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Cuidados
Continuos
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•
Elaborar una Guía de Práctica Clínica para los profesionales que van a formar parte del proceso.
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Asegurar la transmisión correcta de información clínica desde los servicios de Oncología
a los centros de Atención Primaria, en forma de informes detallados al alta que incluyan
recomendaciones para el paciente y para los profesionales que intervendrán en el seguimiento,
permitiendo además un fácil acceso a la información médica previa desde los centros de salud.
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Estratificar a los pacientes según el riesgo de recidiva para diseñar planes de actuación
que tengan en cuenta estas diferencias.
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Establecer Vías Rápidas de Derivación con prioridad oncológica si precisara.
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Establecer la figura del “oncólogo de enlace”, así como asegurar la facilidad en la
comunicación de éste con el médico de Atención Primaria y con la enfermería de enlace.
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Potenciar el papel de la enfermería como provisora de programas de salud específicos.
Tal y como está estructurado actualmente nuestro sistema de salud, la inmensa mayoría de los recursos
se destinan a la atención médica en el diagnóstico, tratamiento y detección precoz de recaídas, así como
al estrecho seguimiento de los pacientes durante los primeros años de la enfermedad. Los profesionales
implicadosenestaprimeraetapaestánbienformadosenelmanejodeltratamientoylastoxicidadesderivadas
del mismo, así como la atención de otros problemas médicos derivados de la enfermedad durante la fase
aguda, si bien estas habilidades no siempre podrán asegurar un buen cuidado de los largos supervivientes.
Sehandescritovariosmodelosparahacerfrentealademandaasistencialquegeneraelcorrectoseguimiento
y tratamiento de los largos supervivientes al cáncer, entre los que encontramos:
Modelo tradicional o basado en el centro oncológico:
El equipo oncológico es el centro de la atención a los pacientes supervivientes. La ventaja
fundamental de este modelo es la continuidad asistencial que ofrece así como un profundo
conocimiento de las toxicidades a largo plazo. Sin embargo, los pacientes podrían preferir
desvincularse del centro donde fueron atendidos en la fase aguda de la enfermedad.
Modelo comunitario o basado en la Atención Primaria:
Este modelo es probablemente el más adecuado para nuestro país ya que se beneficiaría de la amplia
cobertura y accesibilidad de atención primaria que brinda nuestro sistema de salud. Sin embargo tiene sus
objecionesfundamentalmentedebidoalaheterogeneidaddelosdiversostiposdecáncer,desustratamientos
y del riesgo de recidiva según el paciente, lo que hace difícil que un médico de atención primaria pueda
adquirir un conocimiento tan amplio como para que todo el peso del seguimiento recaiga sobre él. Para
resolver el problema es esencial la buena comunicación entre los servicios de Oncología y los centros de
salud, con un intercambio de información constante y con una participación compartida. Para dar respuesta
a esta necesidad se ha planteado el concepto de “Oncólogo de enlace”, que ya se está poniendo en práctica
en proyectos piloto de nuestro país. Las funciones de esta figura serían la de agilizar las vías de diagnóstico,
asegurarunacorrectacontinuidadenelcuidadodelospacientesentrelosserviciosdeOncologíaylaAtención
Primaria, coordinar y facilitar los cuidados domiciliarios, colaborar en la actualización de conocimientos de
otros profesionales médicos y, en definitiva, brindar la máxima calidad asistencial a los pacientes siendo
parte del circuito compartido de los cuidados continuos a los largos supervivientes.
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