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Cuidados
Continuos
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Por lo tanto, los sistemas de clasificación deben servirnos de ayuda en la toma de decisiones pero
actualmente, no deben ser tomados como criterios únicos.
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
El tratamiento empírico debe ser iniciado tan pronto como sea posible (preferiblemente dentro de la
primera hora de llegada del paciente al hospital), y a dosis plenas
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. El objetivo del mismo
es la cobertura de los patógenos más comunes y virulentos
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.
Los patógenos más frecuentemente implicados en las neutropenias febriles son los gram
positivos, a pesar de lo cual es importante la cobertura de gram negativos, dado que su
virulencia es mayor; además, estos últimos son responsables de la mayoría de infecciones
del tracto respiratorio, biliar, digestivo y urinario.
MONOTERAPIA
La monoterapia formada por un beta-lactámico con actividad frente a
Pseudomona
aeruginosa
(Cefepime, Meropenem, Imipenem, Piperacilina/tazobactam y Ceftazidima)
es el tratamiento estándar en los pacientes con neutropenia febril. Numerosos estudios
han demostrado su equivalencia frente a regímenes combinados, con menor presencia
de efectos adversos
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. Una de las preocupaciones de la monoterapia es la posibilidad de
que su eficacia se vea disminuida por la aparición de bacterias resistentes; como en el
caso de la Ceftazidima. Actualmente se desaconseja el uso en muchos centros. Por ello,
se considera de suma importancia conocer las resistencias locales para el mejor manejo
antibiótico.
TRATAMIENTO COMBINADO
Numerosos regímenes de combinación han sido estudiados, pero ninguno de ellos ha
demostrado superioridad frente a la monoterapia, por lo que su uso se reserva para
pacientes con clínica de infección que indique su necesidad. El régimen estándar es la
asociación de un beta-lactámico con actividad antipseudomona y un aminoglicósido.
También puede utilizarse un beta-lactámico y una fluoroquinolona, siempre y cuando los
pacientes no hayan recibido profilaxis con quinolonas. (Tabla 4)
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINAS
Las alternativas en estos pacientes consisten en el uso de combinaciones basadas en
Ciprofloxacino mas Clindamicina o Aztreonam mas Vancomicina. (Tabla 4)
COBERTURA DE GRAM POSITIVOS
La asociación de antibióticos con cobertura para gram positivos de manera inicial no es
necesaria, ya que no disminuye la mortalidad
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y, por su causa, estamos asistiendo a un
aumento en la aparición de resistencias. Debe reservarse para las siguientes situaciones:
pacientes hemodinámicamente inestables o con shock séptico, neumonía, hemocultivos positivos
para gram positivos, sospecha clínica de infección relacionada con catéter de inserción central,
infecciones de la piel o tejidos blandos, mucositis severa y colonización por
neumococo resistente
a penicilina o
S. aureus meticilin-resistente
.