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Cuidados
Continuos
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En general, se recomienda que la dosis obtenida en las tablas se reduzca al hacer el cambio
pera evitar sobredosificaciones y también se recomienda titular el nuevo fármaco hasta obtener
la dosis idónea. En la tabla 4 se establecen recomendaciones clínicas para hacer la conversión
de vía y la rotación de opioides
(12)
.
Tabla 4: Recomendaciones clínicas para la conversión de vía y la rotación de opioides.
1.- La rotación debida a toxicidad requiere una dosis de segundo opioide un 30-50% menor que la dosis
equivalente, debido a la tolerancia cruzada incompleta.
2.- La rotación debida a un dolor no controlado requiere la dosis equianalgésica, sin disminución.
3.- Un 30% de los pacientes tratados con opioides necesitan una vía de administración alternativa, como
ocurre en el caso de aparición de náuseas,vómitos o mucositis.
4.- Antes de iniciar una rotación por presencia de toxicidad, considerar el tratamiento de los efectos
adversos establecidos, el descenso de la dosis del opioide si el dolor está controlado y el uso de fármacos
adyuvantes asociados.
5.- Cuando se empiece a titular un nuevo opioide, considerar los cambios farmacocinéticas debidos a la
edad, las comorbilidades, el género, las interacciones medicamentosas y los posibles fallos de órganos.
6.- Los opioides agonistas parciales obtienen menor analgesia por incremento de dosis en dosis altas
que los agonistas totales o los opioides con alta actividad intrínseca, como la metadona; además, las
equivalencias analgésicas cambian con las dosis.
7.- La rotación entre opioides de corta y larga duración de acción se debe hacer con mucho cuidado para
evitar la sobredosificación.
8.- Ante la presencia de disfunción orgánica, la rotación puede ser potencialmente desastrosa a pesar
de respetar las dosis de las tablas equianalgésicas.
9.- Los opioides pueden empeorar un dolor cólico intestinal; para este tipo de dolor, usar mejor
corticoesteroides, glicopirrolato u octreótido.
10.- Resolver la toxicidad producida por un opioide lleva tiempo; su persistencia después de haber hecho
una rotación puede deberse a un bajo aclaramiento del primer opioide y no a la toxicidad del nuevo.
11.- Rotar a un nuevo opioide antes de alcanzar unos niveles estables del primero carece de sentido
desde el punto de vista farmacológico.
TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO.
El concepto de dolor irruptivo es diferente del de dolor crónico, pero ambos están íntimamente
relacionados.
Las características del DIO requieren que el fármaco adecuado para su control actúe rápidamente
y durante un periodo breve de tiempo.
Hasta la aparición de los fentanilos trasmucosos era la morfina de liberación normal el fármaco
más usado para su control pero ni los 30 minutos que tarda en empezar el efecto analgésico ni
las 3-4 horas de duración de su acción se corresponden con las necesidades de control de un
episodio típico de DIO (13) .