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Cuidados
Continuos
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La aparición de varios opioides con presentaciones de liberación retardada por vía oral
y transdérmica ha hecho que se explorase en la práctica clínica la posibilidad de titular con
ellos y los resultados han sido buenos, pero siempre complementando dicho tratamiento con
la administración de opioides de liberación rápida según necesidad del paciente y en dosis
proporcionales a las diarias totales del opioide de base que se recomienda que sean entre el 10
y el 15% de las mismas.
Se recomienda empezar con dosis bajas en aquellos pacientes que no hayan recibido opioides
previamente, como de 60 mg de morfina oral al día o 25 µg/h de fentanilo trandérmico
(10)
.
Para pacientes que pasen de un segundo a un tercer escalón analgésico por ineficacia, se
recomiendan 60 mg de morfina, con dosis de rescate de un 16% de la dosis diaria total y no se
recomienda el fentanilo transdérmico hasta haber alcanzado la estabilidad analgésica.
En pacientes que ya están recibiendo un opioide , el incremento de dosis debe ser del 33 al 50%
de la dosis previa, mientras se titula, hasta alcanzar la óptima.
El objetivo final es poder conocer la dosis diaria total necesaria del opioide de liberación rápida
para poder convertirla en dosis equianalgésica de un opioide de vida media retardada, para
mayor comodidad del paciente.
ROTACIÓN DE OPIOIDES:
Se define la rotación de opioides como el cambio de un opioide fuerte
a otro o bien un cambio en la vía de administración del mismo opioide. Su objetivo es mejorar el
resultado analgésico o bien disminuir la toxicidad.
En la práctica clínica se hace con mucha frecuencia ante las siguientes situaciones
(11)
:
•
Efectos secundarios excesivos o intolerables, sobre todo la neurotoxicidad
•
Dolor intenso que no cede con dosis progresivamente más altas del mismo opioide
•
Utilidad de un cambio de vía por modificarse la situación del paciente
(cambio de parenteral a transdérmica u oral al pasar de ingresado a ambulante, por ejemplo)
•
Cambio en la situación clínica del paciente, como la aparición de insuficiencia renal que
requiera un fármaco adecuado a esa situación)
•
Razones económicas.
No se conoce el mecanismo específico por el cual la rotación aumenta la eficacia analgésica, pero
se han establecido una serie de hipótesis que incluyen la variabilidad individual en la respuesta a
los distintos agonistas mu y también la presencia de tolerancia cruzada incompleta entre ellos.
La clave para hacer correctamente una rotación es conocer las dosis equianalgésicas de los
distintos opioides, así como sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Hay numerosas tablas equianalgésicas que son la base de las recomendaciones clínicas acerca
de la correcta rotación de opioides pero, en general, los estudios en los que se basan suelen
tener limitaciones importantes, por lo que la información que aportan es variable.