forma personalizada y sabemos que las características moleculares son diferentes si el tumor primario se localiza en colon derecho o en colon izquierdo.

CÁNCER COLORRECTAL AL MICROSCOPIO ÓPTICO

Estadios o etapas

El cáncer colorrectal posee varios patrones de crecimiento, que pueden ocurrir al mismo tiempo y no son excluyentes entre sí. Habitualmente, se produce en primer lugar la extensión local, después la infiltración linfática y, por último, la diseminación hematógena (a distancia). La “siembra” peritoneal por células cancerígenas es otra manera de progresión del tumor. 

1. Extensión local: El cáncer puede crecer en todas las direcciones: hacia el interior o el exterior del colon o recto, hacia arriba o abajo. Puede estrechar o, incluso, cerrar la luz intestinal provocando una obstrucción o una perforación.

2. Infiltración linfática: Los ganglios linfáticos son unas pequeñas estructuras anatómicas de forma nodular, que están distribuidos por todo el organismo, y que sirven como barrera contra las infecciones. Los ganglios se agrupan en “cadenas ganglionares”. Las células cancerígenas tienen capacidad para emigrar desde donde se han originado (tumor primario) y desplazarse por los vasos linfáticos hasta llegar a los ganglios.

3. Diseminación hematógena: Cuando las células cancerígenas alcanzan el torrente sanguíneo, “viajan” para depositarse como nuevos focos tumorales en otros órganos. Son las “metástasis a distancia”, es decir, a distancia del sitio donde se ha originado el cáncer. Por ejemplo, las metástasis (= ramificaciones) en el pulmón o en el hueso se producen por diseminación hematógena. El cáncer colorrectal se disemina por vía hematógena principalmente al hígado, a los pulmones, a los huesos y a otros órganos (por este orden de frecuencia).

4. Siembra peritoneal: Las células cancerígenas pueden “descamarse”, “soltarse” o “caerse” del tumor del colon y depositarse en la superficie de otros órganos o estructuras abdominales y pélvicas, como el intestino delgado o los ovarios, produciendo nuevos focos tumorales.

Clasificación por estadios

Los cánceres se clasifican por etapas o estadios. Este tipo de clasificación permite agrupar a los pacientes con cánceres en los mismos estadios, porque tienen un pronóstico similar y se les aplican tratamientos similares. 

1. La clasificación más empleada es el TNM: la “T” es por el Tumor, la “N” por los ganglios (Nodes en inglés) y la “M” por las Metástasis. En función del T, N y M se definen los estadios.

- Estadio 0 o carcinoma in situ: Es la etapa más inicial del cáncer. Se localiza en la parte más superficial de la mucosa y no infiltra las otras capas del colon o recto, no invade los ganglios regionales ni produce metástasis a distancia.
- Estadio I: Después del estadio 0, es el mas favorable (= mejor pronóstico).
- Estadio II y Estadio III: Son etapas intermedias. En general, el estadio II tiene mejor pronóstico que el III, porque en el estadio II no existe afectación ganglionar y en el estadio III sí. Estos estadios a su vez se subclasifican en IIa y IIb, y en IIIa, IIIb y IIIc.
- Estadio IV: Es la etapa más avanzada. Su pronóstico es el peor porque existen metástasis a distancia.

La supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal se relaciona con estos estadios, siendo > 95% en el estadio 0 y va descendiendo a medida que aumenta el estadio. El estadio IV es el de menor supervivencia, aunque cada vez más pacientes con estadio IV se pueden curar con abordajes multidisciplinares (participación de diferentes especialistas y tratamientos).

Tratamientos

En la elección del tratamiento (s) más adecuado(s) para un paciente, se tienen en cuenta: 

• Factores dependientes del paciente: edad, estado general, situación nutricional, otras enfermedades importantes como, por ejemplo, enfermedades de corazón (= cardiopatías) y, por supuesto, la voluntad y decisión del propio paciente.
• Factores dependientes del tumor: diferenciar si es de colon o de recto, dentro del colon la localización derecha o izquierda del tumor, estadio, estado de RAS/ B raf  y MSI en los cánceres colorrectales metastáticos asi como el tipo de tumor (adenocarcinoma, linfoma, etc).
• Factores dependientes del tratamiento: tipo de cirugía, tolerancia y eficacia de la quimioterapia, de los  anticuerpos monoclonales o de la radioterapia.

Los tres tipos principales de tratamiento del cáncer colorrectal son la cirugía, el tratamiento sistémico que incluye la quimioterapia, los anticuerpos monoclonales , la inmunoterapia y otros tratamientos dirigidos y la radioterapia aunque, en algunos pacientes, el tratamiento será exclusivamente sintomático (por ejemplo: analgesia si hay dolor) o endoscópico (resección de pólipos o colocación de prótesis).

En ocasiones se utilizan otros tratamientos sobre la enfermedad metastásica, fundamentalmente hepática y/ o pulmonar, como alternativa a la cirugía cuando ésta no es posible o para facilitar la misma: procedimientos como la embolización, ablación, o radiofrecuencia, entre otros.

En muchas ocasiones, la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia se combinan, pero otras veces solo está indicado uno de ellos. Es decir, para aumentar las posibilidades de curación, el tratamiento requiere un “enfoque multidisciplinar” o, lo que es lo mismo, un tratamiento múltiple en el que intervienen médicos de varias especialidades: cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos.

Cirugía

La cirugía es un tratamiento en el que los cirujanos realizan una serie de actuaciones dirigidas a la extirpación de los tejidos enfermos, la solución de problemas de obstrucción, el recambio de estructuras dañadas, lavados, drenajes de abcesos, colocación de prótesis, etc.

Desde el punto de vista de la resecabilidad (= posibilidad de extirpar completamente el tumor), los cánceres se clasifican en:

El tratamiento quirúrgico de cualquier cáncer puede tener dos “intenciones”:

• Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar todo el cáncer.
• Intención paliativa: la cirugía se realiza para intentar mejorar los síntomas que produce el tumor (por ejemplo: la obstrucción intestinal), pero no se puede extirpar toda la enfermedad porque ya está muy extendida.

La cirugía se realiza sobre el tumor primario, y en algunos casos, también se resecan las metástasis hepáticas y/o pulmonares y más raramente las metástasis peritoneales en situaciones muy concretas. La resección del tumor primario incluye la extirpación completa de la zona del colon donde asienta el tumor y los ganglios perirregionales La técnica depende de la localización del tumor.

Colectomía: Es la extirpación del colon. El intestino delgado se une al resto del colon, al recto o se aboca a la piel. La colectomía puede ser:

a) Hemicolectomía derecha (se reseca el colon derecho).
b) Colectomía transversa (se reseca el colon transverso).
c) Hemicolectomía izquierda (se reseca el colon izquierdo).
d) Sigmoidectomía (se reseca el sigma).
e) Resección anterior baja (se reseca la parte superior del recto).
f) Amputación abdómino-perineal (se reseca la parte inferior del recto).
g) Colectomía subtotal (se reseca todo el colon menos el recto).
h) Panproctocolectomía (se reseca todo el colon y el recto. 

Ileostomía o colostomía: Es abocar el intestino delgado o el colon a la piel del abdomen, para que las deposiciones salgan al exterior. Se coloca una bolsa que se pega a la piel. La realización de ileostomía suele ser transitoria( es decir, en un segundo tiempo se vuelve a operar y se cierra la ileostomía). La colostomía puede ser transitoria o la mayoría de las veces definitiva.

LA REALIZACION DE COLOSTOMIA DEFINITIVA NO SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO SINO A IMPOSIBILIDAD DE UNIR LOS DOS EXTREMOS DEL INTESTINO POR ENCONTRARSE EL TUMOR MUY CERCA DEL ANO.

Linfadenectomía: En la cirugía con intención curativa o radical, además de resecar el colon-recto (o parte de él), se extirpan los ganglios linfáticos pericolónicos o perirrectales. Esta operación se llama linfadenectomía. La extensión de la linfadenectomía la decide el cirujano según las características del paciente, del tumor y otras consideraciones particulares.

Resección de estructuras u órganos vecinos: La extirpación del útero, ovarios, parte del estómago, de la vejiga urinaria, del hígado, de la pared abdominal, o de otras estructuras es necesaria, en ocasiones, para poder extirpar todo el tumor. Cuando el cáncer colorrectal está invadiendo algunos de estos órganos, a veces se puede operar pero otras no. Depende de lo que se observe en el escáner, el estado general del paciente, el grado de extensión, las posibles complicaciones esperadas de una cirugía muy amplia, etc. Para mayor información, consulte con su cirujano.

Metastasectomía: Consiste en la extirpación de metástasis a distancia. En general, las metástasis que se operan con mayor frecuencia son las hepáticas y las pulmonares. Más infrecuentemente, se extirpan metástasis cerebrales o de otras localizaciones.

Complicaciones postoperatorias inmediatas: Como ocurre con otras cirugías mayores (es decir, importantes), después de la operación pueden surgir complicaciones. Algunos pacientes pueden tener fiebre, dolor, infección de la herida abdominal o perineal, infecciones abdominales o pulmonares, sangrado, problemas de cicatrización, trombosis u otras complicaciones.

En muchas ocasiones, estas complicaciones se resuelven con tratamiento médico, es decir, con antibióticos, sueroterapia, nutrición parenteral (por la vena), etc. Sin embargo, a veces es necesario volver a operar para eliminar la causa que está produciendo la complicación. En los casos más graves, estas complicaciones pueden ser amenazantes para la vida.

Complicaciones postoperatorias tardías: La resección del colon o/y del recto es una cirugía mayor no exenta de complicaciones inmediatas y tardías.

• Al extirpar parte o todo el colon, se pueden modificar los hábitos intestinales, con tendencia a la diarrea. En otras ocasiones, se produce estreñimiento.
• Los pacientes con ileostomía o colostomía tendrán las molestias e inconvenientes de la bolsa.

Quimioterapia, fármacos biológicos y otras terapias antidianas 

La quimioterapia consiste en la administración de medicamentos (fármacos) con actividad antitumoral (oxaliplatino, irinotecan, 5fluorouracilo, capecitabina, TAS-102 y  raltitrexed). Estos medicamentos se denominan citostáticos o quimioterápicos y actúan sobre las células alterando su función y favoreciendo que se destruyan. Algunos de ellos son de administración intravenosa y otros orales. No todos los pacientes con cáncer de colon o recto deben recibir quimioterapia y en otros casos puede estar contraindicada.

Dentro de los fármacos biológicos activos en cáncer colorrectal avanzado, se encuentran los anticuerpos monoclonales y una proteína de fusión recombinante. Cetuximab, panitumumab, bevacizumab y aflibercept son fármacos biológicos, que se administran por vía intravenosa, con actividad dirigida contra una diana celular (un factor de crecimiento o su(s) receptor(es)). Cetuximab y panitumumab son anticuerpos monoclonales anti-EGFR (contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico) que sólo son útiles en pacientes RAS no mutado y bevacizumab es un anticuerpo anti-VEGF A (contra el factor de crecimiento endotelial vascular A) cuya eficacia es independiente del estado de la mutacion de RAS. Aflibercept es una proteína de fusión recombinante (contra VEGF-A, VEGF-B y el factor de crecimiento placentario), que está indicado en determinados pacientes.

Los inhibidores tirosina quinasa (TKI), que son también fármacos dirigidos contra dianas celulares, se administran por vía oral. De ellos, el regorafenib es el único TKI que tiene actividad en cáncer colorrectal metastático refractario a terapias estándares.

Vía de administración: En general, la quimioterapia se administra por vía intravenosa (iv), aunque otras veces se administra por vía oral (vo) como la Capecitabina o TAS 102, intraperitoneal (ip) y por otras vías. En muchas ocasiones la administración de 5fluorouracilo se realiza mediante un infusor para que el tratamiento vaya pasando de forma continua ,la mayoría de los casos en 48 horas,  y permitir así que el paciente pueda recibirlo en domicilio sin precisar ingreso para su administración. La quimioterapia no se puede administrar toda de una sola vez, porque sería demasiado tóxica. Por esa razón, se divide en ciclos. Los anticuerpos monoclonales y el aflibercept también se administran por vía intravenosa en ciclos. La quimioterapia y los anticuerpos monoclonales suelen combinarse entre sí. El regorafenib se administra por vía oral, generalmente en monoterapia.

Indicaciones: La quimioterapia,en asociación o no con anticuerpos monoclonales, puede estar indicada:

• Como tratamiento complementario, se suele administrar después de la cirugía. En este caso se denomina quimioterapia adyuvante (= postoperatoria) y se acompaña, en el cáncer de recto estadio II y III, de radioterapia para aumentar su eficacia. En el cáncer de colon está indicada en pacientes en estadio III( es decir que tienen gánglios afectos resecados en la cirugía), no está indicada en el estadio I y en el estadio II solo en algunos casos que decidirá el oncólogo valorando el caso de cada paciente. En el cáncer de recto, también se puede administrar de forma neoadyuvante (= preoperatoria) junto con la radioterapia. La decisión de administrar la quimioterapia de forma pre o postoperatoria en cáncer de recto depende de una serie de factores que varían de un paciente a otro aunque actualmente en la mayoría de ellos se administra antes de la cirugía en combinación con radioterapia y en algunos casos se continua después de la cirugía solo con la quimioterapia.

• En caso de metástasis hepáticas exclusivas irresecables, se administra quimioterapia preoperatoria (+ fármacos biológicos) para intentar una resección quirúrgica de las mismas.

• En enfermedad metastásica no resecable la quimioterapia, con o sin fármacos biológicos, puede ser eficaz para aumentar la supervivencia, controlar el dolor y aliviar otros síntomas.

La quimioterapia, con o sin anticuerpos monoclonales/proteína de fusión, no es eficaz en todos los pacientes y la enfermedad puede avanzar aunque el paciente la esté recibiendo. Esto es debido a que las células tumorales crean mecanismos de resistencia a los fármacos, de este modo se escapan y siguen creciendo. Cuando esto ocurre se realiza una cambio a otro tipo de combinación de quimioterapia+/- anticuerpos monoclonales/proteína de fusión (lo que conocemos como “cambio de línea de tratamiento").

La combinación de quimioterapia y fármacos biológicos solo está indicada en enfermedad metastásica y no de forma complementaria a la cirugía( en este caso solo se utilizará quimioterapia con 5fluorouracilo ó capecitabina, combinado ó no con Oxaliplatino y en ocasiones raltitrexed si existe contraindicación para lo anterior).

Fármacos: Los citostáticos que tienen actividad en el cáncer colorrectal son varios. Los principales fármacos aprobados en España son las fluoropirimidinas (5-Fluorouracilo, Capecitabina), oxaliplatino, irinotecan, raltitrexed, cetuximab (tumores RAS no mutado), panitumumab (tumores RAS no mutado), bevacizumab, aflibercept y recientemente  regorafenib y TAS 102 .Existen otros fármacos que están siendo investigados con resultados muy prometedores aunque actualmente no están aprobados en España para su uso fuera de un ensayo clínico investigacional , entre ellos se encuentra la Inmunoterapia con pembrolizumab que ha demostrado ser útil solo en un grupo muy pequeño de pacientes con cáncer colorrectal metastásico que tiene alta inestabilidad de microsatélites( una determinación que se realiza en la biopsia del tumor) .Su oncólogo le informará si cumple criterios para solicitar alguno de estos fármacos.

Estos fármacos se pueden combinar entre sí, formando esquemas de quimioterapia cuya eficacia y tolerancia varían según sus componentes.

Efectos secundarios: La quimioterapia, los anticuerpos monoclonales, el aflibercept y el regorafenib no actúan únicamente sobre las células malignas, por que no son inteligentes para distinguir las células sanas de las enfermas. Su acción sobre las células normales es lo que produce la toxicidad.

La toxicidad depende del fármaco(s) administrado(s), las combinaciones, las dosis, los intervalos de administración de los fármacos, el estado general y nutricional del paciente y de otros factores. En general, la quimioterapia puede producir anemia (descenso de los glóbulos rojos), neutropenia (bajada de las defensas contra las infecciones), trombopenia (bajada de las plaquetas), náuseas y vómitos, disminución del apetito, cansancio, diarrea, fiebre. Existen efectos secundarios que son propios de cada fármaco, como la toxicidad neurológica del oxaliplatino, la toxicidad cardiaca de las fluoropirimidinas, la hipertensión arterial del bevacizumab, o la toxicidad cutánea del cetuximab y panitumumab. Algunos de estos fármacos, aunque no todos, pueden producir alopecia.

Radioterapia 

La radioterapia es el tratamiento con radiaciones ionizantes. La radioterapia o irradiación trata un área concreta del cuerpo. Por eso, se considera un tratamiento local, al igual que la cirugía. En cambio, la quimioterapia es un tratamiento sistémico, es decir, que se distribuye por todo el organismo.

El oncólogo radioterápico es el médico especialista en la radioterapia. Él o ella es quién decide si la radioterapia está indicada, planifica el tratamiento, decide el área a tratar (campo), la dosis y la duración, y controla los efectos secundarios. Antes de empezar la radioterapia es necesario dibujar el “campo” y realizar una “prueba” o simulación, que consiste en comprobar que la radioterapia llegará a la zona deseada. No es dolorosa, pero es necesario marcar en la piel unos puntos para establecer los límites del campo.

Técnica: Las radiaciones ionizantes son generadas por unas máquinas muy complejas y sofisticadas, llamadas aceleradores (como el que se ve en la fotografía). El paciente se tumba en la camilla y tiene que permanecer quieto para que la radioterapia trate únicamente el campo. El tratamiento de radioterapia dura unos minutos, se administra diariamente y no es doloroso.

Indicaciones: La radioterapia está indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad. No todos los pacientes con cáncer colorrectal deben recibir radioterapia y en otros casos puede estar contraindicada. Los pacientes con cáncer de colon no reciben tratamiento con Radioterapia ni antes ni después de la cirugía si la enfermedad está localizada. 

• La radioterapia está indicada en los pacientes con cáncer de recto: En el estadio II y III del cáncer de recto, se administra casi siempre antes de la cirugía o después en raras ocasiones como tratamiento complementario para reducir el riesgo de recaídas en la pelvis.

o Según su relación con la cirugía, se denomina radioterapia adyuvante (=postoperatoria) o neoadyuvante (=preoperatoria).
o En muchos pacientes se administra quimioterapia concomitante para aumentar la eficacia del tratamiento.

• Como tratamiento paliativo, la radioterapia es eficaz para controlar el dolor y aliviar otros síntomas. En esta situación, se suele administrar sola sin quimioterapia. Existen otras técnicas de radioterapia para casos muy concretos.

Efectos secundarios: La radioterapia pretende tratar solo el tumor con un margen de seguridad, pero es inevitable que los tejidos normales que están en la cercanía reciban también parte de las radiaciones. Los efectos adversos o toxicidad de la radioterapia se deben precisamente a su acción sobre los tejidos normales y varían según la zona tratada. La dosis total de radioterapia que se puede administrar depende de la tolerancia de los tejidos normales, que es diferente para cada órgano. 

Otros tratamientos 

Existen otra serie de tratamientos para los pacientes con cáncer colorrectal. Entre ellos destacan los tratamientos paliativos y de soporte que, muchas veces, son los mismos, y los tratamientos locales/locorregionales.

Tratamientos de soporte y tratamientos paliativos: Durante la evolución de la enfermedad, y para controlar las complicaciones de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia o los síntomas del tumor, puede ser necesario administrar terapias de soporte como medicamentos contra los vómitos (antieméticos), aporte nutricional, fármacos para tratar la anemia (eritropoyetinas y/o suplementos de hierro) o el descenso de las defensas (factores estimulantes de colonias), medicación antidiarreica, etc. También pueden ser necesarios los antibióticos, los analgésicos (calmantes) y otros tipos de fármacos.

Otras terapias:

• En algunas ocasiones, hay que realizar tratamientos especiales para controlar el dolor o, por ejemplo, para extraer el líquido que se puede acumular en el abdomen.
• A veces, se coloca una prótesis en el tumor colorrectal para evitar que se produzca una obstrucción.
• Algunos tumores muy pequeños se tratan solo con resección por endoscopia.
• La radiofrecuencia y la radioterapia esterotáxica son ejemplos de tratamientos locales para determinadas metástasis en casos concretos. 

Ensayos clínicos 

A medida que se van descubriendo nuevas estrategias terapéuticas, su eficacia y tolerancia se investigan en los ensayos clínicos. Existen una serie de consideraciones importantes sobre los ensayos clínicos que Usted debe conocer: 

• Los ensayos clínicos tienen como objetivo mejorar las alternativas terapéuticas, aumentar la eficacia del tratamiento, disminuir su toxicidad, mejorar la calidad de vida y/o otros objetivos más específicos de cada estudio en concreto.

• Tienen la ventaja de permitirle acceder a nuevas terapias en investigación.

• Para participar en un ensayo clínico hay que cumplir una serie de requisitos que se conocen como criterios de inclusión y exclusión. No todos los pacientes los cumplen.

• No existen ensayos clínicos para todas las situaciones de la enfermedad.

• Participar en los ensayos clínicos es voluntario y también es voluntario retirarse. 

Seguimiento 

Existen dos situaciones en las que se puede hacer el seguimiento: 

• Después de cirugía radical (= cuando se ha extirpado todo tumor visible).
• Cuando existe enfermedad que no se ha podido resecar.

Después del tratamiento radical, es preciso realizar revisiones o controles periódicos para vigilar la evolución de la enfermedad, controlar los efectos secundarios o complicaciones tardías, si es que aparecen, y detectar de forma precoz nuevos pólipos o cánceres colorrectales.

Aunque el cáncer colorrectal se haya extirpado completamente y se hayan administrado quimioterapia y/o radioterapia complementarias (en los casos en los que están indicadas), la enfermedad puede volver a aparecer. Hoy en día no existe ningún tratamiento o tratamientos que consigan un 100% de curación.

El riesgo de recaída es más elevado durante los 3 primeros años desde la cirugía y luego va disminuyendo progresivamente, aunque puede haber recidivas tardías más allá de los 5 años. La perioricidad de la revisiones será más estrecha durante los 2 primeros años: normalmente cada 3-4 meses; de los 2 a 5 años se realizarán cada 6 meses y anuales a partir del quinto año siempre que no existan signos o síntomas que obliguen a cambiar la perioricidad de las mismas.

En las consultas de revisión, el médico valora la situación del paciente y solicita las pruebas que considere necesarias. En general, las exploraciones complementarias son una analítica con hemograma, bioquímica y marcadores tumorales, una radiografía de tórax, una ecografía o un escáner abdominal/abdominopélvico y una colonoscopia. No hay que hacer todas estas pruebas en cada revisión, sino que el médico le pedirá las que considere oportunas según las características de la enfermedad, los tratamientos aplicados y los síntomas que cada paciente tenga.

Es importante resaltar que los niveles de marcadores tumorales ( CEA) solo son orientativos y necesitan ser  interpretrados por el médico en el contexto de los signos y síntomas de la enfermedad y de otras exploraciones complementarias. Un aumento exclusivo de CEA no significa que haya que proceder a realizar un cambio de tratamiento. 

La realización de PET-TAC no se debe hacer de forma rutinaria en el seguimiento, solo está indicada en algunos casos que considere el oncólogo porque existan dudas de recaída por las otras pruebas, generalmente TAC, o bien en aquellos pacientes que se van a someter a cirugía de metástasis hepáticas y queremos descartar que no haya otras localizaciones metastásicas. En cualquier caso, no es una prueba que tenga capacidad para detectar los restos microscópicos del tumor. Hoy en día no existe ninguna prueba que garantice al 100% que no queda absolutamente ningún foco tumoral. Sin embargo, que las pruebas salgan normales es muy positivo y con el tiempo, al menos 5 años desde la operación, se puede ir pensando en que el tumor se ha erradicado completamente.

Cuando queda enfermedad: En estos casos también pueden hacerse revisiones, en particular para controlar los síntomas y administrar tratamientos paliativos, si el paciente los necesita. Las pruebas a realizar y el intervalo entre las consultas queda a criterio médico, sin poder establecer de antemano una periodicidad.

Prevención y screenning

Prevención primaria: Entre las estrategias para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal destacan: 

- el alto consumo de vegetales y frutas frescas, evitar dietas muy ricas en calorías.
- no fumar.
- evitar la obesidad.
- realizar ejercicio físico.

Screening o prevención secundaria: Consiste en la realización de una serie de exploraciones diagnósticas en individuos asintomáticos que tienen un riesgo mayor de desarrollar un cáncer que la población general.

• Población de riesgo medio:

- Este grupo incluye a las personas >= 50 años sin otro factor de riesgo añadido de cáncer colorrectal que la edad.
- Los programas de cribado instaurados en las Comunidades Autónomas se basan en la realización de un análisis de “sangre oculta en heces” con un periodicidad bienal (si esta prueba es positiva se debe realizar una colonoscopia completa).

• Población de alto riesgo:

- Incluye los cánceres familiares, los síndromes hereditarios de cáncer de colon y otras condiciones predisponentes.
- El screening debe de realizarse preferentemente con colonoscopia.
- La periodicidad depende de la causa que produce el aumento del riesgo.
- En algunos casos está indicado realizar otras pruebas complementarias, como mamografías o exploraciones ginecológicas, porque el riesgo de desarrollar otros cánceres no colónicos también está aumentado.