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Cuidados
Continuos
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La diarrea se observa en el 44%de los pacientes que reciben dosis de 10mg/kg, con diarrea de grado III a
IV en el 18%de los pacientes . En el estudio de registro de la dosis de 3mg/kg en segunda línea, la toxicidad
gastrointestinal ocurrió entre el 29 y 32.1% siendo de grado III o superior del 5.8 al 7.6% . Los pacientes
se presentan con diarrea, dolor abdominal, rectorragia y aumento de la frecuencia de deposiciones, en
ocasiones se asocian otras complicaciones como esofagitis, gastritis o yeyunitis . La colonoscopiamuestra
úlceras mucosas en los casos severos.
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En la evaluación de estos pacientes con diarrea se realizará diagnóstico diferencial con otras causas como
infecciones o enfermedad intestinal inflamatoria y se determinará la enterotoxina del Clostridiumdifficile.
Los pacientes con diarrea leve grado I se manejarán de forma sintomática con reposición
hidroelectrolítica y antidiarreicos como la loperamida o el difenoxilato . En las diarreas persistentes
o moderadas de grado II se interrumpirá el tratamiento con ipilimumab, y se administrará
tratamiento sintomático igualmente. Si no hay rápida mejoría se iniciará corticoterapia con
prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Si la diarrea persiste o es de grado III a IV se interrumpirá el
tratamiento anti CTLA-4 y se iniciará corticoterapia intravenosa con metilprednisolona 2 mg/kg
durante una o dos semanas, debiendo reducirse posteriormente de forma muy progresiva en al
menos 4 semanas. Si la corticoterapia a dosis altas no produce mejoría del paciente en 48 a 72
horas se iniciará tratamiento con infliximab.
Toxicidad cutánea
La toxicidad cutánea es la más frecuentemente, apareciendo hasta en el 65% de los casos.
Típicamente es de grado leve siendo de grado III o superior en menos del 3% de los pacientes
(44). Clínicamente aparece tras una media de 3.6 semanas (36, 50), caracterizándose por
lesiones maculopapulares que pueden ser fuertemente pruriginosas. En el 2.5% de los casos se
pueden presentar toxicidades extraordinariamente severas como síndrome de Stevens Johnson,
necrolisis epidérmica toxica o necrosis cutánea.
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El tratamiento de la toxicidad leve o moderada es generalmente sintomático con cremas
hidratantes, antihistamínicos orales y cremas de baja concentración de esteroides como
betametasona al 0.1% o hidrocortisona al 1% (48). Si las lesiones son persistentes se puede
aumentar la concentración de esteroides en las cremas como hidrocortisona al 2%. En las
lesiones más graves de grado III o superior se suele requerir además la administración de
esteroides sistémicos junto a la retirada del tratamiento.
Toxicidad Hepática
Aparece en el 3 a 9% de los pacientes tratados siendo de grado III o superior en el 1% de los casos .
Clínicamente suele manifestarse como elevación asintomática de las transaminasas o la bilirrubina
aunque en ocasiones esto se acompaña de síntomas sistémicos como fiebre o malestar
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.
El manejo correcto de estos enfermos requiere que se excluyan otras causas de enfermedad
hepática como la progresión de la enfermedad, las infecciones víricas, la hepatopatía etílica En los
casos de toxicidad grado I a II se omitirá el ipilimumab hasta que se resuelva y se administraran
esteroides a dosis bajas al menos durante 30 días (48). En las toxicidades grado III a IV se finalizará
el tratamiento con ipilimumab y se administrarán corticoides a dosis altas por vía intravenosa.