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Cuidados
Continuos
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TRATAMIENTO AMBULATORIO
En aquellos pacientes que, tras una evaluación inicial, son considerados de bajo
riesgo, puede plantearse el tratamiento ambulatorio, tras un periodo de observación
hospitalaria. Estos pacientes deben ser evaluados diariamente, para valorar el ingreso
en caso de empeoramiento de su situación clínica o persistencia de la fiebre.
La recomendación inicial se basa en la asociación oral de una fluoroquinolona
(Ciprofloxacino) y un beta-lactámico, como Amoxicilina/clavulánico. Las fluoroquinolonas
no deben usarse en pacientes que han recibido profilaxis, en los cuales deben
administrarse antibióticos intravenosos para asegurar la cobertura frente a P.
aeruginosa. En pacientes alérgicos a penicilinas, la amoxicilina puede ser sustituida
por Clindamicina; en el caso de no existir alergia cruzada con cefalosporinas, podría
utilizarse Cefixima
6
.
Recientemente un estudio ha demostrado que la utilización de Moxifloxacino en
monoterapia tiene una eficacia similar a la doble antibioterapia, con menor toxicidad
gastrointestinal. Sin embargo, hay que tener especial cuidado en lugares donde
exista una alta tasa de infecciones por
P. aeruginosa
y/o presencia de enterobacterias
resistentes a fluoroquinolonas
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.
También es posible un tratamiento ambulatorio con antibióticos intravenosos o realizar
una secuencia de terapia intravenosa hospitalaria seguida de tratamiento oral. En
este sentido, pacientes de bajo riesgo que han sido hospitalizados y que permanecen
estables y responden al tratamiento de manera adecuada, pueden ser derivados al
domicilio para continuar tratamiento oral en el mismo
16
.
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO.
El uso de tratamiento antifúngico empírico debe utilizarse en pacientes con neutropenia
febril de alto riesgo en los que persiste la fiebre tras 4-7 días de tratamiento. En los
pacientes que de inicio se encuentren inestables o con una neutropenia que dure más de
7 días (como en los casos de trasplante alogénico), debe valorarse la introducción precoz
de antifúngicos.
Ante la sospecha clínica de una infección fúngica sin documentación microbiológica, es
necesario realizar una tomografía computarizada de alta resolución de los pulmones, así
como pruebas de laboratorio como el antígeno galactomanano de Aspergillus (con una
sensibilidad y especificad mayor del 90% o el beta-D-glucano, que puede ser positivo en
candidemias y aspergilosis invasivas
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).
La elección del agente para la terapia empírica antifúngica depende de cuales sean los
hongos más frecuentes en cada hospital y de las toxicidades de cada fármaco. En los
pacientes que no hayan recibido profilaxis, la
Candida spp
suele causar la mayoría de
infecciones fúngicas invasivas. En pacientes en los que se ha utilizado Fluconazol como
profilaxis, la infección fúngica invasiva más frecuente se debe a
Aspergilus spp
, seguido
de cándidas resistentes a Fluconazol, como
C. Krusei o C. Glabrata
.