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Cuidados
Continuos
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4 meses tras el inicio de Rituximab
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. Es por ello que los pacientes portadores de VHB (virus
hepatitis B) deberían ser seguidos y monitorizados analíticamente durante el tratamiento y varios
meses después de finalizarlo. Ante aparición de reactivación de VHB, el tratamiento con Rituximab
deberá ser interrumpido inmediatamente e iniciarse la terapia antiviral correspondiente
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.
TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
En datos que disponemos del uso de Rituximab, la citopenia grado 3 o 4 se objetivó en el 48 %
de pacientes tratados, estas citopenias estaban distribuídas de forma que apareció linfopenia
en el 40 %, neutropenia en el 6%, anemia en el 3% y trombocitopenia en el 2% del total de los
pacientes tratados. La duración mediana de la linfopenia, que fue la toxicidad hematológica más
frecuente, fue de 14 días, aunque puede prolongarse bastante en el tiempo
26
.
FARMACOS INHIBIDORES DE MECANISMOS DE INMUNOTOLERANCIA
ANTICUERPOS ANTI CTLA-4 (IPILIMUMAB Y TREMELIMUMAB)
Ipilimumab es un anticuerpo monoclonal (IgG1k) anti-CTLA-4 completamente humano, producido
en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. Diversos
estudios de pool de pacientes de ensayos de fase I a III han demostrado que los efectos adversos
inmunológicos ocurren hasta en el 65% de los pacientes en cualquier grado, siendo la mayoría de
estos efectos de grado leve o moderado y con una mortalidad inferior al 1%
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Los órganos diana de esta toxicidad son fundamentalmente el tracto gastrointestinal, el
hígado, la piel y los órganos endocrinos
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. Además existe un patrón temporal de aparición
de estos efectos adversos, la piel es el primer órgano en verse afectado, generalmente
apareciendo la toxicidad tras las dos a tres primeras semanas de tratamiento. Posteriormente
comienzan a ocurrir los efectos adversos gastrointestinales y hepáticos a las seis o siete
semanas y en último lugar aparecen las endocrinopatías en una media de nueve semanas
tras el inicio del tratamiento. Los efectos adversos grado II a IV se resuelven en el 90% de
los casos en un periodo no superior a tres meses con excepción de las endocrinopatías que
a veces son definitivas.
El manejo general de las toxicidades autoinmunes asociadas a tratamientos anti CTLA-4 es
común a todas, en los casos leves se realizara tratamiento sintomático, los leves persistentes o
moderados recibirán corticoides a dosis bajas y saltarán la dosis correspondiente de tratamiento
y los graves requerirán de corticoides a dosis altas u otros inmunosupresores y el fin definitivo
del tratamiento
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.
Toxicidad Gastrointestinal
El bloqueo de CTLA-4 ocasiona una alteración de la regulación de la inmunidad de la mucosa
gastrointestinal que ocasiona diarrea y colitis e incluso alteraciones en otros puntos del aparato
digestivo. La afectación fundamental es del colon descendente. Histológicamente se observa un
infiltrado neutrofílico en el 46% de los pacientes, linfocitico en el 15% o mixto en el 38% de los
enfermos .