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Cuidados
Continuos
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actual de ETV asociada a CVC se desconoce debido a la mejora de los materiales de fabricación
empleados siendo significativamente menos trombogénicos y a que gran parte de los eventos son
asintomáticos o mínimamente sintomáticos. Los datos más recientes estiman una incidencia de
ETV sintomática del 4% y aproximadamente 30% de ETV asintomática dependiendo del método
de screening empleado
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. Múltiples estudios aleatorizados y metaanálisis han analizado el valor
de la tromboprofilaxis farmacológica sin encontrar un beneficio significativo en la reducción
del riesgo de ETV, por esta razón no se recomienda la tromboprofilaxis de rutina en pacientes
portadores de CVC. Diversas estrategias de colocación de CVC se han asociado con una reducción
del riesgo de trombosis, por lo que se recomienda insertar el CVC en el lado derecho, en la vena
yugular y la punta del catéter debe de localizarse en la unión de la vena cava superior y la aurícula
derecha.
TROMBOPROFILAXIS DEL PACIENTE ONCOLÓGICO EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
EN UN MEDIO AMBULATORIO
La quimioterapia es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ETV, incrementando
el riesgo de trombosis por 2-6. La incidencia de trombosis varía ampliamente dependiendo de los
regímenes de quimioterapia empleados alcanzado las mayor incidencia con tratamientos basados
en cisplatino, talidomida-lenalidomida e inhibidores de la angiogénesis. Actualmente cerca del 80%
de los eventos trombóticos en los pacientes con cáncer ocurren en un medio extrahospitalario y
el mayor incremento del riesgo de ETV se ha producido en los pacientes con cáncer que reciben
quimioterapia ambulatoriamente (47% de incremento en los últimos 10-20 años). Hasta 2008
múltiples estudios randomizados con antivitaminas K y heparinas habían analizado el papel de
la tromboprofilaxis ambulatoria con resultados dispares e inconsistentes. Desde 2009 cuatro
ensayos clínicos randomizados y dos metaanálisis han modificado parcialmente la indicación de
tromboprofilaxis en este contexto clínico (Tabla 4). De forma global y consistente los cuatro estudios
demuestran una reducción significativa del riesgo de ETV con tromboprofilaxis farmacológica sin
incrementar la incidencia de sangrado mayor ni menor. Sin embargo no se demuestra un incremento
de la supervivencia global como cabría esperar al reducir la carga de ETV. El elevado número de
pacientes necesario tratar (NNT) para evitar un evento, la baja incidencia global de eventos en los
estudios, la ausencia de biomarcadores precisos y la limitación de la estratificación del riesgo con
las herramientas actuales han impedido la generalización de esta práctica. De forma unánime las
principales guías clínicas (ASCO, ESMO, NCCN, ACCP e ISTH) en el momento actual no recomiendan
la tromboprofilaxis de rutina en los pacientes oncológicos que reciben quimioterapia en un medio
extrahospitalario, sin embargo en aquellos pacientes con factores de alto riesgo de ETV y bajo riesgo
de sangrado recomiendan valorar la tromboprofilaxis con HBPM. En lo que no existe unanimidad
es en la consideración de alto riesgo entre las cinco guías, empleando diferentes criterios que
comprenden desde factores clínicos al modelo predictivo de riesgo de Khorana (score de Khorana
≥
3).
Los pacientes con mieloma múltiple tratados con talidomida o lenalidomida asociado a
quimioterapia o dexametasona presentan alto riesgo de desarrollar un evento tromboembólico
venoso. Los estudios más recientes han descrito una incidencia de ETV 12%-28% de los pacientes
tratados sin tromboprofilaxis. En el momento actual se recomienda tromboprofilaxis de forma
rutinaria en pacientes con mieloma múltiple cuando reciben tratamiento con esta combinación,
con HBPM en pacientes con factores de riesgo y ácido acetilsalicílico o HBPM o en pacientes sin
factores de riesgo adicionales
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